Глава 2 классификация повреждений кисти

Для практической работы хирурга наиболее приемлемой является классификация повреждений кисти, предложенная про­фессором И. Г. Гришиным с соавт. (1985).

В зависимости от характера травмы повреждения кисти разделяются на:

I. Механические:

А—закрытые,

Б—открытые,

В—огнестрельные.

II. Термические:

Г—отморожения,

Д—ожоги.

III. Химические.

IV. Радиационные.

V. Комбинированные.

По тяжести нарушения функции кисти как органа травмы могут быть легкими (I), средней тяжести (II), тяжелыми (III) и край­не тяжелыми (IV).

Повреждения легкой степени (I степень) характеризуются сохранностью основных видов захвата кисти и незначительными функциональными расстройствами. Лечебные мероприятия при этих повреждениях сводятся к туалету или хирургической обра­ботке раны, формированию культи, нейтрализации попавшего на кисть химического вещества, наложению соответствующей по­вязки или иммобилизации кисти и т. д. Лечение таких больных обычно проводят в амбулаторных условиях, и оно продолжается от нескольких дней до 3—4 недель (при повреждении связок, сухожилий разгибателей, переломах)

К повреждениям средней тяжести (II степень) относят такие травмы, которые приводят к нарушению тех или иных видов захва­та кисти и вызывают значительные расстройства ее функции. Пострадавшие с такими повреждениями кисти нуждаются в стаци­онарном лечении, которое занимает от 1,5 до 3 месяцев и более. Своевременная и рациональная хирургическая помощь и после­дующая реабилитация в подавляющем большинстве случаев поз­воляют восстановить функцию поврежденной кисти и трудоспо­собность больных.

При тяжелых повреждениях кисти (III степень), как правило, нарушаются все виды захвата. Лечебные мероприятия у этой груп­пы больных должны быть направлены на максимально возможное сохранение поврежденных частей кисти и пальцев, восстановле­ние утраченного кожного покрова, сухожилий, нервов, подшивание на прежнее место не полностью отчлененной кисти или I п. и т. д. При значительных дефектах сегментов кисти полного восста­новления функции и внешнего вида кисти как органа не удается. Лечение этих видов повреждений стационарное, реабилитация длительная, больные нуждаются в повторных реконструктивно-восстановительных операциях.

В группу крайне тяжелых повреждений (IV степень) входят такие, которые, как правило, ведут к гибели кисти как органа. Эти больные подлежат госпитализации и нуждаются в проведении лечебных мероприятий, направленных на спасение оставшихся частей кисти с учетом возможных реконструктивно-восстановительных операций с целью компенсации утраченных захватов кис­ти, протезирования.

Глава 3 повреждения костей и суставов кисти Анатомо-функциональные особенности костей и суставов кисти

Скелет кисти образован 8 костями запястья, 5 пястными костями, включает 14 фаланг пальцев и дистальные отделы луче­вой и локтевой костей (рис. 5). Кости связаны между собой 19 суставами. Кости запястья соединяются с предплечьем, между собой и с костями кисти посредством суставов, укрепленных лу­чевым и локтевым, тыльным и ладонным связочным аппаратом. Боковые связки включают lig. сollaterale carpi radiale et ulnare. Ладонный связочный аппарат запястья более прочный, чем тыль­ный, и представлен lig. carpivolare profundum. Эта связочная масса прочно соединяет кости запястья и пястья, вместе с lig. сагрitransversum укрепляет свод кисти и участвует в образовании карпального канала. Тыльный связочный аппарат представлен lig. radiocarpeum dorsale.

Кисть соединяется с предплечьем с помощью кистевого сустава (рис. 6), который включает лучезапястный сустав (аrt. гаdiocаrреа), запястный сустав (аrt. mediacarpea), запястно-пястные суставы (аrt. сагроmetaсаrреа), межзапястные суставы (аrt. intercаrреа) и дистальный -луче-локтевой сустав (аrt. radioulnaris distalis). Объединение вышеперечисленных суставов в общее понятие «кистевой сустав» связано с их анатомо-функциональным единством (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Максименков, 1951).

Лучезапястный сустав (аrt. гаdiocаrреа) является эллипсовидным и образован лучевой, ладьевидной, полулунной и трех­гранной костями. Ладьевидная и полулунная кости соединены между собой межкостной связкой. Проксимальный ряд костей запястья от локтевой кости и дистального радиоульнарного сочленения отделен фиброзно-хрящевым триангулярным комплек­сом.

Рис. 5. Скиаграмма скелета кисти:

1—лучевая кость, 2—локтевая кость, 3—ладьевидная кость, А—полулун­ная кость, 5—трехгранная кость, 6—гороховидная кость, 7—большая многоугольная кость, 8—малая многоугольная кость, 9—головчатая кость, 10—крючковидная кость, 11—1 пястная кость, 12—II—V пястные кости, 13—основные фаланги, 14—средние фаланги, 15—ногтевые фаланги, 16—сесамовидные кости, 17—пястно-фаланговый сустав, 18—проксимальный межфаланговый сустав, 19—дистальный межфаланговый сустав, 20—запястно-пястный сустав I пальца.

Рис. 6 Скиаграмма кистевого сустава:

1 - лучезапястный сустав, 2—запястный сустав, 3—запястно-пястные суставы, 4—межзапястный сустав, 5—запястно-пястный сустав I пальца, 6—межпястные суставы, 7—дистальный лучелоктевой сустав.

Запястный сустав (аrt. mediacarpea) образован дистальными поверхностями ладьевидной, полулунной и трехгранной костей и проксимальными большой и малой многоугольной, головчатой и крючковидной костей. Суставная линия во фронтальной плоскости имеет вид волнистой кривой. Суставная капсула свободная. В кистевом суставе совершаются движения в двух плоскостях: отведение—приведение кисти (общий объем 50—60 градусов), сгибание—разгибание (общий объем 140—170 градусов). При переходе одного движения в другое кисть совершает circumdustio, описывая поверхность конуса. При этом в работу включаются в тесном единстве лучезапястный, запястный и межзапястные суставы.

Пронация и супинация кисти осуществляются в проксимальном и дистальном радиоульнарном суставах. Ротационные движе­ния в лучезапястном суставе невозможны.

Запястно-пястные суставы (аrt. сагроmetaсаrреа)—плоские суставы, образуются соединением дистального ряда костей за­пястья и основаниями пяти пястных костей. Соединение I пястной кости обособлено. Остальные четыре запястно-пястных сустава имеют общую суставную полость, капсулу и прочно соединены между собой. Суставная поверхность основания V пястной кости приближается к седловидной форме, что несколько увеличивает ее подвижность. Дистальный ряд костей запястья и пястные кости образуют единое целое—твердую основу кисти.

Запястно-пястный сустав I пальца образован большой мно­гоугольной костью и основанием I пястной кости. Это седловидный сустав со свободной капсулой, которая с тыльной и ладонной сторон укреплена фиброзными пучками. Возможные движения: отведение—приведение, оппозиция—репозиция и циркумдукция.

Пястно-фаланговые суставы (art. metacarpophalangeae) яв­ляются шаровидными и обеспечивают сгибание, разгибание, от­ведение и приведение пальцев. Каждый из этих суставов образо­ван головкой, пястной кости I суставной впадиной основной фа­ланги, имеющей форму эллипса.

Межфаланговые (art. interphalangeae) проксимальные и дистальные суставы соединяют соответственно основную и сред­нюю фаланги и среднюю и ногтевую фаланги. Эти суставы явля­ются блоковидными, в которых движение совершается в одной плоскости: сгибание—разгибание. Боковые движения в норме невозможны.

Сумочно-связочный аппарат пястно-фаланговых и межфаланговых суставов имеет одинаковое строение и представлен на рис. 7.