3. Цели занятия:

3.1. Общие цели: студент должен научиться:

	Определению сроков антибиотикопрофилактики, антибиотикотерапии, различать эти понятия, уметь объяснить необходимость их использования в практике; понятию инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ)	І уровень
	Общим принципам антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапиИ	ІІ уровень
	Критериям выбора антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики, правилам и методам антибиотикопрофилактики, основным правилам антибиотикотерапии при хирургических инфекциях	ІІІ уровень
	В рамках лечебного процесса уметь выполнять перед– и послеоперационный мониторинг основных и «второстепенных» факторов риска развития ИОХВ; проявлять факторы риска перед конкретными операциями в клинической практической ситуации; определять причины, которые влияют на развитие инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства	ІІІуровень

3.2. Воспитательные целые связанные с:

1. формированием профессионально значущей личности врача. Подчеркнуть достижение национальной хирургической школы хирургов в разработке правил и методов антибиотикопрофилактики в разных сферах хирургической деятельности и методов антибиотикотерапии при хирургических инфекциях;

2. акцентированием внимания студентов на актуальных аспектах правовой ответственности при использовании хирургической антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии хирургической инфекции.

4.Материалы к аудиторной самостоятельной подготовке. (междисциплинарная интеграция).

Дисциплины	Знать	Уметь
Предыдущие: а/ Фармакология б/ Общая хирургия	а/ Механизм действия антибактериальных препаратов; классификацию антибиотиков б/понятия воспаления; механизм воспали-тельного процесса; классификацию видов воспаления	а/ интерпретировать резу-льтаты бакпосевов, оп-ределять необходимое дозирование и комбина-цию антибиотиков на ос-новании антибиотико- грам б/ четко определять фак-торы риска и возможные конкретные инфекци-онные осложнения при том или ином виде опера-ций
Внутрипредметная интегра-ция: аспекты антибиотико-терапии и антибактериаль-ной терапии всех хирурги-ческих заболеваний	Группы антибиотиков, периоды их полувы-вода, путей вывода из организма относите-льно поражения групп органов при хирурги-ческих заболеваниях	Составить программу ан-тибиотикопрофилактики к любому виду оператив-ного вмешательства; со-ставить программу анти-биотикотерапии при хирургической инфекции

5. Содержание темы.

Под профилактическим применением антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем дооперационного назначения лечебных средств, которые обладают широким спектром антимикробного действия. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению числа послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции. В то же время антибиотикопрофилактика раневой инфекции в плановой абдоминальной хирургии в настоящее время на многие вопросы еще не нашла окончательного ответа.

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии состоит в предупреждении инфекций, которые возникают вследствие операции или других инвазивных вмешательств, которые имеют прямую связь с ними, а также в уменьшении продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в участке воспалительного процесса и в операционной зоне во время его микробного загрязнения и в поддержке бактерицидного уровня препарата на протяжении всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства. Этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина микробов, которые попали в рану, которая служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в раны.

Антибиотикопрофилактика, которая начата после окончания этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев – лишней, поскольку, профилактическая роль антибиотика в основном состоит в уменьшении концентрации бактерий в ране и препятствию адгезии возбудителя.

В литературе в последние годы отмечаются подходы к стандартному определению ИОХВ, которое представляется возможным при сопоставлении инфекционных осложнений любого анатомического отдела организма, которые были раскрыты или испытали манипуляции в процессе операции (табл. 1 и 2) и которые могут явиться критерием эффективности периоперационного профилактического назначения антимикробных препаратов.

Таблица 1. Анатомический отделы брюшной стенки с участками возможного возникновения ИОХВ

Анатомический раздел	Локализация
1.Кожа	ИОХВ поверхностного разреза
2.Подкожные ткани
3.Глубокие мягкие ткани (фасции и мышц)	ИОХВ глубокого разреза
4.Орган/полость	ИОХВ орган/полость

Таблица 2. Критерии определения ИОХВ

І.Поверхностная ИОХВ разреза

Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции и втягивает только кожу и подкожные ткани в участке разреза, и у пациента имеется хотя бы один признак из перечисленных:

1. Гнойное отделяемое из внешней поверхности операционного разреза, с лабораторным подтверждением или без него.

2. Выделения микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептично из участка поверхностного разреза.

3. Наличие одного из признаков или симптомов инфекции: боль или болезненность, ограниченная припухлость, краснота, местное повышение температуры. Хирург специально открывает послеоперационную рану, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательный результа.

ІІ. Глубокая ИОХВ разреза

Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и инфекция втягивает глубокие мягкие ткани, например, фасциальные и мышечные пласты в участке разреза, и у пациента есть хотя бы одно из перечисленного:

1.Гнойное отделяемое из глубины разреза, но не из органа/полости в месте данного хирургического вмешательства.

2.Спонтанное расхождение краев раны, или умышленное его открытие хирургом, когда у пациента есть, по крайней мере, один из следующих признаков или симптомов инфекции: лихорадка (>38ос), локализованная боль или болезненность, за исключением тех случаев, когда посев из раны дает отрицательный результат.

3.При непосредственном обзоре, во время повторной операции, при гистопатологическом или инструментальном ( УЗИ, рентгенологическое, КТ) исследовании выявленны абсцесс или другие признаки инфекции в глубине послеоперационной раны.

4.Диагноз глубокой ИОХВ послеоперационной раны поставленный хирургом или другим лечащим врачом.

Замечания:

1.Инфекция, которая втягивает как глубокий, так и поверхностный разрез, регистрируется, как ИОХВ глубокого разреза.

2.ИОХВ органа/полости, которая дренируется через разрез, регистрируется, как глубокая ИОХВ.

ІІІ. ИОХВ органа/полости

Инфекция возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, и есть основания считать, что инфекция связана с данной хирургической операцией и инфекция втягивает глубокую часть тканей организма ( например, органы или полости), кроме области разреза, что была раскрыта или поддавалась манипуляции в процессе операции, и у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:

1.Гнойное отделяемое из дренажа в ране, установленного в органе/полости.

2.Выделения микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептично из органа/полости.

3.При непосредственном обзоре, во время повторной операции, при гистопатологическом или инструментальном (УЗИ, рентгенологическое, КТ) исследовании выявленные абсцесс или другие признаки в глубине послеоперационной раны.

Диагноз глубокой ИОХВ послеоперационной раны поставленный хирургом или другим лечащим врачом.

Отечественный и заграничный опыт показывает, что при выполнении операций эффективность антимикробной периоперационной защиты зависит от факторов риска: состояния больного, перед–, интра– и послеоперационно зависящих факторов (табл. 3). Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент неизбежно встречается с госпитальными штаммами. При этом при увеличении сроков пребывания в лечебном учреждении возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, которые развиваются у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внебольничной, так и госпитальной микрофлорой.

Критерии выбора антибиотика для проведения антибиотикопрофилактики

Антибактериальный препарат, который выбирается для проведения антибиотикопрофилактики перед оперативным вмешательством, должен отвечать следующим критериям:

• быть эффективнным относительно вероятных доминирующих возбудителей;

• иметь период полувыведения, достаточный для поддержания в тканях и крови бактерицидной концентрации активного вещества на протяжении всей операции и на протяжении первых часов после нее;

• не влиять на фармакокинетику анестезиологических препаратов;

• не ускорять развитие резистентных патогенов;

• хорошо проникать в ткани в зоне оперативного вмешательства;

• иметь минимальные токсичные и аллергические побочные действия;

• хорошо переноситься пациентом;

• существенно не влиять на нормальную микрофлору человека;

• быть сбалансированным с точки зрения эффективности и стоимости.

Таблица 3. Причины, которые влияют на развитие инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства.

1.Связанные с состоянием больного:

- преклонный возраст;

- гипотрофия;

-нарушения противоинфекцийной защиты (использования цитотоксичних, гормональных препаратов и лучевой терапии);

- наличие сопутствующих хронических заболеваний;

- недостаточность функций жизненноважных органов, критическое состояние.

2. Связанные с операцией:

- продолжительное пребывание пациента перед операцией в стационаре;

- отсутствие назначения в предоперационном периоде антимикробных препаратов;

- продолжительность оперативного вмешательства;

- травматичнисть анатомических тканей;

- избыточное применение электрокоагуляции;

- состояние операционной раны (наличие инородных тел, сгустков крови, некротических тканей, недостаточное или полное отсутствие кровообращения);

- нарушения стерильности инструментов и оборудования.

3. Связанные с особенностями послеоперационного периода:

- назначения антимикробных препаратов после операции с течением довольно продолжительного времени от начала операции;

-нарушения правил асептики и антисептики по уходу за послеоперационной раной;

- использования неэффективных антисептических средств;

-нарушения дренажной функции раневого отделяемого.

4. Связанные с микрофлорой

- экзогенная контаминация;

-эндогенная контаминация;

- вирулентность микрофлоры, контаминировавшей операционную рану;

- минимальное количество микроорганизмов, которые могут служить отдельным звеном очень сложного механизма в развитии инфекционного осложнения послеоперационной раны индивидуально у каждого хирургического больного.

Препараты цефалоспоринового ряда второго поколения (зинацеф, цефокситин, цефомандол) большинство исследователей считают наиболее перспективными при выборе для антибиотикопрофилактики в хирургии. По мнению Culver D.H., Horan T.C. (1998), их преимущества перед другими группами препаратов основываются на скорости бактерицидного действия, высокой акивности относительно большинства возбудителей раневых инфекций, стабильности относительно лактамазам, простоте дозирования и использования, высокой протимикробной активности при гнойных процессах, возможности проникновения через пиогенную мембрану гнойников, минимальной токсичности, низкой частоты побочных действий и умеренной стоимости.

Комбинация цефалоспоринов второго поколения с метронидазолом или клиндамицином является оптимальной при антибиотикопрофилактике в случаях риска развития послеоперационной анаэробной инфекции.

Правила и методы антибиотикопрофилактики

• В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции при правильном выборе препарата довольно одной дозы антибиотика во время премедикации. Оптимальная схема - цефалоспорин 2 поколения (зинацеф 1,5 г) за 30-60 минут к операции в/м или во время наркоза в/в. При необходимости препарат вводят в/м еще по 0,75 г дважды с интервалом в 8 часов. При высоком риске анаеробной инфекции прибавляют 0,5 г метронидазола (метрогил, клион) или орнидазола (мератин).

• Вторая доза вводится при операциях продолжительностью более 3-х часов.

• В отдельных случаях ( при особенно высоком риске раневой инфекции, связанной с особенностями вмешательства) допустимо применение короткого курса антибиотикопрофиилактики, ограниченного двумя-тремя дозами препарата, не более 24-48 часов.

• Не следует использовать антибиотики широкого спектра, которые можно использовать для эффективной антибиотикотерапии, то есть антибиотики резерва – цефалоспорини 3-4 поколения, карбопенемы, фторхинолоны, уреидопеницилины).

• Не следует использовать бактериостатические антибиотики – тетрациклин, хлорамфеникол (левомицетин), также сульфаниламиды.

• Опасное использование препаратов, к которым быстро формируется резистентность бактерий – пенициллин, амоксицилин, гентамицин, карбеницилин, тикарцилин, пиперацилин, мезлоцилин, азлоцилин, котримоксазол.

• Нужно учитывать влияние некоторых антибиотиков на внутреннюю среду организма. Так, цефоперазон, цефомандол, цефотетан, карбеницилин, пиперацилин, мезлоцилин, азлоцилин усиливают кровотечение, а гентамицин на фоне применения миорелаксантов усиливает нейро-мышечную блокаду.

Варианты антибиотикопрофилактики раневой инфекции при разных вмешательствах в гастроентерологии

Операции	Схемы профилактики
грыжесечения, пластика грыжевого дефекта	зинацеф 1,5 г в/в однократно или цефазолин 1 г в/в, потом через 8 ч
грыжесечения при ущемленной грыже	зинацеф 1,5 г в/в однократно или цефокситин 2 г в/в, потом 1 г каждые 8 ч ( до 2 суток) или клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 ч + гентамицин 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч максимально до 2 суток
на желудке и 12-п. кишке, включая чрескутанную эндо-скопическую гастростомию	цефазолин, цефокситин, цефотетан, цефметазол, цефтизоксим 1 г в/в через 8 ч. 2 суток или зинацеф 1,5 г в/в, потом по 0,75 г дважды с интервалом в 8 ч.
на желчных путях, включая лапароскопическую холецистэктомию	зинацеф 1,5 г в/в однократно или цефазолин 1 г в/в, потом 1 г через 8 и 16 часов или цефтизоксим 1 г в/в, потом через 12 ч
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография	зинацеф 1,5 г в/в однократно или цефтизоксим 1 г в/в или пиперацилин 4 г в/в
колоректальные операции	зинацеф 1,5 г в/в + метрогил 0,5 г в/в, потом через 8 и 16 ч. или цефазолин 1 г в/в + метрогил 0,5 г в/в, потом через 8 и 16 ч.
апендэктомия	зинацеф 1,5 г в/в однократно

Основные правила антибиотикотерапии при хирургических инфекциях

• Инфицирование послеоперационных ран относится к разряду внутрибольничных инфекций, где возможны разные варианты эмпирической антибиотикотерапии в зависимости от раневой инфекции и сроков формирования резистентности микробов к антибиотикам.

• При неосложненных инфекциях мягких тканей – монотерапия.

• При осложненных инфекциях, в том числе с развитием септических состояний, которые требуют выполнения повторных операций – проведения полиантибиотикотерапии.

• При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70 %). Образцовая схема: цефуроксим 0,75 г в/в 3 разы в сутки с линкомицином (1200-1800 мг/сутки).

• При острых инфекциях органов малого таза (эндометрит, тазовые абсцессы, параметрит, флегмоны) терапия должна быть направлена против аэробного и анаеробного компонентов полимикробной флоры.

а) комбинация гентамицина с клиндамицином достигает 88 % эффективности.

б) пеницилины широкого спектра действия – амоксиклав, пиперацилин и его комбинированная форма пиперацилин/тазобактам (тазоцин). Последний в особенности активный против -лактамазних штаммов энтеробактерий и Bacteroides spp. – ведущих представителей микрофлоры кишечника и генитального тракта.

• При острых интраабдоминальных инфекциях, которые возникли вследствие невозможности межкишечных анастомозов, травмах желудка и кишечника, системных инфекциях лечение направляют против смешанной флоры кишечника, который включает факультативные грамнегативные бактерии, и анаэробы (Clostridium spp., Bacteroides spp.).

а) фторхинолоны – норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин. Наличие инфузиионных форм этих препаратов существенно повышает их конкурентоспособность, а возможность проведения так называемой ступенчатой терапии с переходом на пероральный прием антибиотика значительно снижает стоимость лечения.

б) пеницилини широкого спектра действия – амоксиклав, пиперацилин и его комбинированная форма пиперацилин/тазобактам (тазоцин). Последний в особенности активный против -лактамазних штаммов энтеробактерий и Bacteroides spp. – ведущих представителей микрофлоры кишечника и генитального тракта.

в) цефалоспорини 3-4 поколения в/в, в том числе в комбинации с антимикробными препаратами метронидазол (метрогил), орнидазол (мератин).

Необходимо определить, что в перед– и послеоперационном периоде выполнения мониторинга факторов риска ИОХВ полезно по двум причинам:

– они обеспечивают возможность стратификации по виду операции, делая данные эпидемиологического наблюдения более понятными;

– знания факторов риска перед конкретными операциями может разрешить принять целенаправленные меры по предупреждению инфекции.

В то же время, выполняя оценку степени риска развития инфекционного осложнения с применением балльной системы, можно более конкретно судить об эффективности проведения антибактериальной защиты. Наиболее удачной оказалась идея стратификации показателей частоты ИОХВ по степени микробной чистоты операционной раны. Эта классификация, способная предусмотреть вероятность инфицирования раны, приведена в таблице 4.

Таблица 4. Степень микробной контаминации операционной раны в зависимости от типа операции

Класс	Операции	Характеристика
I	«Чистые»	- Рана возникает в ходе плановой операции, которая выполняется в стерильных условиях с соблюдением правил асептики и антисептики. - В зоне хирургического вмешательства отсутствуют очаги воспаления. - Операция осуществляется без раскрытия полых органов желудочно-кишечного тракта.
II	«Условно-чистые» или условно-загрязненные	- Операция протекает при раскрытии просвета органов желудочно-кишечного тракта, но их содержимое не попадает в операционную рану.
III	Контаминированные или «загрязнен-ные»	- При выполнении операции предполагается неминуемое попадание содержимого полых органов в рану. - Операции с привлечением в зону операционного поля перифокальных очагов воспалительной инфильтрации. - Операции выполняются с нарушением асептики.
IV	«Грязные» или инфицированные	- Операции выполняются по поводу гнойных процессов. - Перфорация висококонтаминованных дистальных отделов толстой кишки.