ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ІМ КАРАЗІНА

КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ТА ТОПОГРАФІЧНОЇ АНАТОМІЇ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДЛЯ ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

СТУДЕНТІВ V КУРСУ З

НЕЙРОХІРУРГІЇ

Затверджено на засіданні кафедри

Від “_____”______________201_р.

проф., д.м.н. Бєлозьоров І.В. ____________

(підпис)

Харків 2013р.

Упорядники:

Зміст

Тема 1 Судинна патологія головного мозку________________________ 3 стор

Тема 2 Черепно-мозкова травма__________________________________ 14 стор

Тема 3 Спинномозкова травма____________________________________ 21 стор

Тема4 Пухлини головного, спинного мозку та хребта________________ 34 стор

Тема 5 Гідроцефалія, ураження периферійної нервової системи________ 58 стор

ПІБ студента__________________________________ Группа____________

№	Тема заняття	Дата	Підпис викладача
1	Судинна патологія головного мозку
2	Черепно-мозкова травма
3	Спинномозкова травма
4	Пухлини головного, спинного мозку та хребта
5	Гідроцефалія, ураження периферійної нервової системи
6	Підсумковий контроль

Тема 1. Судинні захворювання головного мозку

Патологія судин головного мозку в даний час є однієї з надзвичайно актуальних і складних проблем нейрохірургії.

До судинної патології головного мозку, що підлягає нейрохірургічному лікуванню, відносяться: 1)артеріальні аневризми; 2)артеріовенозні мальформації; 3)каротидно-кавернозні співустя; 4)гострі порушення мозкового кровообігу: а) геморагічний інсульт; б) ішемічний інсульт.

Аневризми артерій головного мозку

Артеріальні аневризми головного мозку являють собою місцеве випинання стоншеної стінки артерії або обмежене (можливо й на значному протязі) розширення просвіту артерії внаслідок потоншення або ушкодження її стінки.

За конфігурацією (формою) аневризматичного мішка розрізняють:

а) мешотчасті (у вигляді невеликого мішка) – мають шийку, тіло і дно. Дно аневризми представлене одним шаром інтими, тому воно стоншено, і розриви аневризми відбувається саме у ділянці дна або тіла аневризми, але ніколи не виникає у шийці.

б) сферичні – характеризуються наявністю рівномірного або ексцентричного розширення артерії.

в) фузіформні (веретеноподібні) – розширення просвіту артерії на значному протягу.

За розмірами аневризматичного мішка виділяють:

а) міліарні аневризми (лінійний розмір менш 3мм);

б) звичайні (4-15мм);

в) великі (16-25мм);

г) гігантські (більш 25мм).

Клініка

У клінічному перебігу аневризм головного мозку, що розірвалися, доцільне виділення визначених періодів:

1) Догеморагічний – звичайно протікає безсимптомно, і першим проявом захворювання є періодичний раптовий головний біль, запаморочення, іноді носові кровотечі.

2) Найгостріший геморагічний – обумовлений раптовим розривом дна або стінки аневризми. Тривалість його від моменту розриву аневризми і виникнення кровотечі до 3 днів. При цьому серед повного здоров'я раптово з'являється гострий головний біль («як удар по голові»), нудота, блювота (іноді багаторазова), загальна слабість, брадикардія, порушення серцево-судинної діяльності. Нерідко відзначається втрата свідомості, розвиваються загальні судорожні припадки, психомоторне збудження. Розвиваються осередкові симптоми (у 50% випадків) у виді анізокорії, ураження окорухових нервів, геміпарези, геміплегії, виражені менингеальні симптоми.

3) Гострий геморагічний – розвивається у терміни від 4 днів до 2-3 тижнів, можливі повторні кровотечі, відзначається зростання ступеня виразності осередкових симптомів, стовбурових порушень у зв'язку з розвитком набряку, дислокації та стиснення стовбура мозку, грубі вітальні порушення.

4) Постгеморагічний

а) відновлювальний – починається цей період через 2-3 тижні після САК та продовжується до 5-6 місяців. Летальні ісходи виникають через виражені соматичні порушення (абсцедируюча пневмонія, сепсис та ін.). Через один місяць або кілька місяців (2-3) можуть відбуватися повторні САК.

б) віддалених наслідків – починається через 6 місяців після САК і продовжується до 5-10 років. В основному в хворих відзначається часткове відновлення порушених функцій головного мозку.

Для оцінки важкості стану хворого W.Hunt і R.Hess (1968) запропонували класифікацію.

Класифікація важкості стану хворих з наявністю субарахноїдального крововиливу в гострому періоді (за Хантом та Гессом)

Ступінь важкості стану	Критерії визначення важкості стану
I	Безсимптомний перебіг, можливі слабко виражений головний біль або ригідність потиличних м'язів.
II	Головний біль помірний або слабко виражений. Менінгеальний синдром виражений. Осередкова неврологічна симптоматика відсутня, за винятком можливої поразки окорухових нервів.
III	Менінгеальний синдром виражений. Свідомість розстроєна до оглушення. Осередкова симптоматика помірковано виражена.
IV	Менінгеальний синдром виражений. Сопор. Осередкова симптоматика виражена. Порушення вітальних функцій.
V	Кома різної глибини. Акінетичний мутизм.

Основною задачею діагностики артеріальної аневризми головного мозку є:

1. виявлення аневризми;

2. визначення несучої судини і точного місця відходження шийки аневризми;

3. визначення локалізації, розмірів і напрямку дна та шейки аневризми;

4. визначення локалізації аневризми стосовно кісток черепа;

5. провести візуалізацію головного мозку, судин головного мозку і лікворних просторів;

6. у залежності від локалізації та розмірів артеріальної аневризми визначити припустимі методи лікування;

7. планування та моделювання хірургічного втручання.

Для діагностики можуть бути використані УЗД-методи, СКТ, МТР та МР-ангіографія.

Транскраніальна ультрасонографія є одним з інформативних УЗ-методів. Це неінвазивна методика дозволяє діагностувати аневризматичну хворобу головного мозку в 75-90% випадків інтракраніальних аневризм, а застосування ехо-підсилюючих препаратів та тривимірного сканування – до 97% аневризм. Аневризму розміром менш ніж 6 мм при ВУС не виявляється, а також частково тромбовані аневризми не завжди візуалізуються.

Спіральна комп'ютерна ангіографія (СКА)

Застосування СКА дозволяє візуалізувати нетромбовану частину аневризми, визначити її локалізацію та розмір . СКА не дозволяє діагностувати аневризми невеликих розмірів (менш 2мм).

Магнітно-резонансна томографія

Застосування МРТ дозволяє візуалізувати артеріальні аневризми розміром більш 3-5 мм. При аневризмі, що розірвалася, на МРТ візуалізується внутрішньомозкова гематома, і по МР-сигналу визначається наявність аневризми. Застосування МР-ангіографії дозволяє визначити розміри, локалізацію та провести диференціальну діагностику між тромбом і наявністю крові у порожнині аневризми.

Церебральна ангіографія

Церебральна ангіографія з використанням сучасних ангіосеріографів є найбільш інформативною і має найвищу точність діагностики. Своєчасне проведення церебральної ангіографії з метою виявлення артеріальних аневризм є доцільним у порівнянні з катастрофічними явищами виникаючого гострого порушення мозкового кровообігу (САК), що настає в хворих з недіагностованими аневризмами.

Наявність субарахноїдального крововиливу, обумовленого розривом аневризми, не є протипоказанням для проведення церебральної ангіографії і може бути проведене у будь-які терміни після САК з метою рішення питання про проведення невідкладного оперативного втручання. Застосування церебральної ангіографії дозволяє виявити шийку і тіло аневризми шляхом використання різних нестандартних вкладань, особливо «косих».

Показанням до хірургічного лікування артеріальних аневризм головного мозку є:

1. Виявлена аневризма, що не розірвалася, розміром більш 10 мм.

2. Наявність в анамнезі епізоду внутрішньочерепного крововиливу, обумовленого артеріальною аневризмою.

3. Окорухові порушення, обумовлені наявністю аневризми.

4. Прогресуюче збільшення артеріальної аневризми.

Найбільш радикальним способом лікування є виключення артеріальної аневризми з кровообігу, чого можливо досягти тільки хірургічним методом. В даний час існує два основних методи хірургічного лікування артеріальних аневризм головного мозку:

1. Внутрішньочерепне втручання:

а) кліпіювання аневризми;

б) кліпіювання судини, що несе аневризму.

2) Внутрішньосудинні втручання:

а) оклюзія порожнини аневризми відокремлюваним балоном або тромбування порожнини аневризми сумішшю полімерів;

б) оклюзія порожнини аневризми мікроспіралями.

в) оклюзія судини, що несе аневризму.