3.4.3. Переломы фаланг пальцев кисти

Возникают от воздействия прямого удара или при попадании в механизмы, которые вызывают скручивание пальцев. Линии излома могут быть самыми разнообразным, а характер смеще­ния отломков зависит от уровня перелома и действия межкостных, червеобразных мышц, а также сгибателей и разгибателей.

Диагноз основывается на наличии припухлости, гематомы, деформации оси пальца, патологической подвижности и рентге­нологических данных.

При репозиции отломков используют проводниковую анес­тезию в нижней трети предплечья. Отломки сопоставляют ручной тягой по продольной оси пальца за ногтевую фалангу. Гипсовую иммобилизацию поврежденного пальца проводят в функциональ­но выгодном положении с захватом ладонной поверхности кисти в течение 3—4 недель. При косых, оскольчатых и особенно внут­рисуставных переломах возможно вторичное смещение отлом­ков. Диафизарные переломы костей фаланг целесообразно фик­сировать тонкими спицами (см. рис. 24). При неудаче закрытой репозиции необходимо оперативное лечение - открытая репози­ция и остеосинтез спицами. Операцию проводят из тыльного до­ступа. Крупнооскольчатые переломы со смещением отломков одного из суставных концов межфалангового сустава требуют закрытой, а при неудаче — открытой репозиции и фиксации тонкими спицами. Хорошие результаты при внутрисуставных перело­мах дает применение шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов Волкова—Оганесяна, позволяющих надежно фиксировать отломки и одновременно осуществлять ранние движе­ния в поврежденном суставе.

При разрушении обоих суставных концов показано артро-дезирование данного сустава в функционально выгодном положе­нии или замещение силиконовым эндопротезом (рис. 26, см. рис. 25). Для создания анкилоза в дистальном или проксимальном межфаланговом суставе их концы спиливают, тщательно адаптируют и фиксируют двумя перекрещивающимися спицами. При этом ногтевой фаланге придают сгибание 20 градусов, а сред­ней—40—50 градусов. После операции — иммобилизация гипсо­вой лонгетой 3—4 недели.

Перелом верхушки ногтевой фаланги не требует репози­ции. В место перелома вводят 0,5—1,0 мл 2%-го раствора ново­каина, накладывают гипсовую лонгету от кончика пальца до про­ксимального межфалангового сустава на 12—14 дней. При пере­ломах тела ногтевой фаланги применяют аналогичную гипсовую лонгету на 2—3 недели. Трудоспособность восстанавливается к концу месяца.

Глава 4

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ КИСТИ

4.1. Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СГИБАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Мышцы пальцев кисти: длинный сгибатель I пальца, глубо­кий и поверхностный сгибатель II—V пальцев являются многосус­тавными мышцами и проходят через межфаланговые, пястно-фаланговые и кистевой суставы. Практически действие этих мышц ограничивается одним—двумя суставами.

М. flexor digitorum profundus начинается с передней и медиальной поверхности проксимальных 3/4 локтевой кости и menbrana interossea. Мышца делится на 4 брюшка, которые заканчи­ваются сухожилиями у основания дистальных фаланг на ладонной поверхности. Мышечное брюшко II и III пальцев получает иннервацию от n. medianus, IV и V пальцев—от n. ulnaris. Функция: вызывает сгибание ногтевой и способствует сгибанию средней фаланги. Лучше всего действие выражено на сгибание ногтевой фаланги.

М. flexor digitorum superfecialis начинается от медиального надмыщелка плечевой кости, венечного отростка локтевой кости и лучевой кости. Иннервацию мышцы осуществляет n. medianus. Мышца разделяется на 4 отдельных брюшка, которые самостоя­тельными сухожилиями прикрепляются к основанию средней фа­ланги двумя ножками. Раздвоение сухожилия на две ножки проис­ходит на уровне основной фаланги. Между ножками проходит сухожилие глубокого сгибателя. Функция: главный сгибатель сред­ней фаланги участвует в сгибании основной фаланги.

М. flexor pollicis longus начинается от лучевой кости в верх­ней и средней трети и прикрепляется к ногтевой фаланге 1 пальца. Сухожилие проходит в карпальном канале. Иннервация— n. medianus. Функция—сгибатель ногтевой фаланги 1 пальца.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти, подан­ным различных авторов, составляют 20—23% всех травм кисти и могут наблюдаться при колотых, резаных, рубленых, рваных, ушиб­ленных и размозженных ранах.

Диагностика. При осмотре кисти исследуют локали­зацию раны, выясняют механизм повреждения и положение пальцев в момент повреждения. По локализации раны и наличию двигательных расстройств устанавливают диагноз повреждения су­хожилий. Активную двигательную функцию каждого пальца оцени­вают отдельно. Для выявления изолированных повреждений сухо­жилий глубоких сгибателей II—V пальцев производят фиксацию проксимального межфалангового сустава в положении разгиба­ния (рис. 27а) и просят больного согнуть ногтевую фалангу. Отсут­ствие активного сгибания указывает на повреждение глубокого сгибателя. Невозможность выполнения этого теста на 1 пальце свидетельствует о повреждении сухожилия длинного сгибателя. Изолированные повреждения поверхностного сгибателя выявля­ют по невозможности сгибания средней фаланги исследуемого пальца (пальцев) при фиксации остальных пальцев в положении полного разгибания (тест А. Арlеу, 1956) (рис. 27б). Отсутствие сгибания средней и ногтевой фаланги при фиксации основной свидетельствует о повреждении сухожилия глубокого и повер­хностного сгибателей.

Характер оперативного вмешательства при повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти зависит от уровня повреж­дения. С практической точки зрения выделяют 5 зон повреждения сухожилий сгибателей (по X. Гро) (рис. 28):

1 зона—от уровня дистального межфалангового сустава до места прикрепления сухожилий поверхностных сгибателей к сред­ней фаланге;

II зона—от уровня проксимального межфалангового сустава до дистальной ладонной складки;

III зона—от уровня дистальной ладонной складки до карпального канала;

IV зона—уровень карпального канала;

V зона—н/з предплечья.

Область костно-фиброзных каналов (зона II и IV) является критической. Наибольшие сложности возникают при восстанов­лении сухожилий сгибателей в зоне II, что объясняется сращением зоны сухожильного шва со стенками костно-фиброзного канала и образованием рубцового блока.

Лечение. При повреждении сухожилий сгибателей паль­цев кисти лучше проводить первичный шов (в пределах 24 часов или первично-отсроченный (2—5 суток) с момента травмы.

Первичные оперативные вмешательства не показаны:

1) при загрязненных резаных ранах;

2) при рвано-ушибленных и размозженных ранах;

3) при множественных вывихах и переломах, даже если проводится надлежащая ПХО и применяются антибиотики;

4) когда нет условий для проведения восстановительной операции (инструментов, шовного материала, хирург не владеет техникой восстановления сухожилий, нет ассистента).

Восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти в свежих и застарелых случаях производят при неукоснительном соблюдении всех принципов оперативных вмешательств на кисти, которые были изложены выше.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ

ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В I ЗОНЕ

В этой зоне может быть повреждение только сухожилия глубокого сгибателя для II—V пальцев или длинного сгибателя I пальца.

При свежих повреждениях глубокого сгибателя на уровне дистального межфалангового сустава производят реинсерцию центрального отрезка сухожилия к ногтевой фаланге по методи­ке S. Вunnell (чрескостный удаляемый проволочный шов) (рис. 29). При этом необходимо учитывать, что сухожилие длинного сгибателя I пальца может быть приближено на 1,5 см, а остальных пальцев, и особенно мизинца, меньше. Поэтому в таких ситуациях необходимо произвести 2-образное (по Ланге) или скользящее (по Вunnell) (рис. 30) удлинение сухожилия глубокого сгибателя I паль­ца в н/з предплечья. Удлинение глубокого сгибателя II—V пальцев производят на уровне ладони.

В застарелых случаях при повреждении сухожилия глубоко­го сгибателя производят тенодез дистального межфалангового сустава под углом сгибания 25 градусов с трансоссальной фикса­цией сухожилия глубокого сгибателя к средней фаланге и трансартикулярной фиксацией сустава кистевой спицей (рис. 31). При невозможности выполнения тенодеза делают артродез в таком же положении.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ

ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ II (КРИТИЧЕСКАЯ ЗОНА)

Эта зона является самой неблагоприятной для восстанов­ления сухожилий, так как в результате сращения зоны шва сухо­жилия со стенками костно-фиброзного канала блокируется под­вижность сухожилия. Поэтому восстановление сухожилий в этой зоне должен производить опытный хирург, знающий принципы и методы восстановительных операций на сухожилиях.

Для наложения первичного сухожильного шва в этой зоне должны быть идеальные условия (по Рulvertaft): гладкая, незагряз­ненная резаная рана, без кожного дефекта и костно-суставных повреждений и не позднее 6 часов с момента повреждения.

В зоне II восстанавливают только сухожилие глубокого сги­бателя. Центральный конец сухожилия поверхностного сгибателя подшивают к глубокому вне зоны сухожильного влагалища. Это позволяет в последующем сохранить силу пальца.

Предложено большое число различных швов для восста­новления сухожилий в этой зоне. Наш опыт показывает, что на­иболее оправданным является применение удаляемых проволоч­ных швов.

МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ УДАЛЯЕМОГО ШВА

BUNNELLI - ДЕГТЯРЕВОЙ

Центральный конец сухожилия прошивают проволокой или супрамидной нитью в поперечном направлении прямой иглой на расстоянии 5 мм от уровня повреждения. Каждый конец нити (прово­локи) проводят через сухожилие в косом направлении (рис. 32а). Затем обе нити вводят параллельно друг другу в периферический конец сухожилия на расстоянии 0,5—1 мм, пропускают по сухожильному влагалищу и выводят через кожу для наружной фиксации. Перед фиксацией нити подтягивают в дистальном направлении, тем самым достигают хорошей адаптации концов сухожилия и в натя­нутом состоянии завязывают на пуговице. Для удаления шва под первый стежок его проводят извлекающую нить, которую выводят на кожу в проксимальном направлении.

При наложении удаляемого шва по Вunnell II (рис. 326) на­кладывают удаляемый блокирующий шов на центральный конец глубокого сгибателя и два адаптирующих шва нитью'5/0—6/0 на концы сухожилия. Опасность разрыва шва сухожилия отсутствует вследствие фиксации центрального конца.

После наложения шва на глубокий сгибатель восстанавли­вают в обязательном порядке кольцевидные связки, как правило, за счет местных тканей. Для профилактики образования спаек в области швов сухожилия оставшуюся часть сухожильного влага­лища необходима иссекать. В конце операции проводят гемостаз и зашивание раны. После операции необходима иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой на 3 недели в физиологическом по­ложении.

Удаляемый и блокирующий швы в меньшей степени нару­шают кровоснабжение сухожилия, имеют достаточную прочность и обеспечивают хорошую адаптацию концов. Недостатком этих швов является необходимость иммобилизации кисти в послеопе­рационном периоде. В большинстве случаев через 4—6 месяцев после этих операций требуется выполнение тенолиза.

В последнее десятилетие за рубежом широкое распростра­нение при повреждениях сухожилий сгибателей в зоне II получил метод ранней контролируемой мобилизации по Kessler-Kleinert. Наш опыт также показал высокую эффективность применения этого метода.

Сущность метода заключается в наложении внутриствольного шва по Kessler монофильной нитью 4/0 с погружением узла внутрь и последующим наложением обвивного шва нитью 7/0— 8/0 (лучше использовать этилон, пролин) (рис. 33а). Такой шов позволяет точно адаптировать концы восстанавливаемого сухо­жилия и обесценить его продвижение в области узких костно-фиброзных каналов с ранним началом движений. Иммобилизация кисти и пальцев в послеоперационном периоде осуществляется тыльной гипсовой лонгетой по Н. Е. Kleinert (рис. 33б), в которой больной производит сам активное разгибание и пассивное сгиба­ние за счет натяжения резинки. Движение в суставах поврежден­ного пальца разрешают с 3—4-го дня после операции под контро­лем лечащего врача. В течение первой недели движения выпол­няют 2—3 раза в день по 3—5 мин. в медленном темпе, а в даль­нейшем—по 5—7 мин. 5—6 раз в день. Через 3 недели после операции лонгету снимают и разрешают активные сгибательно-разгибательные .движения

Первичная сухожильная пластика при свежих повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти в критической зоне (II) имеет довольно большое число сторонников.

Сущность операции заключается в иссечении остатков су­хожилия глубокого сгибателя дистальнее уровня повреждения вплоть до ногтевой фаланги, замещении образовавшегося де­фекта за счет аутотрансплантата и наложением сухожильного шва на уровне ладони, где имеются более благоприятные условия для реваскуляризации зоны шва и скольжения. В качестве трансплан­тата используют, как правило, центральную часть сухожилия поверхностного сгибателя или сухожилие m. palmaris longus. Проксимальную часть трансплантата подшивают к центральному кон­цу глубокого сгибателя по Pulvertaft (рис. 34а) или по Brand (рис. 34б, в) на уровне прикрепления червеобразной мышцы нитью 3/0—4/0. Трансплантат проводят под кольцевидные связки и фик­сируют к ногтевой фаланге удаляемым проволочным швом по Bunnell (см. рис. 29). После операции иммобилизация гипсовой лонгетой 3 недели.

При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей в зоне II показано применение двухэтапной сухожильной пластики или транспозиции мышц. При застарелых повреждениях длинного сгибателя 1 пальца в 1—IV зонах производят транспозицию поверхностного сгибателя IV пальца с трансоссальной фиксацией к ногтевой фаланге удаляемым проволочным швом по Bunnell.

При восстановлении сухожилия глубокого сгибателя остат­ки поверхностного сгибателя подлежат удалению. В противном случае между поверхностным и глубоким сгибателями возникают сращения и развиваются теногенные контрактуры. Существен­ным моментом операции является выбор оптимальной длины остатка дистальной части поверхностного сгибателя. При длин­ной культе поверхностного сгибателя наступает его сращение со средней фалангой (рис. 35а) и развивается сгибательная контрак­тура (эффект тенодеза). При короткой культе поверхностного сгибателя проксимальный межфаланговый сустав принимает по­ложение гиперэкстензии (рис. 35б) (отсутствие эффекта теноде­за). Поверхностный сгибатель иссекают на уровне дистальной трети основной фаланги.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ В ЗОНЕ III.

В этой зоне имеются более благоприятные условия для наложения сухожильного шва. Восстановлению подлежит глубо­кий сгибатель.

Возможно применение удаляемых проволочных швов по Bunnell и внутриствольных швов Розова, Казакова (рис. 36). Хо­рошие результаты дает применение метода ранней контролиру­емой мобилизации по Kessler - Kleinert.

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ В ОБЛАСТИ

КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА (ЗОНА IV)

В карпальном канале проходят сухожилия глубоких и повер­хностных сгибателей II—V пальцев, длинный сгибатель I пальца и n. medianus.

Восстановлению подлежат сухожилия глубоких сгибателей по методу Kessler-Kleinert (с использованием ранней контроли­руемой мобилизации) Поверхностный сгибатель подшивают к глубокому в н/з предплечья. В этой зоне очень часто отмечается повреждение n. medianus. Во время операции необходимо тща­тельно разобраться в анатомии и помнить, что нерв на срезе имеет зернистое строение и матовый цвет, срез нерва кровото­чит. Не допускается сшивания нерва и сухожилия. После шва су­хожилия сшивают срединный нерв (см. раздел повреждения нер­вов). Карпальную связку не сшивают.

При застарелых повреждениях всех сухожилий в области карпального канала единым блоком восстанавливают сухожилия глубоких сгибателей II—V п: Длинный сгибатель 1 пальца восста­навливают отдельно за счет свободного трансплантата с перено­сом зоны шва на предплечье и фиксацией дистального конца трансплантата к ногтевой фаланге по S. Bunnell.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

КИСТИ В Н/З ПРЕДПЛЕЧЬЯ (ЗОНА V)

При свежих повреждениях применяют внутриствольные не ­удаляемые швы Розова, Казакова, Кюнео, Kessler—Kleinert. Вос­становлению подлежат глубокие и поверхностные сгибатели. В этих случаях мы используем шов Kessler—Kleinert.

Исходы первичного шва сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне V принципиально не зависят от вида сухожильного шва, так как даже наличие сращений сухожилия с окружающими тканями не влияет в значительной степени на функцию вследствие их боль­шой мобильности. Шов нерва (ов) производят после шва сухожи­лий.

В застарелых случаях производят восстановление только глубоких сгибателей. Возможно выполнение транспозиции мышц, если имеются явные признаки нарушения сохранительной спо­собности глубокого или поверхностного сгибателя какого-то пальца или подключение периферического конца сухожилия глубокого сгибателя на глубокий сгибатель здорового пальца.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

После операций на сухожилиях кисть фиксируют в положе­нии умеренного сгибания. Конечности придают приподнятое по­ложение. При необходимости назначают антибактериальную те­рапию. Иммобилизацию гипсовой лонгетой проводят 3 недели. Проволочные швы удаляют через 4 недели.

После прекращения иммобилизации назначают курс вос­становительного лечения, которое включает: ЛФК, массаж, парафин-озокеритовые аппликации, фонофорез гидрокортизона, электрофорез KJ, электростимуляцию мышц, компрессы с ронидазой на ночь на область послеоперационного рубца. При необходимос­ти комплекс восстановительного лечения повторяют с промежут­ком 1,5—2 месяца. Мы не являемся сторонниками применения лидазы в область послеоперационных рубцов и шва сухожилия, так как это не приводит к какому-либо существенному улучшению исхода лечения в однородных группах больных.

Если через 4 месяца после шва сухожилия не восстанавли­вается активная функция и имеются явные признаки рубцового блока с теногенными контрактурами, то таким больным показано выполнение тенолиза. Тенолиз необходимо выполнять атравматично, используя острые режущие инструменты, соответствую­щие пинцеты и ножницы. Применение средств оптического увели­чения в этих случаях позволяет выполнять селективный тенолиз, сохраняя мезотенон, первичные и вторичные сосудистые связи (С. И. Белый, 1990).