20.3. Острые невоспалительные заболевания глаз

20.3.1. Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки

Данный вид патологии наиболее часто наблюдается в виде ост­рой непроходимости центральной артерии сетчатки или ее ветвей.

Этиологически выделяют 3 причины нарушения кровообраще­ния в сосудах клетчатки:

1278. Спазм (по данным некоторых авторов, спазм является причиной более, чем 50% непроходимости центральной артерии сетчатки).

1279. Тромбоз.

1280. Эмболия (встречается редко).

Следует учитывать, что тромбоз и эмболия развиваются часто на фоне каких-либо сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ревматизм, тромбофлебиты), поэтому, зная сопутствующую патологию, можно догадаться о ведущем механиз­ме острого нарушения кровообращения артерии сетчатки и приме­нить патогенетическое лечение.

Клиника. Основные симптомы обычно начинают проявляться через несколько часов после психических или физических перена­пряжений. Ведущим признаком является внезапная потеря зрения или снижение его до светоощущения. При спазме сосудов зрение иногда сохраняется, но острота его резко уменьшается. Больные в таких случаях обычно напуганы, растеряны, очень волнуются. Кроме потери зрения, какие-либо внешние клинические признаки отсут­ствуют. Диагноз подтверждается офтальмоскопией, при этом на глаз­ном дне выявляется резкое сужение артерий сетчатки, иногда — мелкие кровоизлияния по ходу сосудов. Сетчатка мутная за счет отека. Диск зрительного нерва также отечен. При визуальном ос­мотре часто выявляется отсутствие или уменьшение зрачкового рефлекса на свет.

Неотложная помощь. Учитывая, что более чем в 50% случаев спазм сосудов центральной артерии сетчатки является первопри­чиной нарушения кровообращения, лечение должно носить целе­направленный характер по его купированию. В течение первых

3-х часов показано постоянное использование производных форм нитроглицерина, разовое в/в введение 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, п/к — 2 мл 2% р-ра папаверина и внутрь 0,1 г никотиновой кисло­ты. Эти препараты назначают с целью достижения спазмолитиче­ского эффекта и при спазме центральной артерии сетчатки эта те­рапия может сразу привести к клиническому эффекту. Срочная гос­питализация в офтальмологическое отделение.

20.3.2. Острый приступ глаукомы

Глаукома — большая группа заболеваний глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давле­ния с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, сни­жением центрального зрения и атрофией зрительного нерва.

Приступ глаукомы развивается в результате быстрого нараста­ния внутриглазного давления, что сопровождается выраженной кли­нической симптоматикой. Встречается чаще у пожилых людей, на одной стороне. Провоцирующими факторами обычно являются нервные перегрузки, стрессы.

Клиника. Предвестником острого приступа глаукомы может быть затуманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источни­ков света. Эти явления обусловлены внезапным и быстрым повы­шением внутриглазного давления, которое нарушает обменные про­цессы в роговой оболочке. Вследствие этого роговица мутнеет, что проявляется затуманиванием зрения. При взгляде на источник света больной видит вокруг него такой же радужный круг, какой видит здоровый человек вокруг источника света на улице в туманную погоду. Больные, у которых никогда не было острого приступа, могут и не знать, что это предвестники острого приступа глауко­мы. Иногда на протяжении многих лет глуакома проявляется толь­ко предвестниками. Однако далеко не всегда острому приступу глау­комы предшествуют его предвестники, и он может начаться совер­шенно неожиданно как для самого больного, так и для окружаю­щих (П. И. Лебехов, 1982).

Возникновение приступа характеризуется внезапным появле­нием резкой боли в глазу, иррадиирующей в соответствующую по­ловину головы. Резко снижается острота зрения вплоть до сохра­нения только светоощущения. Боль может сопровождаться тошно­той, рвотой, головокружением, выраженным ознобом, общим не­домоганием. Иногда может быть повышение температуры. Эти сим­птомы затрудняют диагностику и приводят к неправильному лече­нию, поэтому при наличии вышеуказанных признаков, необходи­мо тщательное выяснение анамнеза (наличие глаукомы), а также следует узнать, какие препараты принимал больной до развития приступа (мидриатики, например, атропин, способствуют разви­тию приступа).

Большую информацию при данной патологии выявляет осмотр глаз. Даже при поверхностном осмотре можно увидеть покрасне­ние глаза, широкий, расширенный зрачок овальной формы и от­сутствие его реакции на свет, а также изменение его цвета. Вместо черного цвета при остром приступе глаукомы зрачок кажется зеле­новатым, однако самым главным признаком глаукомы является рез­кое уплотнение глаза. При пальпации глазного яблока определяет­ся значительное повышение его тонуса и болезненность, глаз про­изводит впечатление «каменного». Внутриглазное давление резко повышено (до 70—100 мм рт. ст.). Глазное дно обычно или нельзя осмотреть, или виден гиперемированный диск зрительного нерва, расширенные вены, бледная сетчатка.

Дифференциальная диагностика проводится между острым при­ступом глаукомы и иридоциклитом. При иридоциклите инъекция глаз перикорнеальная, начинается сразу от лимба, роговица про­зрачная, передняя камера средней глубины, зрачок узкий, рисунок радужки смазан, а главное — внутриглазное давление нормальное или даже пониженное (16—17 мм рт. ст.), и глаз не производит впечатления «каменного». Боли ограничиваются глазом и орбитой. Дифференцировать эти состояния необходимо, так как неотлож­ная помощь и лечение при них различны. Ошибка может быть ро­ковой для больного, если при остром приступе глаукомы будут при­менены мидриатики вместо миотиков (Н. А. Юшко и соав., 1980).

Примечание. Иридоциклит — воспалительное заболевание радужной оболочки (ирит) в сочетании с воспалением цилиарного тела (циклит).

Неотложная помощь. Главная цель — снизить внутриглазное давление и нормализовать кровообращение в глазу для восста­новления питания сетчатки и зрительного нерва. Для этого на­значают 1% р-р пилокарпина через каждые 15, затем 30 мин. по 2 капли, подкожно вводят промедол. Внутрь дают 40—60 мг фуросе-мида. Рекомендуется введение седативных средств. Если при ле­чении в течение 3—4 часов нет эффекта, то рекомендуется в/м ввести «литическую смесь» (1 мл 2,5% р-ра аминазина, 1 мл 2,5% пипольфена, 1 мл 2% р-ра промедола). Показана дача солевого слабительного, горячие ножные ванны. Госпитализация в специа­лизированный стационар.