3.3.2. Вывихи костей запястья

Среди вывихов костел запястья чаще всего встречаются вывихи полулунной и ладьевидной костей и переломо-вывихи кос­тей запястья.

Вывих полулунной кости. По механизму возникновения этот вывих представляет вторичное смещение полулунной кости после самопроизвольного вправления перилунарного вы­виха кисти (рис. 14).

Клиника, диагностика. В области кистевого сустава отмечаются диффузная припухлость, болезненность, движения ограничены. Пальпаторно на месте полулунной кости с тыльной стороны определяют западение, а на ладонной—выбухание. Мо­жет отмечаться резкая болезненность, что связано с давлением смещенной кости на срединный нерв. Пальцы находятся в положе­нии сгибания. Постановка точного диагноза возможна на основе данных рентгенографии кистевого сустава в 2-х проекциях, осо­бенно по рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение. Вправление вывиха полулунной кости произво­дят закрытым способом под проводниковой анестезией области плечевого сплетения или под наркозом при значительном растя­жении кистевого сустава дистракционным аппаратом Ашкенази или Илизарова на 2 полукольца с удлиненными штангами. Для монтажа аппарата спицы проводят за основания II—V пястных костей и локтевой отросток. После растяжения кистевого сустава хирург большими пальцами смещает полулунную кость с ладонной сто­роны в полость сустава. До снятия аппарата производят контроль­ную рентгенографию. В случае вправления вывиха аппарат снима­ют и накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до пястно-фаланговых суставов. При нестабильности полулунной кости она может быть фиксирована трансартикулярно спицей Киршнера и гипсовой лонгетой. Закрытое вправление вывиха возможно не позднее 10—14 дней после травмы. В более поздние сроки пока­зано оперативное лечение. С увеличением срока давности травмы возрастают трудности даже открытого вправления, так как из-за нарушения питания кости начинает развиваться асептический некроз.

Оперативное лечение. Показано в свежих случаях, когда невозможно закрытое вправление даже при использовании дистракционных аппаратов, а также в застарелых случаях. Наибо­лее благоприятные условия для вправления можно создать при предварительном наложении дистракционного аппарата Волко­ва—Оганесяна или Илизарова и растяжения кистевого сустава в течение 5—10 дней. Длительность дистракции зависит от давнос­ти травмы. Необходимую величину дистракции определяют по рентгенограммам. Вторым этапом производят открытое вправление вывиха через тыльный доступ. Подход к кистевому суставу осуществляют в промежутке между 3—4 костно-фиброзными ка­налами, в которых проходят разгибатели. Поперечную связку рас­секают продольно. Общий разгибатель пальцев кисти отводят в локтевую сторону, а остальные—в лучевую. Рассекают капсулу кистевого сустава в проекции полулунной кости. При помощи элеваторов производят вправление полулунной кости, а затем уменьшают степень растяжения кистевого сустава. Для профилак­тики развития асептического некроза полулунной кости создают дополнительный источник кровоснабжения по И. Г. Гришину и М. Г. Дивакову (1983). С этой целью разрез кожи продляют по второму межпястному промежутку. Атравматично выделяют сосу­дистый пучок, включающий которую тыльную пястную артерию и сопровождающие вены с окружающими их периваскулярными тка­нями, от основания пястных костей до их головок. Дистальный конец сосудистого пучка перевязывают. В полулунной кости по ее оси в направлении с тыльной поверхности к ладонной сверлят канал. К дистальному концу сосудистого пучка привязывают тон­кую кетгутовую нить, а ее второй конец вводят в ушко спицы проводника. С помощью проводника производят имплантацию сосудистого пучка в канал полулунной кости и фиксируют (рис. 15). Рану послойно зашивают, аппарат снимают и накладывают тыль­ную гипсовую лонгету на 4 недели в положении сгибания под углом 20—30 градусов.

При пересадке сосудистого пучка в полулунную кость, кро­воснабжение которой при вывихе всегда страдает или полностью нарушается, происходит ее реваскуляризация за счет врастания сосудистой сети периваскулярных тканей в межбалочные про­странства (И. Г. Гришин и др., 1983; М. Г. Диваков, 1983, 1984). Общий срок нетрудоспособности при вывихах полулунной кости 1,5—2 месяца.

Вывих ладьевидной кости. Такое повреждение являет­ся редким. Смещение ладьевидной кости происходит в лучевую и ладонно-лучевую сторону (ротационный вывих) (рис. 16а).

Клиника, диагностика. Имеется диффузная припух­лость в области кистевого сустава и особенно «анатомической табакерки». Кисть занимает характерное положение. Она откло­няется в лучевую сторону, 1 палец находится в положении неболь­шого отведения из-за напряжения длинного разгибателя, под которым пальпируется вывихнутая кость. Имеется значительное ограничение движений. Точная диагностика основывается на рен­тгенографии кистевого сустава в 3-х проекциях.

Лечение. Вправление свежего вывиха производят под нарко­зом или проводниковой анестезией области плечевого сплетения. Руку сгибают под углом 90 градусов и предплечью придают положение пронации. Ассистент осуществляет противотягу за плечо. Хирург про­изводит растяжение кистевого сустава за II—IV пальцы, максимальную локтевую девиацию кисти и ладонное сгибание.

Давлением на пальпируемую кость в области анатомичес­кой табакерки вправляют вывих с одновременным приданием кисти правильного положения. Следует помнить, что правильность по­ложения вправленной ладьевидной кости можно проконтролиро­вать по рентгенограмме, особенно в строго боковой проекции. Продольная ось ладьевидной кости с осью лучевой кости образу­ет угол 45 градусов (рис. 166). Сустав фиксируют гипсовой лонгетой на 3—4 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1—1,5 месяца.

При застарелых вывихах ладьевидной кости закрытое вправление невозможно, и в этих случаях показано оперативное лече­ние. Доступ к ладьевидной кости осуществляют через дугообраз­ный разрез в проекции ладьевидной кости. После рассечения капсулы кистевого сустава и подхода к ладьевидной кости произ­водят ее вправление с минимальной травматизацией тканей. В большинстве случаев при таких повреждениях происходит полное нарушение кровоснабжения ладьевидной кости, что приводит к развитию асептического некроза, а в последующем и деформиру­ющего артроза кистевого сустава. Для восстановления крово­снабжения ладьевидной кости в нее имплантируют сосудистый пучок, включающий тыльную запястную ветвь лучевой артерии с сопровождающими венами и окружающими периваскулярными тканями (рис. 17). Предварительно по оси кости сверлят канал диаметром 3,2—3,6 мм. Имплантацию сосудистого пучка произ­водят с помощью спицы-проводника, острый конец которой выво­дят с локтевой стороны. В ушко проводника заправляют тонкую кетгутовую нить, второй конец которой привязывают к дистальному концу сосудистого пучка. При удалении спицы кетгутовую нить выводят на локтевую сторон и путем тяги за нить имплантируют сосудистый пучок в канал ладьевидной кости. Конец нити проши­вают за кожу и завязывают на марлевом шарике. Рану послойно зашивают. На 4 неделе накладывают тыльную гипсовую лонгету с фиксацией 1 пальца до дистального-межфалангового сустава.

Вывих полулунной и проксимальной половины ладь­евидной кости (переломо-вывих де-Кервена). При этом виде пов­реждения полулунная кость и проксимальная половина ладьевид­ной кости вывихнуты в ладонную сторону, головчатая кость сме­щена проксимально и артикулирует с лучевой костью. По своей сути такое повреждение представляет самостоятельно вправив­шийся и трансформированный чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти.

Лечение. Вправление производят так же, как и при выви­хе полулунной кости. Дальнейшее лечение аналогично лечению переломов ладьевидной кости.

Вывих полулунной и ладьевидной костей. При этом виде повреждения обе кости смещены в ладонную сторону. Головчатая кость смещена в проксимальном направлении и арти­кулирует с лучевой костью. Подобное повреждение является са­мостоятельно вправившимся и трансформированным переладьевидно-лунарным вывихом кисти.

Лечение проводится по аналогии с вывихами полулунной кости. С первых дней после вправления любого вывиха в кистевом суставе назначают движения в суставах пальцев, а после снятия гипсовой лонгеты—в кистевом суставе; проводят массаж, парафин-озокеритовые аппликации и другие физиотерапевтические процедуры.