Клиническое наблюдение № 7.

Больной П., 35 лет, авиатехник

Считает себя больным около двух лет, когда после похорон одного из сотрудников, в организации которых он принимал активное участие, в том числе и дотрагивался до тела умершего, у него появился страх, что он «мог заразиться трупным ядом». Придя домой тщательно вымыл руки. Выйдя из ванной комнаты, вдруг почувствовал, что «какая-то неведомая сила влечет его обратно» – ведь так «быстро смыть трупный яд невозможно». Вновь зашел в ванную комнату, еще дважды тщательно вымыл руки, но этого показалось мало – принял душ и выстирал всю одежду. С тех пор мысли о возможном заражении не покидали больного. Понимал, что «прошло уже достаточное количество времени», и если произошло заражение трупным ядом, то оно должно было уже как-то проявиться. Но, не смотря на такие «разумные мысли», как считает сам больной, он все равно продолжал «смывать» с себя остатки трупного яда, которые могли «проникнуть в мельчайшие поры его тела». Стал мыть руки по 5 раз в день, затем по 10, наконец – по 20 раз. Процедура мытья рук затягивалась до одного часа. Для того чтобы вымыть руки, использовал целый кусок мыла. После такой длительной процедуры «очищения» в течение какого-то времени чувствовал себя спокойнее. Но отмечает, что любая борьба приводила к тому, что стремление мыть руки чаще только усиливалось. Ему было проще вымыть руки 20 раз, чем попытаться преодолеть это влечение. Родственники больного заметили, что он много времени стал проводить в ванной комнате. Но больной боялся признаться в истинной причине движущего им страха. Понял, что одним мылом руки не отмоет, начал пользоваться различными щетками, терками, мочалками. Дело дошло до того, что «стирал руки до крови». Начал пользоваться более сильными дезинфицирующими средствами: вместо мыла стал использовать стиральный порошок, затем раствор хлорамина и, наконец, решил попробовать хлорную известь – в результате – «сжег» себе руки. Жена стала догадываться, что с ним происходит что-то неладное, вызвала на откровенный разговор, во время которого пациент все ей рассказал. По совету жены (медработника) обратился за помощью к психиатру.

Анализ клинического наблюдения.

В психическом состоянии больного ведущими расстройствами являются: страх того, что он «заразился трупным ядом» во время похорон сотрудника (мизофобия); навязчивые действия – мытье рук, чтобы избавиться от этого заражения (аблютомания). Характерно, что больной понимает абсурдность своих опасений и действий (критическое отношение), но в тоже время любые попытки борьбы с ними, стремление подавить, приводит к их еще большему усилию: больной стал мыть руки уже 20 раз в день, пользуясь разнообразными приспособлениями (щетки, мочалки и т.п.), стирая руки до «крови» и нанося себе химические ожоги.

Подобная типичная характеристика психопатологических симптомов говорит о наличии у больного синдрома навязчивостей в виде фобий (мизофобия) и компульсий в форме навязчивых действий (аблютомания).

1.3. Истерический синдром.

Истерический синдром – это симптомокомплекс психических, вегетативных, двигательных и сенсорных нарушений, как правило возникающих после психической травмы.

Истерическим состояниям характерна выраженная эмоциональная лабильность с бурным проявлением чувств. Содержание речи больных образно, сообщаемые факты обычно преувеличены, порой вымышлены, излагаются с усиленной аффектацией. Больные внушаемы и еще больше самовнушаемы. Нередки вспышки бурного возбуждения с криком, слезами, заламыванием рук, разрыванием одежды, обмороки и припадки.

Наряду с такими общими психическими особенностями обнаруживаются различные функциональные по природе (т.е. обратимые) довольно полиморфные и вариабельные психопатологические образования, представляющие собой сочетание 4-х основных компонентов:

- двигательных;

- сенсорных;

- вегетовисцеральных;

- психических.

Для истерической симптоматики характерна «условная выгодность», демонстративность и театральность.

В свое время известный французский невролог Ж-М.Шарко назвал истерию «большой симулянткой», имея ввиду то, что она может «воспроизвести» симптоматику практически любой болезни.

• Двигательные расстройства – чаще всего трактуются как конверсионные симптомы, возникающие по механизмам психосоматического переключения внутренних психических конфликтов. В психоанализе такие расстройства расцениваются, как «символический язык органов». Как правило, речь идет о параличах, моно-, пара-, геми-, тетрапарезах, чаще всего не соответствующих анатомо-физиологическим закономерностям; паралич голосовых связок – афония, контрактуры – кривошея (тортиколлис), гиперкинезы, писчий спазм, астазия – абазия и т.д.

Рвота всегда рассматривается как символ неприемлемости психического переживания, его отвержения, «выталкивания» из себя. И вообще любые процессы выделения – это реакция отвращения: диарея, кашель с мокротой, насморк и т.д. Даже такую рвоту, как рвота беременных, психоаналитики трактуют как «нежелание иметь ребенка». Нарушения пищеварения – это символическая невозможность «переварить» (пережить) сложную конфликтную психотравматическую ситуацию. Лихорадка – является символической формой сексуального возбуждения, а состояние гиперемии в любом органе – символом эрекции. Астазия-абазия, с точки зрения концепции символического языка органов, обозначает неустойчивость человека на земле, потерю опоры в жизни, потерю устойчивости материального или семейного положения.

В качестве иллюстрации двигательных истерических расстройств, которые можно расценивать как «символический язык органов», приведем следующие клинические наблюдения.

Клиническое наблюдение № 8.

Больной А., 34 года, инженер.

Заболел около года назад, когда после ограбления квартиры у пациента появились непроизвольные подергивания век глаз. В дальнейшем к этому расстройству присоединился «спазм» мышц век, лицевой мускулатуры, а чуть позже – ощущение нехватки воздуха, чувство комка в горле, «онемение» кожи лица вокруг рта и в области шеи. Объясняет это тем, что сильно переживал случившееся. Всегда много работал, хорошо зарабатывал, а тут «пришли ко мне домой» какие-то чужие люди и «все забрали». Длительное время затруднялся войти в свою квартиру из-за ощущения «оскверненности» своего дома посторонними людьми. Несмотря на то, что уже прошло довольно много времени после ограбления, не может успокоиться, постоянно вспоминает свою квартиру, заполненную сотрудниками милиции. «Спазм» мышц век глаз усиливался в домашней обстановке, иногда веки даже полностью смыкались, и больной непродолжительное время оставался практически слепым. В другой обстановке, например на работе, болезненные расстройства становились менее заметными, пациент отвлекался, забывая о произошедшем. Полно и тщательно обследовался у окулиста и невропатолога, но патологии выявлено не было. Прошел несколько курсов лечения у невропатолога, принимал успокоительные препараты, но самочувствие улучшилось незначительно. Обратился за помощью к психотерапевту.

Клинико-психологический анализ клинического наблюдения.

На первое место в клинической картине заболевания пациента выступают двигательные расстройства – тремор век, спазм мышц век глаз и лицевой мускулатуры. Данные нарушения возникли вслед за острой психотравмирующей ситуацией – ограблением квартиры больного, что подтверждает невротический, в данном случае конверсионный, механизм возникновения расстройств. В симптоматике можно усмотреть и «символический язык органов»: подергивание век и спазм мышц век, особенно в домашней обстановке, дают не полную «картинку», а иногда веки больного полностью смыкаются и он ничего не видит, что может свидетельствовать о том, что больной «не хочет видеть того, что воры сделали с его квартирой». Подтверждением данной интерпретации является то обстоятельство, что больной с трудом заходит в свою «оскверненную» квартиру, и более того, именно дома он чувствует себя хуже всего, в других обстоятельствах – самочувствие больного улучшается.

Истерический характер расстройств у данного больного дополняется наличием в клинической картине заболевания сенсорных расстройств – чувство «онемения» в области рта и шеи и вегетовисцеральных нарушений – ощущение «комка» в горле и чувство нехватки воздуха. Это заставляет думать об истерическом синдроме, проявляющемся симптомом выпадения функции - блефароспазмом.

Клиническое наблюдение № 9.

Больной Т., 29 лет, инженер.

О больном известно следующее: родился младшим ребенком в семье. Рос в деревне, был подвижным, шаловливым мальчиком, отзывчивым, добрым и искренним. Ему, как младшему ребенку, родители многое прощали, старались не наказывать, баловали, ограждали от трудностей. Пациент особенно был привязан к матери, доверял ей все секреты, старался везде быть с ней вместе. Нравилось, когда его жалели, часто капризничал, особенно в домашней обстановке. Закончил технический ВУЗ, работал инженером. Женившись, переехал в Москву. В общении с окружающими обнаруживал поверхностность контактов, непосредственность, плохо разбирался в людях, вследствие чего часто попадал в неприятные ситуации. В профессиональной деятельности затруднялся в выборе самостоятельных решений, старался переложить ответственность на окружающих. Первый раз женился на женщине, которая была старше его на 9 лет. От прежнего замужества у нее был 14-летний сын, с которым больной быстро нашел общий язык, а по мнению окружающих, «был с ним на равных, как большой ребенок». Жена предъявляла жесткие требования в материальном обеспечении семьи, с чем больной справиться не смог, и семья распалась. Второй брак был кратковременным. Жена старше больного на 7 лет, имела мальчика 11 лет. Детей от нового брака иметь не хотела, да и сам больной не настаивал. Супруга требовала активности, стеничности в решении бытовых и финансовых вопросов. Во время ссор могла ударить больного, была недовольна интимной жизнью, в конце концов открыто завела любовника. Больной пытался сохранить семью. Во время скандалов унижался, «ползал на коленях», уговаривал и извинялся, но тщетно. После 1,5 лет совместной жизни брак распался. В это же время умерла мать больного. Пациент тяжелее всех родственников переживал эту потерю. После похорон, когда возвращались с кладбища, одна из сестер окликнула больного, он повернулся, хотел ответить, но не смог произнести ни слова. Полная «немота» сохранялась в течение суток. Затем возможность вербального общения восстановилась, но с выраженным заиканием. Лечение транквилизаторами и антидепрессантами у невропатолога привело к некоторому внутреннему успокоению, но практически не повлияло на заикание.

Клинико-психологический анализ клинического случая.

Ведущим расстройством в клинической картине заболевания пациента является «немота» (афония). Данный симптом возник после очень значимой для больного психотравмирующей ситуации – смерти матери. Подоплекой возникновения данного расстройства является личность пациента: незрелая, инфантильная, поверхностная, затрудняющаяся в принятии самостоятельных решений, и, что очень важно в данном контексте – зависимая и «привязанная» к матери. Эта зависимость прослеживается не только в детские годы пациента, но и сохраняется в его взрослой жизни. Налицо наличие нарушенного ролевого поведения. Для семейной жизни больной выбирает себе женщин, которые старше его на много лет, имеющие уже почти взрослых детей. Нарушение ролевого поведения заключается в том, что пациент «видит» в своих женах не равных женщин, не партнеров по семейным отношениям, а бессознательно выстраивает линию поведения, которую можно назвать «ребенок–мать». Отсюда происходят и конфликты в обеих семьях. Взрослые женщины «видят» в нем мужа, мужчину, хозяина и т.д., а отнюдь не «ребенка», за которым надо ухаживать. Поэтому все браки пациента распались. Смерть матери лишила больного возможности реальных отношений в системе «мать–ребенок». Поэтому в данном моносимптоме также прослеживается конверсионный механизм «символического языка органов» - больной потерял дар речи потому, что это «беззвучный крик о помощи, обращенный к умершей матери».

Таким образом, в данном наблюдении речь идет об истерической конверсионной природе заболевания, проявившейся симптомом выпадения функции – речи (истерическая афония) у инфантильно–незрелой личности.

Другую группу двигательных расстройств составляют истерические диссоциативные симптомы. Типичным примером диссоциативных нарушений являются истерические припадки, которые обычно возникают на публике и никогда в одиночестве или во время сна. Пациенты могут при этом выкрикивать отдельные слова, фразы, стоны, восклицания. Больные никогда не наносят себе повреждений, так как падают всегда осмотрительно.

Клинический пример истерических припадков приводится на с.81-84 (Клиническое наблюдение № 15).

● Сенсорные расстройства – это разнообразные парестезии, тактильная, температурная или болевая гипер-, гипо- или анестезия, локализация которой не соответствует зонам иннервации. Расстройства чувствительности принято обозначать как «перчатки», «носки», «чулки», «куртка» и т.д.

Помимо этого могут наблюдаться головные боли (цефалгии), боли в суставах (артралгии), желудке (гастралгии), сердца (кардиалгии) и т.д.

Наблюдаются симптомы истерического выпадения функций – сужение полей зрения, амавроз (слепота), нарушение цветовосприятия, глухота, потеря обоняния, вкуса.

● Вегетовисцеральные расстройства – наиболее распространены, постоянны и многообразны в клинике истерических расстройств. Спазм гладкой мускулатуры в виде сжатия гортани – истерический ком или globus hystericus, чувство нехватки воздуха, что порой может симулировать бронхиальную астму; дисфагия – нарушение проходимости пищевода, задержка мочеиспускания, запоры, функциональные парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, «мнимая» беременность и т.д.

Часто встречаются расстройства сердечно-сосудистой системы – лабильность пульса, колебания артериального давления, головокружения, обмороки, боли в области сердца.

Приведем еще два наблюдения, характеризующие клинические особенности истерического синдрома и механизмы «условной выгодности болезни» при его возникновении.

Клиническое наблюдение № 10.

Больная К., 45 лет, учитель школы.

Находится на лечении в пограничном психиатрическом отделении около 3–х недель. Говорит о том, что после незначительных волнений и переживаний чувствует вялость, слабость в руках и ногах, «неустойчивость» при ходьбе – «земля как бы уходит из-под ног», появляется ощущение «комка» в горле, который «закрывает доступ для воздуха». В этот момент больная пытается «глубже вдохнуть, но воздух не проходит в легкие», она начинает задыхаться, появляется тревога и страх смерти от удушья. Стала бояться выходить одна из дома на улицу, не смогла работать. Но в то же время отмечает, что близкие ей люди «не признают ее болезнь, они ее не понимают». Это всегда вызывает у нее слезы, обиду и ухудшение самочувствия. Очень сильно переживает о том, что «не может доказать» родным, что она «серьезно больна», что ей нужно «понимание и забота», чтобы вылечиться. На работе также изменилось к ней отношение из–за длительных больничных листов. «Они тоже не хотят понять, что я больной человек», – заявляет пациентка.

Длительное время лечится с помощью различных антидепрессантов и транквилизаторов. Но отмечает, что проводимая терапия малоэффективна и делает вывод – «лечиться мне нечем». Через неделю после начала приема любых новых препаратов отмечает возникновение сходных побочных явлений: «появляются приливы жара», «жжения» и «покалывание иголками в голове». Прекращает принимать назначенные лекарства и начинает требовать от врача назначения нового препарата («мне надо лечиться»).

Анализ клинического случая.

Ведущее место в состоянии больной занимают вегетовисцеральные расстройства – ощущение «комка» в горле, что сопровождается тревогой и страхом смерти от удушья. Данный психопатологический симптом сопровождается ограничительными формами поведения – больная боится выходить на улицу. Во время волнений чувствует слабость в руках и ногах, «неустойчивость» при ходьбе.

Выявляется четкая тенденция к «условной выгодности болезни». Пациентка пытается доказать всем окружающим – родным и сотрудникам на работе – что серьезно больна. Дополнительным подтверждением подобной установки больной является ее одинаковая «реакция» на любые назначаемые ей лекарства – «приливы жара», «жжение», «покалывание иголками в голове», что приводит к отмене препарата. Но пациентка продолжает требовать назначения нового лекарственного препарата – «ведь ей надо лечиться». Таким образом, внешне демонстрируемая установка больной на продолжение лечения сочетается с бессознательным «воспроизведением» одинаковых побочных действий различных препаратов.

Анализ клинической картины заболевания и психологических установок пациентки позволяют констатировать наличие у больной истерического синдрома.

Клинические наблюдения № 11.

Больная А., 43 лет, начальник почтового отделения.

Считает себя больной в течение последних 4–х месяцев, когда на работе возникла крайне неприятная история, связанная с кражей посылок из почтового отделения. Было заведено уголовное дело, в котором одним из основных фигурантов являлась пациентка. Сильно переживала сложившуюся ситуацию, не могла объяснить произошедшее на работе, не понимала, кто мог ее так подвести. Хотя по своим функциональным служебным обязанностям она не имела отношения к отделению посылок, но формально, как руководитель, отвечала за все происходящее в почтовом отделении. Окружающие по–разному отреагировали на случившееся: родные поддерживали, но соседи отвернулись.

Через два месяца после начала следствия пациентку стали беспокоить головные боли, чувство пульсации в голове, «ползание мурашек» по всему телу, боли в области сердца, сердцебиение, колебания артериального давления, чувство нехватки воздуха, ощущение «комка» в горле. Через месяц после появления этих симптомов однажды проснулась и поняла, что «не чувствует всю правую половину тела», не смогла «пошевелить» правой рукой и ногой. Хотела позвать на помощь родных, но не смогла произнести ни слова – «пропал голос». В этот момент подумала, что у нее инсульт, так как симптоматика напоминала клиническую картину кровоизлияния в головной мозг, которое было у матери пациентки несколько лет назад. Родственники вызвали скорую помощь, больная была госпитализирована в неврологическое отделение, где после обследования диагноз «инсульт» был снят и проведен курс лечения транквилизаторами. Состояние несколько улучшилось: восстановилась речь, стала ходить, но оставалась слабость в правой руке, «онемение» и ослабление болевой чувствительности в правой руке на уровне «перчаток» и ног на уровне «длинных носков». С данной симптоматикой проходит лечение в пограничном отделении психиатрической больницы. Считает себя «инвалидом», человеком, который не может работать, поэтому будет увольняться с работы. Значительно спокойнее стала относиться к ведущемуся следствию – «я сейчас больной человек, допрашивать меня нельзя, а писать я не могу».

Анализ клинического наблюдения.

В состоянии больной можно выделить три основные группы симптомов: двигательные расстройства в виде правостороннего гемипареза, исчезновение голоса в начале заболевания (афония); сенсорные нарушения в виде расстройств чувствительности в правой половине тела, особенно в руке и ноге в виде «перчаток» и «носков»; вегетовисцеральные расстройства – головные боли, сопровождающиеся чувством пульсации в голове, «ползание мурашек по телу», чувство нехватки воздуха, globus hystericus, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: боли в области сердца, сердцебиения, колебания артериального давления.

Заболевание началось после тяжелой психотравмирующей ситуации, представляющейся больной «субъективно неразрешимой», на фоне которой по психологическим конверсионным механизмам возникли вышеперечисленные расстройства. Симптоматика носит характер «условной выгодности», так как «избавила» больную, по крайней мере, ей так это представляется, от сложной жизненной ситуации.

Суммируя сказанное, можно констатировать наличие у больной комплекса двигательных, сенсорных и вегетовисцеральных расстройств, возникших в рамках истерического синдрома невротического происхождения.

● Психические расстройства – фобии, субдепрессии, психогенные амнезии, не соответствующие закону Рибо, патологическая лживость, истерические фантазии, эмоциональная лабильность, псевдослабоумие, сензитивность, демонстративные суицидальные высказывания и попытки.

Истерические сумеречные состояния сознания – синдром Ганзера, псевдодеменция, пуэрилизм.

Синдром Ганзера – один из вариантов сумеречного помрачения сознания. Больные не могут ответить на элементарные вопросы, произвести то или иное простое действие, решить несложную арифметическую задачу, объяснить смысл картинки. Однако ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане вопроса. Больные дезориентированы в окружающем, бессмысленно хохочут, суетливы и непоседливы.

Псевдодеменция – состояние, проявляющееся мнимой утратой простейших навыков, элементарных знаний, неправильными ответами, близкими синдрому Ганзера, но отличающиеся менее глубоким сумеречным помрачением сознания. Больные растеряны, жалуются на невозможность разобраться в окружающей ситуации, отвечают невпопад, дурашливы, то смеются, то становятся подавленными.

Пуэрилизм – нелепое, не соответствующее взрослому человеку ребячливое поведение с детскими манерами, жестами, шалостями. Больные забавляются игрушками, капризничают, плачут, по–детски строят фразы, говорят с детскими интонациями, сюсюкают. Окружающие для них «дядечки» и «тетечки». Решение элементарных задач или совершение простейших действий сопровождается грубыми просчетами и ошибками.

В качестве примера психических расстройств истерического регистра приводится случай демонстративного суицидального поведения.

Клиническое наблюдение № 12.

Больная К., 16 лет, ученица школы.

О больной известно следующее: единственный и долгожданный ребенок в семье. Воспитывалась мамой и бабушкой по типу «кумир семьи». Была красивым ребенком, хорошо пела и танцевала. В детские годы окружающие называли ее «артисткой». Дома, когда собирались гости, устраивались концерты, где единственным артистом была больная. Ей нравилось находиться в центре внимания, любила, когда ее называли «красавицей», хвалили и аплодировали. Привыкла, что все ее желания выполнялись по первому требованию: покупалась новая одежда ярких расцветок, дорогие игрушки. Если что-то было не так, как она хотела, то рыдала, капризничала, не разговаривала с родными до тех пор, пока ее требования не выполнялись. В школе оказалась не самой красивой и талантливой ученицей. Училась посредственно. Считала, что ее недооценивают, учителя придираются. Сверстники ее дразнили, называли «зазнайкой». В школе еще «держала себя в руках», но, приходя, домой «закатывала истерики». Мать, как могла, успокаивала дочь. В 14 лет после очередного конфликта в школе «выпила все таблетки, которые были в домашней аптечке» и тут же рассказала об этом матери. Все вокруг пришло в движение, ей промыли желудок, оказывали повышенное внимание, постоянно повторялась фраза – «бедная девочка». О поступке больной узнали в школе, и в течение недели ее имя не сходило с уст окружающих, как ей казалось, «она стала героиней». Через полгода в школе снова возникла неприятная ситуация и больная, придя домой, вновь приняла таблетки. Беготня вокруг нее вновь повторилась, опять на какое-то время была в центре внимания всей школы. Теперь родные с постоянной тревогой ожидали ее возвращения после занятий, и кто-то из взрослых всегда в это время был дома. Мать, если куда–то уезжала, всегда оставляла записку с номером телефона того места, где она будет находиться. Такие ситуации стали повторяться по 2 – 3 раза в год: больная звонила матери, затем принимала таблетки, ложилась в кровать и ожидала возвращения матери. В школе сверстники постепенно перестали реагировать повышенным вниманием на такое поведение девочки, ее начали называть «ненормальной».

Анализ клинического наблюдения.

Больная совершила многократные суицидальные попытки, принимая разнообразные лекарственные препараты. Все суициды носили демонстративный характер, так как больная не хотела свести счеты с жизнью, а использовала их для «давления» на окружающих, с целью привлечения к себе внимание одноклассников, учителей и всей школы. Принимая таблетки, всегда была уверена, что мать либо дома, либо быстро приедет и окажет необходимую помощь. Первые суицидальные попытки действительно приводили к желаемому результату: о ней говорила вся школа, жалели учителя. Но в последующем такое поведение пациентки стало оставлять одноклассников равнодушными. Патологический стереотип поведения уже сформировался и, хотя перестал приносить желаемый результат, с упорным постоянством использовался больной.

Обращает на себя внимание личность пациентки, сформировавшаяся в условиях воспитания по типу «кумир семьи». Подобный тип воспитания приводит к формированию истерических черт характера; в данном случае это – незрелость, инфантильность, зависимость от мнения окружающих, несамостоятельность, постоянное желание быть в центре внимания окружающих.

Таким образом, в данном случае речь идет о многократных демонстративных суицидальных попытках у личности истерического склада характера.