Тема 2 черепно-мозкова травма

Серед усіх видів травм ушкодження центральної нервової системи складають близько 40%. В Україні щорічно одержували черепно-мозкову травму (ЧМТ) близько 200 тис. чоловік (2 на 1000 жителів). Хворі з ЧМТ складають 70% серед контингенту хворих, які знаходяться на лікуванні в нейрохірургічних стаціонарах в Україні – 58454 (69%), у Росії - 84647 (70,9У структурі ЧМТ значне місце займають забій та стиснення головного мозку, які зустрічаються з частотою 30-40 випадків на 100.000 населення. ЧМТ відноситься до категорії важких ушкоджень та при цьому виді травматизму відзначається висока інвалідізація (60%) та летальність до (10%), а при важкої ЧМТ летальність досягає до 70%. Однієї з основних причин високої інвалідізації та летальності при важкій черепно-мозковій травмі є необоротні зміни в структурах головного мозку й особливо в діенцефально-стовбурових відділах внаслідок їхнього зміщення та стиснення з наступним розвитком гострого порушення мозкового кровообігу набряку - набрякання та дислокації стовбура мозку.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ.

Вперше Пті (Petit) у 1774 р. запропонував класифікацію ЧМТ та описав три основні клінічні форми ушкодження головного мозку:

1. Струс головного мозку (commocio cerebri).

2. Забій головного мозку (contusio cerebri).

3. Стиснення головного мозку (compressio cerebri).

Ця класифікація використовувалася клініцистами понад три сторіччя та була основою для запропонованих багатьох варіантів класифікації ЧМТ.

Значно розширена сучасна клінічна класифікацію гострої черепно-мозкової травми складається з сьоми основних клінічних форм:

1. Струс мозку.

2. Забиття мозку легкого ступеня.

3. Забиття мозку середнього ступеня

4. Забиття мозку важкого ступеня

5. Дифузне аксональне ушкодження мозку

6. Стиснення мозку.

7. Стиснення голови.

З врахуванням загрози інфікування мозкової речовини, черепно-мозкову травму поділяють на закриту (70-75%)-первинно не інфіковану та відкриту – первинно інфіковану з наявністю відкритих шляхів для проникнення інфекції у черепну коробку.

Закрита черепно-мозкова травма – відсутні порушення цілості м’яких тканин голови, або є останні але без порушення цілості апоневроза чи ушкодження кісток черепа в області повітроносних пазух або основи черепа.

Відкрита черепно-мозкова травма – це травма при якій є:

1) пошкодження всіх шарів м’яких тканин голови і підлеглої кістки (переломи лінійні, уламчасті, дирчаті);

2) перелом кісток черепа в ділянці повітроносних пазух чи переломи основи черепа;

3) рани м’яких тканин голови з пошкодженням апоневроза.

Відкрита черепно-мозкова травма буває проникаючою (пошкоджена тверда мозкова оболонка) і не проникаючою (без пошкодження твердої мозкової оболонки).

В нашій країні виділяють сім градацій стану свідомості.

1. Ясне.

2. Оглушення помірне.

3. Оглушення глибоке.

4. Сопор.

5. Кома помірна.

6. Кома глибока.

7. Кома термінальна.

Проте в усьому мірі більш широкого впровадження набула шкала коми Глазго (ШКГ), яка використовується для кількісної оцінки порушення свідомості. По цій шкалі ступінь порушення свідомості оцінюється по трьох параметрах: 1) відкривання очей; 2) рухові реакції на зовнішні подразники; 3) словесні реакції на зовнішні подразники.

Відкривання очей:

1. Спонтанне – 4 бали.

2. На звук – 3 бали.

3. На болючі подразники –2 бали

4. Відсутність відкривання очей при будь-яких подразниках – 1 бал.

Рухові реакції:

1. Довільні рухи, які хворий виконує по команді – 6 балів.

2. Локалізація болю - рухи кінцівками, спрямовані до місця роздратування зі спробою його усунення – 5 балів.

3. Нормальний згинаючий рух (відсмикування) – 4 бали.

4. Патологічний згинаючий рух – 3 бали.

5. Збережен тільки розгинаючий рух – 2 бали.

6. Відсутність рухових реакцій – 1 бал.

Словесні реакції:

1. Розгорнута спонтанна мова – 5 балів.

2. Вимовляння окремих фраз – 4 бали.

3. Вимовляння окремих слів у відповідь на біль або спонтанно. – 3 бали.

4. Невиразне бурмотання – 2 бали.

5.Відсутність мовної відповіді на зовнішні подразники – 1 бал.

Для кількісної оцінки стану постраждалих загальна сума балів по ШКГ варіює від 3 до 15 балів.

Свідомість ясна – 15 балів, помірне оглушення відповідає 13-14 балів, глибоке оглушення – 11-12 балів, сопор – 8- 10 балів, помірна кома – 6-7 балів, глибока кома- 4-5 балів, позамежна – 3 бали.

Для оцінки результатів лікування після перенесеної ЧМТ

використовується шкала виходу Глазго (Jennet B. та Bond M.)

Бали	Критерії
1.	Смерть без відновлення свідомості після ЧМТ
2	Вегетативний стан: хворий неконтактний, очі відкриті, вегетативні функції збережені.
3	Важка інвалідність: хворий у свідомості, але вимагає постійної допомоги через фізичну або психічну інвалідізацію.
4	Інвалідність: хворий може доглядати за собою (з деякою допомогою), користуватися суспільним транспортом та робити легку роботу, але має явні ознаки інвалідізації.
5	Гарне відновлення: повне повернення до попереднього життя (з легким неврологічним дефіцитом).

Ускладнення закритої черепно-мозкової травми

1. Пізні внутрішньочерепні крововиливи.

2. Пахіменінгіти.

3. Гідроцефалія.

4. Епілепсія.

5. Менінгоенцефаліт.

6. Гнійний лептоменінгіт.

7. Тромбофлебіт.

8. Абсцес мозку.

Ускладнення відкритої черепно-мозкової травми

І. Ранні:

1.Кровотечі.

2. Внутрішньочерепні гематоми.

3.Лікворея.

4.Витікання, пролабування мозку.

5 Шок.

ІІ. Пізні:

1. Менінгіти.

2. Менінгоенцефаліти.

3. Лікворні нориці.

4. Остеомієліти.

5. Гранульоми.

6. Рубцьово-злукові процеси.

7. Пізні пролабування мозку.

8. Абсцеси.

9. Гідроцефалія.

Основні клінічні форми та їх характеристика

Струс головного мозку (commotio cerebri) відноситься до легкої форми закритої черепно-мозкової травми, характеризується перевагою оборотних функціональних змін головного мозку. Загально прийнято, що макроскопічні патоморфологічні зміни при струсі мозку відсутні. Проведені електронно-мікроскопічні дослідження дозволили знайти ушкодження нейронів в вигляді руйнування їхніх клітинних мембран, мітохондрій та інші зміни.

Струс головного мозку зустрічається в 70-80% потерпілих та проявляється втратою свідомості після травми від 1-2 до 10-30хв, осередкові симптоми ураження головного мозку відсутні. Характерна наявність загальномозкових симптомів в вигляді головного болю, запаморочення, загальної слабкості, поганого сну, підвищеної дратівливості до яскравого світла, шуму. Відзначається також наявність виражених вегетативних порушень – приливи крові до обличчя, збліднення або почервоніння обличчя, астенія. В неврологічному статусі відзначається розбіжність очних яблук, мілкорозмашистий ністагм, помірковано виражений симптом Керніга. Ці симптоми зникають протягом 5-7 доби після травми.

Одним із проявів струсу головного мозку є наявність різних видів порушення пам'яті: а) ретроградна амнезія - відсутність спогадів про події, що відбувалися навколо хворого й в нього самого до ЧМТ. Відзначається випадіння пам'яті (втрата спогадів) на події, що відбувалися в найближчу добу, місяці або роки до травми, а зберігається пам'ять на події 5-10 літньої давнини;

б) антероградна амнезія – утрата спогадів про події, що відбувалися із самим хворим та довкола нього безпосередньо після ЧМТ, але ці випадіння пам'яті настають після того, як вже в хворого були відзначені ознаки ясної свідомості. Так, у хворого після перенесеної ЧМТ наступила ясна свідомість, він був оглянутий лікарем, а через 2 тижня хворий не впізнав лікаря та не міг згадати про зміст проведеної з ним бесіди;

в) конградна амнезія – випадіння пам'яті (відсутність спогадів) на період порушеної свідомості внаслідок ЧМТ.

При струсі мозку ушкодження кісток черепу відсутні, при дослідженні спинномозкової рідини внутрішньочерепний тиск та її склад без істотних змін.

Клінічні симптоми, обумовлені струсом головного мозку протягом першого або значно рідше – другого тижня після травми практично зникають, та загальний стан хворих значно поліпшується. Хірургічне лікування не показане.

Забій головного мозку (contusio cerebri) характеризується наявністю ділянок загибелі головного мозку, які визначаються макроскопічні, та клінічно виявляються різні осередкові симптоми ураження центральної нервової системи.

Розрізняють три ступеня забію головного мозку: легкий, середньої важкості та важкий.

Забій головного мозку легкого ступеня в 10-15% потерпілих. Після травми відзначається більш тривала втрата свідомості (від 20 до 40хв), чим при струсі мозку. Контузія легкого ступеня відноситься до легкої черепно-мозкової травми та характеризується наявністю нерізко виражених осередкових симптомів в вигляді легкої анізокорії, клонічного ністагму, ознак пірамідної недостатності, менінгеальних симптомів.

Поряд з осередковими відзначаються й загальмозкові симптоми. Виразність загальмозкових симптомів звичайно залежить від механізму травми – при наявності ударно - сотрясаючого механізму травми відзначаються виражені загальмозкові прояви, а при локальній травмі вони виявляються незначно.

Нерідко виявляється ретро- та антероградна амнезія. Порушень життєво-важливих функцій не відзначається. Відзначається наявність підвищення артеріального тиску, брадикардія або тахікардія. При люмбальній пункції в спинномозковій рідині може бути виявлена домішка крові.

Усі клінічні симптоми регресують протягом трьох тижнів. При забитті мозку легкого ступеня, як правило, спостерігається незначне підвищення внутрішньочерепного тиску.

Забій головного мозку середньої тяжкості. Цей вид ушкодження виявляється в 10-15% хворих із ЧМТ та характеризується наявністю чітких осередкових симптомів ураження центральної нервової системи, що залежать від локалізації забиття мозку. Досить часто відзначається афазія, геміанопсія, геміпарези, геміплегія, гемігіпестезія, окорухові порушення й інші. Нерідко осередкові симптоми поєднуються з загальмозковими симптомами в вигляді головного болю з блювотою, запамороченням, а також відзначається наявність менінгеальних симптомів. Втрата свідомості від 10-20 хв. до декількох годин (2-4 годин). Спостерігається порушення свідомості – помірне або глибоке оглушення. Виражені ретро й антероградна амнезія. Спостерігаються порушення життєво-важливих функцій, що виявляються, в вигляді тахі- або брадикардії, підвищення артеріального тиску, тахіпное без порушення ритму та не потребують апаратної корекції.

Помірно виражені явища набряку стовбура мозку виявляються наявністю вторинної стовбурової симптоматики - ністагм, порушення акта конвергенції, млява реакція зіниць на світло. Ці симптоми регресують по мірі зникнення набряку стовбура мозку. При забитті головного мозку середнього ступеня при люмбальній пункції досить часто виявляється субарахноїдальний крововилив (САК). Виявляються також переломи кісток склепіння та основи черепу в більшості хворих (62%). З них переломи склепіння 35%, основи 15% або склепіння й основи в 50% потерпілих.

На 1-у добу нерідко виникає психомоторне збудження, обумовлене наявністю САК. У спинномозковій рідині (СМР) домішка крові (від 10.000 до 100.000 у 1мкл еритроцитів.). Після проведення повторних люмбальних пункцій СМР ще санується й через 1,5–2 тижня домішка крові зникає. Кількість білка в СМР досягає 0,8г/л та більше й залежить від ступеня виразності САК. Кількість білка в СМР може бути значно підвищеною від 1 до 2г/л в випадку розвитку гострої гідроцефалії, яка супроводжується крововиливом в шлуночки головного мозку. При цьому може спостерігатися лікворна гіпертензія або гіпотензія.

При забитті мозку середнього ступеня оперативне лікування не показане.

Забій головного мозку важкого ступеня

Характеризується тривалою втратою свідомості – від декількох годин до декількох тижнів, наявністю порушень життєво-важливих функцій, - що досить небезпечно для життя, а також грубими осередковими неврологічними порушеннями. Частота забиття головного мозку важкого ступеня складає 7-10%. В момент травми формується вогнище деструкції мозкової тканини з утворенням детриту (контузія-розтрощення) з наявністю множинних паренхіматозних крововиливів. Велике значення має локалізація вогнищ забиття-розтрощення мозку. Переважно вогнища забиття мозку розташовуються в базальних відділах лобової та скроневої частки й рідше в конвекситальних відділах півкуль великого мозку з поширенням на підкіркові утворення.

Нерідко зустрічається первинне ураження стовбура мозку, особливо довгастого мозку, що є небезпечним для життя, хворі з моменту травми знаходяться без свідомості в помірній або глибокій комі.

Відзначається наявність первинно-стовбурової симптоматики – двобічний мідріаз або міоз, реакція зіниць на світло млява, корнеальні рефлекси знижені, плаваючі рухи очних яблук, мілкорозмашистий тонічний ністагм, симптом Гертвіга-Мажанді, порушення акта ковтання, сухожилкові рефлекси торпідні, двобічні патологічні ступні рефлекси, децеребраційна ригідність та інші. Поряд з цим відзначаються порушення серцево-судинної системи – брадикардія, тахікардія, коливання артеріального тиску, а при атонічній комі АТ нестабільне та коригується тільки за допомогою медикаментозних засобів, порушення дихання за центральним типом.