4.2. Двухэтапная сухожильная пластика

Показанием к двухэтапной сухожильной пластике являются застарелые повреждения сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов (зона II) со сроком давности травмы более 2—3 недель.

Необходимым условием выполнения пластики является наличие полной пассивной подвижности в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах.

Противопоказания к операции:

—наличие тугоподвижности и контрактуры суставов паль­цев кисти;

—нагноительные процессы кисти и пальцев;

—общие заболевания, исключающие возможность длитель­ных операций;

—старческий возраст больных;

—отказ больного от двух операций.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВОГО ЭТАПА

Операция проводится на обескровленном операционном поле. Жгут накладывают в средней трети предплечья.

Для доступа применяют зигзагообразные разрезы (рис. 37) от кончика пальца до карпальной связки. Атравматично, не пере­секая кольцевидных связок, иссекают остатки сухожилий сгибате­лей на пальце. На ногтевой фаланге оставляют фрагмент 10—12 мм. На ладони производят выделение проксимальных концов повреж­денных сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, сшивают их «врасщеп» нитью 4/0 на уровне прикрепления к сухожилию глубокого сгибателя червеобразной мышцы (рис. 37). На место иссеченных сухожилий на пальце под кольцевидные связки вводят силиконовый эндопротез и фиксируют его к месту шва сухожилий на ладони и к остатку сухожилия глубокого сгибателя на ногтевой фаланге. В случае, если кольцевидные связки были повреждены, они подлежат обязательному восстановлению за счет местных тканей или иссеченных остатков сухожилий сги­бателей. После снятия резинового бинта производят тщательный гемостаз, рану послойно зашивают. Накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде назначают холод на об­ласть раны, наркотические аналгетики, возвышенное положение конечности, по показаниям—антибиотики. Через 3—4 дня после операции больные приступают к щадящей разработке пассивных движений в суставах оперированного пальца. Швы снимают на 12—13 сутки. Через 3 недели больные могут приступить к работе, используя остаточную трудоспособность, и параллельно прово­дится курс восстановительного лечения в амбулаторных услови­ях.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ВТОРОГО ЭТАПА

СУХОЖИЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ

Второй этап сухожильной пластики проводят через 6—8 недель. Операцию выполняют на обескровленном операци­онном поле. Для доступа используют дугообразный разрез на ладони и нижней трети предплечья с рассечением карпальной связки (рис. 38). Осуществляют выделение сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей в проекции их шва на ладони. Су­хожилие поверхностного сгибателя выделяют проксимально до места перехода в мышечное брюшко и на этом уровне отсекают. Центральный конец поверхностного сгибателя подшивают к глу­бокому сгибателю «бок в бок». Выделенный и отсеченный участок сухожилия поверхностного сгибателя ротируют на 180 градусов и подшивают к центральному концу силиконового эндопротеза (рис. 38). Через дополнительный разрез в области ногтевой фаланги с ладонной стороны эндопротез удаляют. В сформировавшийся вокруг силиконового эндопротеза канал вводят сухожильный транс­плантат, используя эндопротез как проводник. К этому времени наступает прочное сращение сухожилий глубокого и поверхнос­тного сгибателей пальца в области их шва, наложенного на пер­вом этапе пластики. Операцию завершают фиксацией ротированного трансплантата к ногтевой фаланге. Проводят тщательный гемостаз. Рану в н/3 предплечья и на ладони послойно зашивают.

ТЕХНИКА ФИКСАЦИИ РОТИРОВАННОГО НЕСВОБОДНОГО

СУХОЖИЛЬНОГО ТРАНСПЛАНТАТА К НОГТЕВОЙ ФАЛАНГЕ

На тыльной поверхности ногтевой фаланги производят ко­сой разрез длиной 1 см. В области основания дистальной фаланги по направлению от ладони к тылу высверливают канал диаметром 3—3,2мм. Через этот канал выводят конец трансплантата на тыль­ную сторону, расщепляют его на две ножки и через каналы в мягких тканях по обе стороны фаланги выводят в рану на ладонной поверх­ности (рис. 39). Обе ножки трансплантата сшивают между собой и подшивают к основной части сухожильного трансплантата нитью 3/0—4/0 при физиологическом натяжении мышц. Раны в области ногтевой фаланги зашивают. Гипсовую иммобилизацию после операции не производят. При недостаточной длине транспланта­та его фиксацию к ногтевой фаланге осуществляют по методике Bunnell's.

На вторые-третьи сутки приступают к ЛФК, начиная с дозированных активных движений три раза в день. Количество актив­ных движений постепенно увеличивают. После снятия швов на­значают теплые ванночки, парафин-озокеритовые аппликации, массаж, электростимуляцию мышц предплечья, электрофорез КJ или террилитина, компрессы с ронидазой.

Курс восстановительного лечения проводят в течение 3—4 недель.