Аппаратурно – хирургический (компрессионный) метод лечения прогенического прикуса (нижней макрогнатии).

Следует отметить, что в период постоянного прикуса, после завершения роста и развития зубочелюстной системы, консервативными, ортодонтическими методами невозможно изменить величину и форму честных костей.

Попытки исправить аномалии размеров челюстей ортодонтическими методами не только не дают желаемого результата, а могут привести к осложнениям, в виде более тяжелых морфологических и функциональных нарушений.

Для лечения больных с нижней макрогнатией, обусловленной чрезмерным развитием ее тела, В. И. Куцевляком (1986 год) разработан аппаратурно-хирургический компрессионный способ.

Внутриротовым доступом с вестибулярной и оральной поверхности альвеолярного отростка в области удаленных зубов П- образными разрезами обнажают тело нижней челюсти. Фиссурным бором проводили компакт остеотомию по косому периметру тела челюсти спереди назад, снаружи кнутри от клыка ко второму премоляру. Линия компактостеотомии по вестибулярной поверхности тела челюсти проходит впереди ментального отверстия. Для предупреждения образования острых выступающих края компактных пластин нижнечелюстной кости в области компрессии после укорочения тела челюсти, края их резецировались с вестибулярной поверхности на боковом фрагменте и с оральной поверхности на фронтальном фрагменте на половину длину укорочения тела челюсти. Операцию проводили с обеих сторон челюсти. Губчатое вещество кости и сосудисто-нервный пучок не нарушались. Раны зашивали.

Результаты морфологических исследований при компрессии назубным аппаратом показали, что дозированное сдавление участка тела нижней челюсти, после предварительной компактостеотомии в зоне ранее удаленного первого премоляра дает возможность значительно сократить тело нижней челюсти компрессионным аппаратом.

Аппарат обеспечивает регулируемое перемещение фронтального фрагмента нижней челюсти кзади, путем дозированной компрессии тела в условиях стабильной фиксации перемещаемого фрагмента.

В результате проведенных экспериментальных исследований по изучению морфологических изменений костной ткани при ортодонтическом лечении после предварительной компактостеотомии, А. А. Лимберг установил, что через 10-14 дней в кости создаются благоприятные условия для аппаратурного воздействия. Вследствие сочетания механического ослабления прочности кости и повышения ее биологической активности и пластических свойств в ответ на оперативное вмешательство за счет минимального содержания минеральных веществ, создаются условия, усиливающие регенеративно - пролиферативных процессы, а, следовательно, способности изменять размер и форму. В этот период и следует начинать ортодонтическое лечение, которое позволит получить хороший результат.

Позднее, оптимальным сроком начала воздействия на костную ткань при ортодонтическом лечении после операции – компактостеотомии, считаются 7^е сутки.

Темп активирования аппарата, а соответственно и компрессии тела нижней челюсти составлял 0,4мм в сутки.

Принципиальным преимуществом предложенного компрессионного способа лечения нижней макрогнатии в период постоянного прикуса является:

- целостность нижней челюсти нарушается частично, сохраняется губчатое вещество кости в зоне операции;

- не нарушается сосудисто - нервный пучок;

- на весь период лечения сохраняется функция нижней челюсти, так как применяется одночелюстной аппарат;

- в процессе постоянного формирования новой структуры костной ткани нижней челюсти происходит постепенная перестройка миотатических рефлексов;

- на весь период лечения сохраняется возможность соблюдения гигиены полости рта;

- основное время лечения происходит в амбулаторных условиях, пациенты при этом не выключены из общественной жизни, не нуждаются в длительной госпитализации.

В дальнейшем продолжена работа по совершенствованию этого метода Самсоновым А.В. Были проведены исследования по определению продолжительности активного действия компрессионного аппарата после его активирования. Экспериментально установлено, что действие аппарата существенно снижается через 6 часов, а через 8 часов полностью прекращается. Полученные результаты позволили обоснованно увеличить темп компрессии тела нижней челюсти от одного до двух раз в сутки, через 8 часов, т.е. от 0,4 мм до 0,8 мм.

Хирургические операции при прогении проводят в области тела, угла, ветви нижней челюсти, а также в области височно-нижнечелюстного сустава.

Детальное описание методик операции, а также показаний к их применению и последующее ведение пациентов представлено в отдельных специальных руководствах.

Вопросы для повторения пройдённого материала.

1. Указать особенности обследования пациентов с прогеническим прикусом: внутриротовой осмотр, анализ контрольно – диагностических моделей, анализ ОПТГ и ТРГ.

2. Описать комплекс миогимнастических упражнений для профилактики и раннего лечения прогенического прикуса.

3. Описать согласно классификации Ф.Я. Хорошилкиной и указать конструктивные элементы аппаратов, используемых для устранения прогенического прикуса.

4. Охарактеризовать хирургические методы, применяемые для оптимизации ортодонтического лечения прогенического прикуса.

Контрольные вопросы для определения исходного уровня знаний.

1. Дайте определение прогенического прикуса.

2. Дайте характеристику классического варианта (истинного) прогенического прикуса.

3. Как формулируется прогенический прикус и его формы в классификациях (Э. Энгля, А.И. Бетельмана, Л.С. Персина).

4. Укажите этиологические факторы развития прогенического прикуса.

5. Поясните значение терминов «гнатическая» и «зубоальвеолярная» формы прогенического прикуса.

6. Дайте характеристику ложных форм прогенического прикуса.

7. Дайте характеристику лицевых признаков прогенического прикуса.

8. Опишите методы исследования контрольно-диагностических моделей при обследовании пациентов с прогеническим прикусом.

9. Укажите изменения, выявляемые при исследовании фотографий лица пациентов с прогеническим прикусом в боковой проекции.

10. Укажите угловые и линейные параметры боковых телерентгенограмм различных форм прогенического прикуса при анализе методом Шварца.

11. Укажите профилактические мероприятия формирования прогенического прикуса.

12. Опишите конструкции и охарактеризуйте, согласно принципам классификации Хорошилкиной Ф.Я., аппараты, применяемые для профилактики и устранения прогении на различных этапах формирования прикуса.

Задания для выполнения письменной самостоятельной работы:

1. Описать внеротовые и внутриротовые признаки прогенического прикуса.

2. Указать в таблице изменения линейных и угловых характеристик, полученных при анализе ТРГ методом Шварца при гнатических формах прогенического прикуса.

   № п/п	Показатель	Изменение показателя	Форма прогнатического прикуса
   			Нижнечелюстная макрогнатия
   			Прогения (мезиальное положение н/ч
   			Истинная прогения
   			Микрогнатия верхней челюсти
   			Ретрогнатия верхней челюсти
   			Прогения в сочетании с вертикальными аномалиями прикуса.

3. Укажите ортодонтические аппараты, применяемые для устранения прогенического прикуса в различные возрастные периоды.

Характер морфологических изменений	Период развития прикуса	Ортодонтический аппарат

Тестовые задания для определения исходного уровня знаний (α=2).

1. Ребенок 4,5 года. При профилактическом осмотре выявлена выступающая вперед нижняя губа и подбородок. Нижние передние зубы перекрывают верхние, вторые временные моляры смыкаются разноименными буграми, хорошо выражены бугры нижних клыков. Верхний и нижний зубной ряд имеет форму полукруга. Поставьте диагноз:

1. Принужденный прогенический прикус .

2. Нижняя макрогнатия.

3. Верхняя микрогнатия.

4. Недоразвитие переднего участка верхней челюсти.

5. Чрезмерное развитие переднего участка нижней челюсти.

2. Ребёнок 6 лет. Прогенический прикус, зубо-альвеолярная форма. Нижние фронтальные зубы в вестибулярном положении, между ними тремы и диастемы. Первые постоянные моляры смыкаются по 3 классу Энгля. Высота обратного резцового перекрытие 5 мм. Назовите ортодонтический аппарат.

1. Скользящая дуга Энгля.

2. Каппа Бынина

3. Аппарат Брюкля

4. Аппарат Шварца на н/з/ряд с вестибулярной дугой.

5. Аппарат Шварца на н/з/ряд с вестибулярной дугой и накусочными площадками в боковых участках

3. Ребёнок 6,5 лет. Прогенический прикус, зубо-альвеолярная форма. Нижние фронтальные зубы в вестибулярном положении, между ними тремы и диастемы. 1 класс Энгля. Режущие края верхних и нижних резцов проецируются в одной горизонтальной плоскости. Сагиттальная щель 4 мм. Назовите ортодонтический аппарат.

1. Энгля (скользящий)

2. Каппа Бынина

3. Аппарат Брюкля

4. Аппарат Шварца на н/з/ряд с вестибулярной дугой .

5. Аппарат Шварца на н/з/ряд с вестибулярной дугой и накусочными площадками в боковых участках.

4. Ребенок 10 лет. Фронтальный прогенический прикус. Между нижними фронтальными зубами тремы и диастема. Сагиттальная щель 4 мм. Высота обратного перекрытия 6 мм. Назовите ортодонтический аппарат для лечения выявленной аномалии.

1. Энгля (скользящий)

2. Каппа Бынина

3. Аппарат Брюкля

4. Аппарат Шварца на н/з/ряд с вестибулярной дугой.

5. Аппарат Шварца на н/з/ряд с вестибулярной дугой и накусочными площадками в боковых участках .

5. Ребёнку 5 лет. Вторые моляры смыкаются разноимёнными буграми. Нижние резцы перекрывают верхние. Форма верхнего и нижнего зубных рядов полукруг. Выражены бугры клыков. Назовите форму прогенического прикуса и группу диспансерного наблюдения.

1. Принуждённый, 1 группа.

2. Принуждённый, 2 группа.

3. Принуждённый, 3 группа .

4. Фронтальная, 1 группа.

5. Фронтальная, 2 группа.

6. Укажите зубные признаки прогенического прикуса лёгкой степени тяжести.

1. Разноимённое смыкание первых постоянных моляров .

2. Сагиттальная межрезцовая щель 6 мм.

3. Сагиттальная межрезцовая щель 10 мм.

4. Медиально-щёчный бугор первого верхнего моляра в межзубном промежутке между первым и вторым молярами.

5. Медиально-щёчный бугор первого верхнего моляра на медиально-щёчном бугре второго нижнего моляра.

7. Укажите зубные признаки прогенического прикуса средней степени тяжести.

1. Сагиттальная межрезцовая щель 4 мм.

2. Сагиттальная межрезцовая щель 10 мм.

3. Медиально-щёчный бугор первого верхнего моляра в межзубном промежутке между первым и вторым молярами .

4. Разноимённое смыкание первых постоянных моляров.

5. Медиально-щёчный бугор первого верхнего моляра на медиально-щёчном бугре второго нижнего моляра.

8. Укажите зубные признаки прогенического прикуса тяжёлой степени.

1. Сагиттальная межрезцовая щель 4 мм.

2. Сагиттальная межрезцовая щель 10 мм .

3. Медиально-щёчный бугор первого верхнего моляра в межзубном промежутке между первым и вторым молярами.

4. Разноимённое смыкание первых постоянных моляров.

5. Медиально-щёчный бугор первого верхнего моляра в поперечной борозде щёчной поверхности первого моляра нижней челюсти.

9. При анализе ТРГ методом Шварца пациенту 16 лет с прогеническим прикусом установлено, что угол ANB= - 3°, угол SeNB= 70°, угол F=90°. Установите форму аномалии.

1. Ретрогнатия верхней челюсти.

2. Микрогнатия верхней челюсти.

3. Мезиальный прикус .

4. Макрогнатия нижней челюсти.

5. Зубоальвеолярный 3 класс Энгля.

10. При анализе ТРГ методом Шварца пациенту 16 лет с прогеническим прикусом установлено, что MT₁ = 70 мм (N=65), угол SeNB= 70°, угол F=90°. Установите форму аномалии.

1. Ретрогнатия верхней челюсти.

2. Микрогнатия верхней челюсти.

3. Макрогнатия нижней челюсти .

4. Мезиальный прикус.

5. Зубоальвеолярный 3 класс Энгля.

11. Укажите наиболее вероятную причину гнатических форм прогеничекого прикуса.

1. Ротовое дыхание.

2. Массетериальный тип жевания.

3. Нестёршиеся бугры нижних клыков.

4. Сосание верхней губы.

5. Гипофизарная гиперфункция .

12. Ребёнку 10 лет. Прогенический прикус. Смыкание моляров по 3 классу. Сагиттальная щель 4 мм. Высота резцового перекрытия 5 мм. Удлинение нижнего зубного ряда. Назначьте аппарат.

1. Брюкля .

2. Шварца с вестибулярной дугой и окклюзионными накладками в боковых участках.

3. Бынина.

4. Шварца с вестибулярной дугой.

5. Френкеля 2 типа.

13. Ребёнку 10 лет. Предварительный диагноз прогенический прикус. Какое и перечисленных изменений параметров, полученных при профильной фотометрии позволит подтвердить диагноз.

1. Уменьшение носогубного угла.

2. Увеличение профильного угла.

3. Уменьшение профильного угла .

4. Точка Gn располагается кзади от линии Дрейфуса.

5. Уменьшение угла выпуклости лица.

14. Назовите возможную причину прогенического прикуса:

1. Темпоральное жевание.

2. Сон на высокой подушке .

3. Сосание нижней губы.

4. Сосание большого пальца.

5. Сосание соски.

15. Назовите метод исследования КДМ челюстей ребёнка 14 лет с фронтальной прогенией.

1. Пона.

2. Тона.

3. Долгополовой в сагиттальной плоскости.

4. Герлаха .

5. Снагиной в трансверзальной плоскости.

16. Для лечения прогенического прикуса применяются различные ортодонтические аппараты. Назовите ортодонтический аппарат, который может быть как съёмным, так и несъёмным.

1. Аппарат Энгля (скользящий).

2. Каппа Бынина.

3. Аппарат Брюкля.

4. Каппа Шварца .

5. Аппарат Башаровой.

17. Назовите аппарат для лечения прогении 1 формы по Бетельману в сменном прикусе.

1. Регулятор функции Френкеля 3 тип .

2. Каппа Бынина.

3. Аппарат Брюкля.

4. Каппа Шварца.

5. Аппарат Башаровой.

18. Укажите параметры, изменения которых будет выявлено во время анализа ТРГ методом Шварца при 1 форме прогении по Бетельману.

1. увеличение МТ₁.

2. уменьшение МТ₁.

3. увеличение A-PNS.

4. уменьшение A-PNS .

5. увеличение МТ₂.

19. Ребёнку 12 лет. Предварительный диагноз прогенический прикус, ретрогнатия верхней челюсти. Изменение какого параметра, полученного при анализе ТРГ методом Шварца позволит подтвердить диагноз.

1. Уменьшение ANB.

2. Уменьшение угла T.

3. Увеличение MT₁.

4. Уменьшение угла F .

5. Увеличение угла SeNB.

20. Выберите врачебную тактику лечения макрогнатии нижней челюсти в постоянном прикусе.

1. аппаратурно – хирургический компрессионный метод .

2. удаление первых премоляров н/ч и применение скользящей дуги Энгля.

3. удаление первых премоляров н/ч, компактостеотомия и применение скользящей дуги Энгля.

4. применение маски Диляра для оптимизации челюстного роста.

5. удаление первых премоляров н/ч, компактостеотомия и применение двух стационарных дуг Энгля на верхнюю и нижнюю челюсти.

Рекомендованная литература:

1. Головко Н.В. Ортодонтия. Часть І. / Учебное пособие / – Винница, НОВА КНИГА, 2008. – 224 с.

2. Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Пособие по ортодонтии. – М.: Медицинская книга; Н.Н.: Издательство НГМА, 2000. – 216 с.

3. Ортодонтия. Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов, врачей-интеров/ Под ред. В.И. Куцевляка. – Харьков, Крокус. – 326 с.

4. Персин Л.С., Арсенина О.И., Лебеденко И.Ю. Ортодонтия. – М.: ОАО Медицина, 2004. – 360 с.

5. Руководство по ортодонтии / под редакцией Ф.Я. Хорошилкиной. – 2 е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 800 с.

6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Фадеев Р.А. Ортодонтия – М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 148 с.

7. Флис П.С., Омельчук Н.А., Ращенко Н.В., и др. – Ортодонтия К.: Медицина, 2008. – 360 с.

8. Фліс П.С. Ортодонтія / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова книга, 2007. – 312 с.

9. Хорошилкина Ф. Я. Ортодонтия. Дефекты зубов, зубных рядов, аномалии прикуса, морфофункциональные нарушения в челюстно- лицевой области и их комплексное лечение. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 544с.

10. Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., Окушко-Калашникова В.П. Ортодонтия. – М., 2005. – 460 с.

22