Розділ 4: Контраст-індуковане гун (кі-гун)

4.1: Визначте ГУН та його стадію після призначення внутришньосудинної контрастної речовини згідно рекомендаціям 2.1.1.-2.1.2. 2.1.1–2.1.2. (Не градовано)

4.1.1: Пацієнтів, у яких розвинулись зміни функції нирок після призначення внутришньосудинної контрастної речовини, слід обстежити на наявність КІ-ГУН, а також на предмет інших причин ГУН.(Не градовано)

4.2.1: Встановіть ризик КІ-ГУН та, зокрема, забезпечте скринінг на попередньо існуюче зниження функції нирок всім пацієнтам, які є кандидатами на проведення процедур із внутришньосудинним введенням (в/в або в/а) йод-вмістних контрастних речовин. (Не градовано)

4.2.2: Розгляньте альтернативні методи візуалізації у пацієнтів з підвищеним ризиком КІ-ГУН. (Не градовано)

4.3.1: Використовуйте щонайменшу можливу дозу контрастної речовини у пацієнтів із ризиком КІ-ГУН. (Не градовано)

4.3.2: Ми рекомендуємо використання ізоосмолярних або низькоосмолярних йодвмістних речовин замість високоосмолярних у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку КІ-ГУН. (1B)

4.4.1: Ми рекомендуємо в/в гідратацію ізотонічним розчином натрію хлориду або натрію бікарбонату замість не проведення гідратації у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку КІ-ГУН. (1A)

4.4.2: Ми рекомендуємо не використовувати тільки перорально розчини у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку КІ-ГУН. (1С)

4.4.3: Ми пропонуємо використовувати перорально N-ацетилцистеїн разом із в/в введенням ізотонічних кристалоїдів у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку КІ-ГУН. (2D)

4.4.4: Ми пропонуємо не використовувати теофілін для попередження КІ-ГУН. (2С)

4.4.5: Ми рекомендуємо не використовувати фенолдопам для профілактики КІ-ГУН. (1В)

4.5.1: Ми пропонуємо не проводити профілактичний інтермітуючий гемодіаліз або гемофільтрацію для видалення контрастної речовини у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку КІ-ГУН. (2С)

Розділ 5. Використання діалізу для лікування гун

5.1.1: Розпочинайте НЗТ негайно у разі загрозливих для життя змін у водно-електролітному або кислотно-лужному статусі. (Не градовано)

5.1.2: Обміркуйте клінічну ситуацію, врахуйте наявність станів, які можуть бути модифіковані шляхом проведенням НЗТ, динаміку лабораторних показників, а не тільки ізольовано вміст азоту сироватки крові і рівня креатиніну крові перед тим, як прийняти рішення щодо початку проведення НЗТ. (Не градовано)

5.2.1: Припиніть НЗТ, коли в ній вже немає потреби, або функція нирок відновилась у межах, що задовольняють потреби пацієнта, чи коли НЗТ вже не відповідає меті лікування. (Не градовано)

5.2.2: Ми пропонуємо не використовувати діуретики з метою прискорення відновлення функції нирок або зменшення тривалості чи частоти НЗТ. (2В) 5.3.1: Щодо пацієнта з ГУН з потребою НЗТ приймайте рішення про призначення антикоагулянтів для забезпечення НЗТ на підставі оцінки потенційних ризиків та переваг такого призначення. (Не градовано)

5.3.1.1: Ми рекомендуємо використовувати антикоагулянтну терапію протягом НЗТ при ГУН у разі відсутності підвищеного ризику кровотечі або порушення коагуляції та припинення такої терапії. (1В)

5.3.2: Для пацієнтів із підвищеним ризиком кровотечі або порушенням коагуляції крові та таких, що не отримують на даний момент антикоагулянт, ми пропонуємо наступне:

5.3.2.1: Для забезпечення антикоагуляції на інтермітуючому методі НЗТ ми рекомендуємо використовувати нефракціонований або низькомолекулярний гепарин, а не інші антикоагулянти. (1C)

5.3.2.2: Для забезпечення антикоагуляції при тривалій НЗТ ми пропонуємо використовувати локальну цитратну антикоагуляцію, а не гепарин для пацієнтів, які не мають протипоказань до цитрату. (2B)

5.3.2.3: Для забезпечення антикоагуляції при тривалій НЗТ у пацієнтів, що мають протипоказання до цитрату, ми пропонуємо використовувати нефракціонований або низькомолекулярний гепарин, а не інші антикоагулянти. (2C)

Рис. 17 Блок-схема - резюме рекомендацій. Гепарин - низькомолекулярний або не фракціонований. НЗТ – нирково-замісна терапія, ТНЗТ – тривала нирково-замісна терапія

5.3.3: Для пацієнтів з підвищеним ризиком кровотечі, які не отримують антикоагулянт, ми пропонуємо наступну антикоагулянту терапію під час НЗТ: 5.3.3.1: Ми пропонуємо використання локальної цитратної антикоагуляції замість відсутності її проведення під час постійної НЗТ у пацієнта, що не має протипоказань для призначення цитрату. (2С)

5.3.3.2: Ми пропонуємо уникати регіональної гепаринізації під час постійної НЗТ у пацієнта з підвищеним ризиком кровотечі. (2С)

5.3.4: У пацієнта з гепарин-індукованою тромбоцитопенією (ГІТ) всі гепарини повинні бути відмінені і ми рекомендуємо використовувати в цьому випадку прямі інгібітори тромбіну (такі як аргатробан) або інгібітори Ха фактору (такі як данапароїд або фондапарінукс), а не інші і не відмовлятися від антикоагуляції під час НЗТ. (1A)

5.3.4.1: У пацієнта з гепарин-індукованою тромбоцитопенією, який не має важкої печінкової недостатності, ми пропонуємо використовувати аргатробан, а не інші тромбіни або інгібітори Ха фактору під час НЗТ. (2C)

5.4.1: Ми пропонуємо розпочати НЗТ у пацієнтів з ГУН шляхом використання нетунельного безманжетного діалізного катетера, а не тунельного катетера. (2D)

5.4.2: При виборі вени для постановки діалізного катетеру у пацієнта з ГУН притримуйтесь наступних пріоритетів (Не градовано):

Перший вибір: права яремна вена;

Другий вибір: стегнова (феморальна) вена;

Третій вибір: ліва яремна вена;

Останній вибір: підключична вена, бажано з домінуючого за фізичним розвитком боку тіла.

5.4.3: Ми рекомендуємо використовувати ультразвукову направляючу для постановки діалізного катетера. (1А)

5.4.4: Ми рекомендуємо провести радіографію грудної порожнини негайно після постановки катетера та перед першим використанням внутрішнього югулярного або підключичного діалізного катетера. (1В)

5.4.5: Ми пропонуємо не використовувати топічні антибіотики на шкіру у місці постановки нетунельного діалізного катетера у пацієнтів блоку інтенсивної терапії з ГУН, які потребують НЗТ. (2С)

5.4.6: Ми пропонуємо не використовувати замки з антибіотиком для попередження катетер-асоційованих інфекцій нетунельних діалізних катетерів при ГУН, який потребує діалізу. (2С)

5.5.1: Ми пропонуємо використовувати для діалізу біосумісні мембрани для інтермітуючого гемодіалізу і постійної НЗТ у пацієнтів з ГУН. (2С)

5.6.1: Використовуйте постійну та інтермітуючу НЗТ у якості додаткової терапії у пацієнтів з ГУН. (Не градовано)

5.6.2: Ми пропонуємо використання постійної НЗТ замість стандартної інтермітуючої НЗТ для гемодинамічно нестабільних пацієнтів. (2В)

5.6.3: Ми пропонуємо використання постійної НЗТ, а не інтермітуючої НЗТ для пацієнтів з ГУН з гострим ураженням мозку або іншими причинами підвищеного внутрішньочерепного тиску, чи генералізованим набряком мозку. (2В)

5.7.1: Ми пропонуємо використовувати бікарбонат замість лактату у якості буферу діалізату та замісної рідини для НЗТ у пацієнтів з ГУН. (2С)

5.7.2: Ми рекомендуємо використовувати бікарбонат замість лактату у якості буферу в діалізаті і замісної рідини для НЗТ у пацієнтів з ГУН і циркуляторним шоком. (1В)

5.7.3: Ми пропонуємо використовувати бікарбонат замість лактату у якості буферу і замісної рідини для НЗТ у пацієнтів з ГУН, які мають печінкову недостатність і/або лактатацидоз. (2В)

5.7.4: Ми рекомендуємо мінімальне використання діалізних та замісних рідин у пацієнтів з ГУН, дотримуючись стандартів Американської асоціації медичних вимірювальних приладів (ААМІ) щодо контамінації бактеріями і ендотоксинами. (1В)

5.8.1: Доза наданої НЗТ повинна призначатися перед кожним сеансом НЗТ. (Не градовано). Ми рекомендуємо постійно оцінювати фактичну надану дозу для її правильного призначення. (1В)

5.8.2: Забезпечуйте з допомогою НЗТ досягнення цільових рівнів електролітів, кислотно-лужного стану, розчинених речовин та балансу рідини, які відповідають потребам пацієнта. (Не градовано)

5.8.3: Ми рекомендуємо досягнення Kt/V понад 3,9 на тиждень при застосуванні інтермітуючої НЗТ при ГУН. (1А)

5.8.4: Ми рекомендуємо забезпечення 20-25 мл/кг/год. зливного діалізату при постійний НЗТ при ГУН (1А). Це зазвичай потребує високого потоку діалізату. (Не градовано).

Переклад настанови здійснено групою фахівців у складі: Іванов Д.Д., Пиріг Л.А., Іванова М.Д.

Попередні настанові з ГУН були представлені 08.03.2011.: CLINICAL PRACTICE GUIDELINESACUTE KIDNEY INJURY UK Renal Association5th Edition, 2011 http://www.renal.org/Clinical/GuidelinesSection/AcuteKidneyInjury.aspx