Геморагічний інсульт

Геморагічний інсульт – внутрішньомозковий крововилив або під оболонки головного мозку, що виникає раптово в результаті розриву патологічно змінених судин головного мозку при гіпертонічній хворобі й атеросклерозі. Частота геморагічного інсульту досягає 24,4 на 100.000 населення. Серед різних захворювань з наявністю гострого порушення мозкового кровообігу геморагічний інсульт складає 30 %, а летальність досягає 50 %.

Локалізація інсульту-гематоми	Частота, %
Латеральні	38
Медіальні	19
Змішані	18
Бліда куля	35
Семіовальний центр	30
Таламус	10
Мозочок	16

Клінічний перебіг геморагічного інсульту нерідко характеризується раптовим початком, по типу «апоплексичного удару», виникненням гострого головного болю, блювоти, утрати свідомості, гіперемії обличчя, порушень дихання. При цьому швидко розвивається виражена осередкова симптоматика на тлі загальномозкових проявів. Впровадження в клінічну нейрохірургію сучасних методів нейровізуалізації (КТ, МРТ) дозволило виявити чітку залежність розвитку осередкових симптомів та порушення свідомості від об’єму інсульт-гематом: при гематомах об’ємом менш 50 см порушення свідомості може бути відсутнє, при об’ємі гематоми 70-90 см виявляється сопор-кома, при наявності об’ємі гематоми 90 см настає кома, а якщо гематома досягає обсягу 100-140 см , з'являється дислокація стовбура мозку з наступним розвитком грубих вітальних порушень.

Діагностика

Ехоенцефалоскопія при наявності великих внутрішньомозкових крововиливів дозволяє знайти зсув серединних структур мозку (від 6 до 8 мм і більш).

Комп'ютерна томографія є одним з інформативних методів діагностики внутрішньочерепних крововиливів, дозволяє визначити їх локалізацію, розміри , розташування стосовно внутрішньої капсули (латеральний, медіальний або змішаний варіант), наявність крові в бічних шлуночках (часткова або повна тампонада), ступінь їхнього зсуву, уточнити щільність інсульт-гематоми. Застосування КТ дає можливість чітко визначити об’єм інсульту-гематоми, що необхідно для вироблення показань для оперативного лікування.

З метою визначення прямих ознак джерела артеріальної кровотечі при внутрішньомозкових крововиливах і для виключення крововиливів обумовлених наявністю артеріальної аневризми або АВМ є показаним застосування церебральної ангіографії.

Основними показаннями для хірургічного лікування внутрішньомозкових крововиливів (інсульт-гематом) є:

1. неефективність проведення консервативного лікування;

2. компресія головного мозку, викликана внутрішньомозковою гематомою, наявність зсуву серединних структур за даними М-Луна (понад 5мм), виражений перифокальний набряк;

3. латеральне розташування лобарной гематоми стосовно внутрішньої капсули й об’єм гематоми більше 30 см (за даними КТ або МРТ) є прямим показанням для операції (метод вибору);

4. початкові ознаки зсуву або набряку стовбуру головного мозку за даними клініки та методів нейровізуалізації (КТ, МРТ);

5)прогресуюче зростання порушень мозкового кровообігу (за даними транскраніальної доплерографії, дуплексного сканування, МР-ангіографії, позитронно-емісійної томографії);

6) операція видалення гематоми повинна проводитися в гострому періоді (перша година або доба), що сприяє усуненню стиснення головного мозку і попереджає розвиток дислокації стовбура мозку. Настає раннє відновлення порушених функцій головного мозку;

7) наявність внутрішньомозкової гематоми в мозочку є прямим показанням для операції.

Протипоказання для проведення операції видалення внутрішньомозкових гематом:

1. важкий стан хворого – стадія декомпенсації мозкового кровообігу, високі цифри артеріального тиску, глибока кома;

2. виражені ознаки дислокації стовбура мозку, що виявляються грубими вітальними порушеннями (предагональний та агональний стан);

3. важка супутня патологія різних внутрішніх органів (нирок, серця, печінки, легень) – стадія декомпенсації.

Основною задачею хірургічного лікування внутрішньомозкових крововиливів (інсульт-гематом) є тотальне видалення гематоми з метою усунення стиснення мозку і попередження розвитку синдрому дислокації стовбурних структур головного мозку.

Основними методами хірургічного лікування є:

1. традиційна краніотомія відповідно розташуванню внутрішньомозкової гематоми;

2. звичайна локальна аспірація інсульт-гематоми через фрезовий отвір;

3. мінімально інвазивне видалення внутрішньомозкових гематом:

а) стереотаксичним методом;

б) видалення гематоми методом відеоендоскопії.

Одним з перспективних методів лікування є застосування малоінвазивного ендоскопічного видалення внутрішньомозкових гематом. При цьому виконується мінімальна трепанація – накладається фрезовий отвір діаметром 2,0-2,5 см. Може здійснюватися видалення гематоми через один отвір (монопортально) або через два фрезових отвори (біпортально).

Шкали для оцінки стану хворих з мозковими інсультами та прогнозування подальшого перебігу захворювання Шкала оцінки глибини порушення свідомості (Glasgow)

Проба шкали	Оціночний бал „Так”
1.Відкривання очей самостійно у відповідь на вимогу у відповідь на біль відсутність	4 3 2 1
2. Рухова реакція кінцівок (менше ураженої сторони) за командою локалізована – цілеспрямоване відсмикування нецілеспрямоване відсмикування згинанням кінцівок патологічне згинання патологічне розгинання відсутність реакції	6 5 4 3 2 1
3.Мовна реакція орієнтовний сплутана мова слова невпопад або окремі незрозумілі слова звуки нечленороздільні відсутність реакції	5 4 3 2 1
Всього за шкалою коми Глазго: вищий бал – 15; Нижчий бал – 3.