1.2. Синдромы навязчивостей.

Синдром навязчивостей – это состояние с преобладанием в клинической картине заболевания чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, действий, возникающих помимо воли и желания больных, но при осознании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей, пациенты бессильны в своих попытках преодолеть их.

Выделяют следующие виды навязчивостей:

- навязчивые страхи – фобии;

- навязчивые мысли – обсессии (ананказмы);

- навязчивые действия – компульсии.

● Фобии – ведущим и основным симптомом данного расстройства выступают разнообразные навязчивые страхи.

По содержанию фобии подразделяются на 4 категории (мы намеренно не стали выносить их в раздел пособия «Психопатологические симптомы», чтобы не «распылить» по буквам алфавита и не потерять единства систематики фобических расстройств):

1. Нозофобии – навязчивый страх заболеть тяжелой болезнью с необратимыми для жизни и здоровья последствиями:

- кардиофобия – страх перед болезнью сердца;

- канцерофобия – страх заболеть злокачественной опухолью;

- алиенофобия – страх сойти с ума;

- мизофобия – страх загрязнения и, как результат, инфекционного

заболевания;

- лиссофобия – страх заболеть бешенством;

- сифилофобия – страх заболеть венерическим заболеванием;

- фтизиофобия – страх заболеть туберкулезом;

- гематофобия – страх, что возникнет кровотечение;

- онанофобия – страх перед последствиями мастурбации;

- вертигофобия – боязнь упасть в обморок;

- ангинофобия – боязнь приступов стенокардии;

- гельминтофобия – страх заразиться глистами.

2. Страх пространства, а так же процессов и явлений, происходящих в нем:

- агорафобия – боязнь открытых пространств, площадей, широких улиц;

- клаустрофобия – боязнь закрытых помещений;

- кенофобия – боязнь пустых помещений;

- кайтофобия – боязнь перемены обстановки;

- астрофобия – боязнь молний;

- бронтофобия – страх перед громом;

- гипсофобия – боязнь подъема и пребывания на высоте;

- гелиофобия – боязнь солнечных лучей;

- пирофобия – боязнь пламени, возгорания;

-акрофобия – боязнь высоты, пребывания на балконе, крыше, сопровождающаяся головокружением;

- амаксофобия – боязнь колесного транспорта;

- анемофобия – боязнь быть застигнутым бурей;

- батофобия – боязнь глубины;

- гефирофобия – страх ходить по мосту.

3.Социофобии – страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсональных отношений:

- лалофобия – страх выступать в аудитории;

- антропофобия – боязнь общения с людьми, особенно незнакомыми;

- монофобия (аутофобия) – страх одиночества;

- мифофобия – страх солгать, невольно сказать правду;

- гидрозофобия – страх вспотеть или стать источником неприятного

запаха;

- эрейтофобия – страх покраснеть, смутиться в обществе;

- гинекофобия – страх общения с женщинами;

- андрофобия – страх у женщин перед половым актом;

- миксефобия – боязнь оказаться несостоятельным при интимной близости;

- коитофобия – страх перед половым актом;

- урофобия – боязнь непреодолимого позыва к мочеиспусканию в

условиях, препятствующих его реализации;

- гаптофобия – боязнь перед прикосновением окружающих;

- петтофобия – боязнь упускания кишечных газов;

- гарпаксофобия – боязнь быть ограбленным;

- некрофобия – боязнь трупов;

- бромидрофобия – боязнь, что окружающие почувствуют запах тела

больного.

4. Прочие навязчивые страхи:

- фобофобия – страх перед возвратом ранее имевшего место страха;

- трискайдекфобия – страх перед числом «13»;

-пантофобия – множественные навязчивые страхи разнопланового содержания;

- оксифобия – боязнь острых предметов, которые могут быть использованы для нанесения телесных повреждений самому себе или окружающим;

- зоофобия - страх перед животными;

- арахнофобия – боязнь пауков;

- айлорофобия – боязнь кошек;

- тафофобия – боязнь быть погребенным заживо.

В литературе описано около 500 различных видов навязчивых страхов.

Фобический синдром дебютирует, как правило, недифференцированным страхом. Затем постепенно нарастают эмоциональное напряжение и психический дискомфорт. На этом фоне как бы «выкристаллизовывается» фобия. Причем, в начале возникает монофобия, которая с течением времени обрастает другими фобиями, близкими и связанными с ней по содержанию (происходит генерализация).

Например, к кардиофобии присоединяются агорафобия, страх езды в транспорте, клаустрофобия, танатофобия и т.п. Исключение составляют социофобии, которые обычно сохраняют изолированный характер.

Нозофобии – наиболее распространены и разнообразны. Чаще всего встречаются кардиофобии, канцерофобии, СПИДофобии и пр.

Несмотря на их очевидную нелепость, фобии прочно внедряются в сознание больных и продолжают существовать, вопреки всем попыткам пациентов избавиться от них. В дальнейшем к фобиям могут присоединяться разнообразные ритуалы, которые дают больным кратковременное облегчение, снимая душевный дискомфорт.

Ритуалы – это действия, имеющие значение заклинаний, которые производятся, несмотря на критическое отношение к фобии и обсессии, с целью защиты от мнимого несчастья. Например, перед каким-либо важным делом больной должен дважды щелкнуть пальцами, чтобы исключить возможность неуспеха и т.д. Такой ритуал называется ритуалом первого порядка. Его содержание обычно связано с содержанием первичной навязчивости, в данном случае – фобии. В ряде клинических случаев могут возникать ритуальные навязчивости на уже имеющиеся ритуалы. Это ритуалы второго порядка, третьего и т.д. Чаще всего они являются двигательными актами – навязчивыми действиями.

Характерной особенностью навязчивых страхов является стремление больных всячески избежать ситуаций, которые вызывают у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, не выходят на балкон, тщательно моют и дезинфицируют руки, стараются избежать публичных выступлений и т.д. Подобный стереотип избегающего поведения приводит к еще более выраженной фиксации фобий. Поэтому довольно частым симптомом при фобиях является формирование так называемого «страха-повторения страха», являющегося одним из типичных порочных(замкнутых) кругов в неврозологии.

Фобии различаются по степени выраженности клинических проявлений (Н.М.Асатиани, 1995):

1 степень – легкая – страх возникает только при непосредственном столкновении с ситуацией, вызывающей страх;

2 степень – средняя – страх возникает уже при приближении к объекту или ситуации, вызывающей страх;

3 степень – тяжелая – страх возникает только при одной мысли, что возможно придется столкнуться с чем-то, что раньше вызывало страх.

Для иллюстрации особенностей фобического синдрома приводим следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение № 2.

Больной Н., 39 лет, крановщик.

После службы в армии по договору направился работать в район Крайнего Севера. Работал крановщиком на строительстве промышленного комбината. Однажды попал в неприятную ситуацию, которую тяжело пережил. В предпраздничный день раньше закончили работу и отключили электроэнергию. К этому времени он не успел спуститься в лифте из кабины крана, находящейся на большой высоте. Внезапно во время спуска кабина остановилась и больной испугался, считая, что о нем забыли. Спуститься по аварийной лестнице при сильном ветре и морозе было практически невозможно. Пережил несколько минут панического страха, находясь в кабине лифта. Когда электричество вновь было включено, он благополучно спустился вниз. На протяжении нескольких праздничных дней все время вспоминал о пережитой ситуации. При этом испытывал ощущение жара в голове, чувство нехватки воздуха, сильное сердцебиение и давление за грудиной. Бросало в пот, дрожали руки. Когда вышел на работу не мог заставить себя войти в кабину лифта. Разорвал контракт и уволился с работы. По возвращению домой страх езды в лифте остался – боялся, что лифт остановится между этажами, ему станет плохо, но помочь ему никто не сможет. Стал пользоваться только лестницей, несмотря на то, что жил на 8 этаже. При этом понимал, что «лифты часто останавливаются, ломаются и многие люди в них застревают и ничего страшного с ними не происходит». Тем не менее, заставив себя войти в лифт, тут же его покидал из–за начинающегося сердцебиения, головокружения и чувства нехватки воздуха. Через некоторое время появился страх езды в метро. Уже только одно приближение к станции метро провоцировало появление страха, возникали сердцебиение, потливость, и больной был вынужден ехать на городском транспорте или такси. По совету знакомого врача начал принимать транквилизаторы (реланиум): чувство страха стало менее выраженным, практически исчезло, но ненадолго. Начал постоянно носить с собой лекарства, «на душе как–то спокойнее». Стал пользоваться только наземным транспортом, разрабатывая при этом довольно сложные маршруты передвижения. В какой–то момент понял, что так больше продолжаться не может, и обратился к психиатру.

Анализ клинического наблюдения.

Ведущим психопатологическим симптомом у больного является чувство страха, возникающее в замкнутом пространстве. Заболевание началось остро, сопровождалось типичным комплексом соматовегетативных нарушений: чувством нехватки воздуха, ощущением жара, сердцебиением, дрожью в руках. Поэтому возникновение первого страха – страха нахождения в лифте – вполне психологически понятно и выводимо из особенностей психотравмирующей ситуации (подтверждение невротической природы заболевания). Чувство страха было настолько выраженным и актуальным, что после случившегося больной не смог заставить себя вновь зайти в кабину лифта и был вынужден уволиться с работы. В последующем у больного появился страх езды в метро (расширение симптоматики). При этом больной понимал, что ни в лифте, ни в метро с ним ничего не случиться, но побороть страх не смог. В данной ситуации можно говорить о средней степени тяжести данного расстройства (по Н.М.Асатиани), так как больной начинает испытывать страх уже только при приближении к объекту, вызывающему это состояние, в частности, к станции метро. У больного сформировались формы защитного, избегающего и ограничительного поведения (постоянно носит с собой лекарства, выстраивает схему передвижения на наземном городском транспорте, чтобы избежать поездок в метро и пользуется только лестницей, чтобы не ездить на лифте), которые только на время облегчают чувство страха.

Таким образом, на основании вышеприведенного анализа можно констатировать наличие у больного фобического синдрома невротического происхождения.

Приведем еще одно клиническое наблюдение, характеризующее некоторые другие аспекты и особенности формирования фобического синдрома.

Клиническое наблюдение № 3.

Больной П., 28 лет, слесарь, сельский житель.

Считает себя больным около двух лет, когда на фоне длительного семейного конфликта, в результате которого жена подала на развод и собралась уезжать с детьми в город к своим родителям, во время прогулки в лесу неожиданно появился страх, что он «заблудился». В панике бросился бежать сначала в одну сторону, затем в другую, как говорит сам пациент – «заметался по лесу». Наконец выбежал на дорогу, увидел людей и успокоился. С этих пор стал бояться ходить один в лес. Страх начинал возникать еще во время сборов в поход, однако, если собиралась компания – то чувствовал себя спокойно и уверенно. Стал бояться ходить один и на рыбалку. В то же время отмечает, что и лес и водоем знает давно и очень хорошо, так как не один раз там бывал, но не может объяснить, почему у него в знакомых местах возникает чувство страха. Тревожное настроение появляется и во время тумана. Тогда больной вообще не выходит из дома, опасаясь, что «не сможет найти обратную дорогу». Во всех перечисленных ситуациях спокойно себя чувствует, если кто-то из родных, находится рядом. Самочувствие ухудшилось после развода. Внутреннее волнение, напряжение, тревожное ожидание стали возникать только при одних воспоминаниях о том, что «когда-то один ходил на рыбалку и т.д.». Однажды подобный эпизод возник, когда больной принимал душ; намылил голову, глаза были закрыты пеной. Быстро смыл пену, после чего открыл глаза и успокоился. Стал неуверенно себя чувствовать в любой ситуации, если находился вне дома. По совету знакомых обратился к психиатру. Не оставляет надежды, что отношения с женой нормализуются, и она вернется домой.

Анализ клинического наблюдения.

Ведущим расстройством в состоянии больного является чувство страха, самопроизвольно возникающее в различных ситуациях: в лесу, на рыбалке, при нахождении в тумане и вообще в любой ситуации, когда больной находится вне дома. Возникновению болезненного состояния предшествовала длительная психотравмирующая ситуация. Пациент понимает, что его страхи лишены смысла, немотивированны. Но одни только воспоминания о ситуациях, ранее вызывавших страх, провоцируют чувство тревоги и напряжения, что говорит о тяжелой степени (по Н.М. Асатиани) данного расстройства. На этом фоне сформировались формы защитного избегающего поведения, выражающиеся в отказе больного посещать привычные места прогулок и отдыха.

Таким образом, в данном клиническом наблюдении можно констатировать наличие у больного фобического синдрома.

Фобии могут встречаться при всех неврозах, но они наиболее характерны для невроза навязчивых состояний.

При шизофрении с течением времени содержание фобий становится крайне отвлеченным, «психологически непонятным», вычурным. Формируются ритуалы первого, второго и т.д. порядка. В них выхолащивается и меркнет эмоциональный заряд (фобии без страха), они становятся интеллектуализированными, исчезает компонент борьбы с ними. В дальнейшем они могут приобретать черты или сверхценных идей, или двигательных стереотипий, приближаясь к кататонической симптоматике.

● Обсессии (или навязчивые мысли) – ведущим расстройством являются навязчивые мысли, сомнения, счет, контрастные мысли, воспоминания, «умственная жвачка».

Обсессии подразделяются на несколько категорий:

- навязчивые сомнения - навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя: они многократно возвращаются домой, страшась, что забыли закрыть дверь, выключить утюг или газ, прекрасно понимая при этом необоснованность своих сомнений. Однако они не в состоянии побороть возникающую неуверенность.

Одним из вариантов данного расстройства является амблинойя – патологическая затрудненность принятия решения.

Приведем пример, отражающий клинические особенности синдрома навязчивых сомнений.