4.3. Повреждения сухожилий разгибателей пальцев кисти

Разгибательный аппарат пальцев кисти имеет сложное ана­томическое строение и в значительной степени отличается от сгибательного. Это обусловливает другие требования к восста­новлению разгибательного аппарата пальца при его повреждении на различных уровнях.

Анатомически разгибательный аппарат включает 2 типа струк­турных систем (рис. 40):

1) сухожильная система; 2) ретинакулярная система.

Сухожильная система представлена конечной сухожильной частью длинных и коротких мышц.

Длинные мышцы включают: m. extensor digitorum, m. extensor indicis, m. extensor digiti minini.

Сухожилия этих мышц на уровне основной фаланги разде­ляются на три пучка. Центральный пучок прикрепляется к основа­нию средней фаланги и обеспечивает ее разгибание. Боковые пучки огибают проксимальный межфаланговый сустав, соединя­ются с сухожилиями червеобразных и межкостных мышц кисти, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги, обеспечивая ее разгибание.

Короткие мышцы включают m. lumbricalis, m. interrosseous, которые прикрепляются по бокам к тыльному апоневрозу трех­членных пальцев и через поперечные волокна (fibrae transversae) оказывают тягу на основную фалангу, обеспечивая ее сгибание, так как точка их фиксации находится кпереди от центра вращения проксимального межфалангового сустава. Червеобразные мыш­цы не имеют проксимальной точки фиксации и поэтому при сокра­щении глубокого сгибателя они оказывают сгибательный эффект. При разгибании ногтевой и средней фаланг m. lumbricalis оказывает тягу на глубокий сгибатель и способствует разгибанию паль­ца.

Ретинакулярная (удерживающая) система пальцев представ­лена различными связками и фасциальными структурами, кото­рые стабилизируют сухожильную систему и кожу, оказывают тенодезирующий эффект при выполнении сгибательных движений в межфаланговых суставах

Повреждение сухожилий разгибателей разделяются на от­крытые и закрытые (подкожные разрывы).

При свежих открытых повреждениях сухожилий разгибате­лей проводится ПХО раны и при возможности закрытия раны полноценной кожей первичный сухожильный восьмиобразный шов (рис. 41) или накладывают адаптирующие швы нитью 5/0—6/0.

При закрытых или застарелых повреждениях характер лече­ния зависит от уровня повреждения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ РАЗГИБАТЕЛЬНОГО АПОНЕВРОЗА

НА УРОВНЕ ДИСТАЛ ЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА

Различают отрыв разгибателя от ногтевой фаланги без кост­ного фрагмента, с костным фрагментом, разрыв на уровне сустава и проксимальнее сустава (рис. 42).

Диагностика основывается на клинических данных—нали­чие типичной молоткообразной деформации пальца, при которой ногтевая фаланга находится в положении сгибания и невозможно ее активное разгибание. Для исключения отрыва сухожилия с костным фрагментом обязательно необходима рентгенография в боковой проекции.

Лечение. Консервативное лечение применяют при дав­ности травмы до 10 дней. Сущность лечения состоит в фиксации дистального межфалангового сустава в положении гиперэкстензии, а проксимального межфалангового сустава — в положении сгибания (то есть пальцу придается положение "писчего пера") с помощью шины из алюминия или поливика. При отсутствии таких шин дистальный межфаланговый сустав необходимо трансартикулярно фиксировать в аналогичном положении тонкой кистевой спицей (рис. 43а) Общий срок иммобилизации 4—6 недель.

При отрыве разгибателя с костным фрагментом и наличии его смещения лучше произвести его подшивание удаляемым про­волочным швом по Bunnell (рис. 43б). Иммобилизация после опе­рации 4 недели.

В застарелых случаях выполнение шва невозможно, и в этих случаях производят пластику за счет местных тканей (рис. 44). При этом дистальный межфаланговый сустав необходимо фиксиро­вать трансартикулярно тонкой спицей в положении гиперэкстензии на 4 недели.

ПОВРЕЖДЕНИЕ РАЗГИБАТЕЛЯ НА УРОВНЕ

ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА

При открытом и закрытом отрыве разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава происходит одновре­менное повреждение треугольной связки и разрыв капсулы про­ксимального межфалангового сустава. Боковые пучки смещаются в ладонном направлении и начинают сгибать основную фалангу, а ногтевую разгибают. В образовавшуюся щель разгибательного аппарата смещается головка основной фаланги, и палец принима­ет характерную деформацию (бутоньерочная деформация) (рис. 45а). Диагностика основывается на наличии типичной деформации и невозможности активного разгибания средней фаланги. Лечение таких повреждений оперативное, желательно в течение первой недели после травмы.

Сущность операции заключается в трансоссальной фикса­ции центрального пучка к основанию средней фаланги, сшивании треугольной связки и капсулы сустава.

При застарелых повреждениях показано оперативное лече­ние. При наличии полной пассивной подвижности результаты операции лучше.

В этих случаях выполняется свободная сухожильная пластика по Фоулеру с исполнением трансплантата из сухожилий m. palmaris longus (рис. 45б) или операция Ванштейна (рис. 45в, д). После операции основную фалангу фиксируют в положении раз­гибания на 4 недели. Наличие стойкой контрактуры проксимального межфалангового сустава является показанием к его артродезу.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ

НА УРОВНЕ ТЫЛА КИСТИ И ЗАПЯСТЬЯ

Такие повреждения чаще бывают при открытых травмах. Клиническая картина зависит от локализации повреждения отно­сительно сухожильных перемычек (juncturae tendinum). Если зона повреждения расположена дистальнее сухожильных перемычек, то выпадение функции незначительное. При повреждениях проксимальнее от сухожильной перемычки отмечается нарушение разгибательной функции соответствующего пальца.

Лечение—оперативное. Разрезы—поперечные или дугооб­разные. В свежих случаях легко удается сблизить концы повреж­денных сухожилий и наложить внутриствольный шов по Казакову, Розову или им подобные. Иммобилизация гипсовой лонгетой 3 недели. Функциональные исходы, как правило, благоприятные.

При застарелых повреждениях лучше производить подшивание периферического конца поврежденного сухожилия к сосед­нему неповрежденному сухожилию. Иммобилизация после опе­рации 3 недели.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ДЛИННОГО РАЗГИБАТЕЛЯ I ПАЛЬЦА

При повреждении разгибателя I пальца на уровне межфа­лангового сустава применяют вышеописанные принципы лечения как в свежих, так и в застарелых случаях.

При застарелых повреждениях после открытых травм или подкожных разрывах длинного разгибателя производят транспо­зицию собственного разгибателя II пальца на длинный разгиба­тель I пальца (рис. 46). Иммобилизация 3 недели. Результаты после такой операции хорошие.