Клиническое наблюдение № 4.

Больной Б. 24 лет, студент.

О больном известно следующее: с детских лет рос малообщительным, стеснительным, неуверенным в себе ребенком, был склонен к постоянному анализу своих действий. Всегда испытывал трудности в общении, и только во время службы в армии чувствовал себя свободно, потому что вся жизнь его была подчинена строгому порядку, дисциплине и приказам командиров: не надо было ни о чем думать, принимать решения. После демобилизации поступил в строительный институт, где и начались основные проблемы. Несмотря на то, что он был старше своих сокурсников, испытывал затруднения при общении с ними. Ему было трудно учиться, так как многое забыл за время службы в армии. Подолгу готовился к занятиям, поздно ложился спать, уставал. Во время занятий стала появляться неуверенность в своей подготовленности – все ли он выучил, прочитал, законспектировал. Чем больше больной уставал, тем больше волновался и сомневался. Постоянно пытался вспомнить отрывки из прочитанных учебников, если это не удавалось, то возникало внутреннее напряжение, волнение, тревога, боялся идти на занятия. Как–то раз, выйдя из подъезда, подумал, а закрыл ли он входную дверь в квартиру. Попытался мысленно восстановить последовательность своих действий, вспомнил как «поворачивал ключ в замке» и успокоился. Но такие сомнения стали посещать больного все чаще и чаще. Использование «приема мысленных воспоминаний совершенных действий» уже не помогало, так как начал сомневаться в том, что он вспомнил – «свои действия, совершенные сегодня или вчера». Сомнения стали достигать такой степени, что начал возвращаться с полпути, чтобы проверить – закрыта ли дверь в квартиру. Из–за этого стал опаздывать, а иногда и пропускать занятия, хотя понимал, что дверь закрыта: ведь каждый раз, когда он возвращался домой, убеждался в этом. Однажды решил не возвращаться, «справиться усилием воли», но, в середине дня возникло такое внутреннее беспокойство, так «красочно» представил себе «распахнутую дверь и открытую квартиру», что отпросился с лекции и помчался домой. Как-то, в очередной раз, проверяя, закрыта ли дверь в квартиру, вдруг подумал – «а выключил ли он электрическую плиту?». Вошел в квартиру, чтобы удостовериться, что все сделал правильно. Теперь уже две мысли не давали больному покоя – закрыл ли он дверь в квартиру и выключил ли плиту. Хотя понимал, что, вскипятив чайник, «автоматически» выключает плиту. Но вновь и вновь продолжал возвращаться домой с проверками. В институте из-за постоянных опозданий и пропусков занятий стала накапливаться академическая задолженность. Поняв, что самостоятельно не справится со своими сомнениями и страхами, обратился к психиатру.

Анализ клинического наблюдения.

В клинической картине заболевания на первое место выступают навязчивые мысли – «подготовился ли он к занятиям», «закрыл ли дверь», «выключил ли плиту». Эти мысли сопровождаются пониманием абсурдности происходящего и периодическими попытками побороть их, что приводит больного в состояние выраженного внутреннего дискомфорта и усиливает навязчивые мысли.

Возникновению данных расстройств способствовали определенные личностные особенности больного, прослеживающиеся еще с его детских лет: неуверенность в себе, стеснительность, склонность к самоанализу. Данные личностные особенности были хорошо компенсированы во время службы в армии, где надо было подчиняться только приказам. Декомпенсация же произошла во время учебы в институте, где усилились нагрузки на адаптационные возможности его личности.

Таким образом, в данном случае можно констатировать наличие у больного навязчивого синдрома в виде навязчивых мыслей (сомнений) завершенности своих действий.

Другой формой обсессии являются:

- абстрактные навязчивые мысли – форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер.

Обычно описывают 2 варианта абстрактных навязчивых мыслей:

• арифмомания – навязчивое умственное манипулирование с цифрами (складывание и перемножение цифр на автомобильных номерах, возведение в квадрат различных чисел, произведение арифметических действий с окнами многоэтажных домов и т.д.);

Приведем пример, характеризующий клинические особенности арифмомании.

Клиническое наблюдение № 5.

Больной К., 27 лет, менеджер.

В течение ряда лет при поездках в наземном транспорте производит различные арифметические действия с номерами проезжающих мимо автомобилей. Вначале это были машины, движущиеся во встречном потоке. Пациент отмечал все номера, кратные «100», затем стал выделять номера автомобилей так, чтобы они шли в определенной последовательности, например от «100» до «900». Если за время поездки ему это не удавалось сделать, а получалось это, естественно, редко, то «переносил» дальнейший подсчет номеров на обратную дорогу. Когда не получалось завершить такой подсчет номеров и на обратном пути начинал чувствовать выраженное внутреннее напряжение, неудовлетворенность, дискомфорт – «как будто от этих действий зависело что-то важное в его жизни». Через некоторое время в поле его арифметических действий был вовлечен и параллельный поток автомобилей. Причем, один номер он должен был выделить во встречном потоке, например «100», а следующий за ним номер «200» в параллельном направлении движения, «300» во встречном, «400» в параллельном и т.д. Окружающие стали обращать внимание на довольно странное поведение пациента, так как он, «увлекшись своими подсчетами, постоянно крутил головой в разные стороны». Пациент отмечает, что постоянно понимал полную бессмысленность своих арифметических действий, их непродуктивность и даже абсурдность, но справиться с собой не мог – «какая–то неведомая сила заставляла это делать». Любые попытки противостоять этому давлению заканчивались неудачами – появлялась внутренняя тревога и напряжение, от которых можно было избавиться, только начав снова «разыскивать определенные номера автомобилей в транспортном потоке». Поняв, что его жизнь становиться ущербной, обратился к психиатру.

Анализ клинического случая.

Ведущим психопатологическим симптомом у данного больного является навязчивое стремление совершать определенные арифметические действия с номерами проезжающих автомобилей. Прослеживается независимость появления от больного этого симптома («давит неведомая сила»), понимание бессмысленности своих действий (критическое отношение к возникшему симптому) и попытки борьбы с ними, которые не приносят позитивного результата, а приводят, наоборот, к усилению навязчивостей и возникновению состояния выраженного внутреннего дискомфорта.

Таким образом, анализ симптоматики больного позволяет констатировать наличие у него навязчивого синдрома, проявляющегося абстрактными навязчивыми мыслями – арифмоманией.

• «умственная жвачка» - бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы (больные часами обдумывают последствия событий, которые могут с ними произойти, анализируют грамматическую структуру фраз и смысл каждого из слов и т.д.);

• контрастные мысли - аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению и морально-этическим принципам личности. При этом больной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания. Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное (например, пожелание смерти любимому человеку, выругаться матом при большом стечении людей, высказать богохульные мысли, находясь в церкви и т.п.);

• навязчивые воспоминания – непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни. Как правило, они сопровождаются чувством стыда и раскаяния.

Пациенты понимают болезненный характер этих явлений и , в отличие от страдающих навязчивыми страхами, всеми силами пытаются подавить их, стремятся избавиться от них, но эта борьба еще более усиливает наплывы навязчивых мыслей.

● Компульсии – навязчивые влечения и действия, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия.

Компульсии делятся на две категории: навязчивые влечения и навязчивые действия.

1. Навязчивые влечения – желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом. Обычно они не реализуются в двигательные акты, действия.

К ним относятся:

- суицидомания – навязчивое стремление к самоубийству;

- гомицидомания – навязчивое влечение к убийству, часто близкого человека, ребенка.

Следующий клинический случай дает представление об особенностях синдрома навязчивых влечений.