11.3. Синдромы приобретенного снижения интеллекта

(деменции).

Под слабоумием (dementia) понимают стойкое оскудение и упрощение психической деятельности, характеризующееся ослаблением познавательных процессов, памяти, обеднением аффективной сферы и разнообразными нарушениями поведения. В МКБ-10 деменция определяется как синдром, обусловленный заболеванием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корковых функций, включая память, мышление, счет, способность к обучению, язык, суждения и ориентировку. Причем эти изменения носят настолько выраженный характер, что приводят к нарушениям социальной и профессиональной деятельности больного, снижению критики и определенным личностным изменениям.

Расстройство может быть прогрессирующим, статичным или частично обратимым. Оно является результатом распространенного поражения мозга, в основе которого всегда лежит органическое заболевание головного мозга, хотя специфический органический фактор выявить не всегда удается.

Таким образом, деменция имеет два существенных отличия от врожденного слабоумия (умственной отсталости) или олигофрении. Первое заключается в том, что она всегда обусловлена органическим расстройством, до возникновения которого интеллектуальный уровень больного соответствовал возрастной норме. Второе связано с обратимостью, то есть предполагается, что при некоторых видах патологии при правильном лечении возможно определенное восстановление когнитивных функций человека.

Выделяют 2 основных вида деменции: парциальное и тотальное слабоумие.

● Парциальное (лакунарное) слабоумие – характеризуется неравномерностью или частичностью нарушений памяти. Нередко сохраняется способность к воспроизведению фактов, но нарушается их последовательность, отнесение к определенному временному периоду. Отмечается замедленность психических процессов. Наряду с нарушениями памяти, сохраняется совокупность качеств, отнесенных к «ядру личности» (навыки поведения, установки и т.п.). Лакунарному слабоумию свойственны эмоциональное слабодушие, слезливость, беспомощность, легко возникающая растерянность. Расстройство критики выражено нерезко, относительно мало нивелируются особенности психического склада личности. Личность беднеет, но сохраняет присущую ей систему отношений, основные морально-этические свойства. В таких случаях говорят об образовании «остаточной личности».

● Тотальное слабоумие – выражается в одновременном и относительно равномерном снижении всех сторон познавательной деятельности, изменением эмоциональной сферы, потерей или извращением психической активности, стиранием индивидуальных особенностей личности.

Нарушения памяти при тотальной деменции могут быть очень выраженными, но они все же существенно отстают от проявлений деградации личности больного.

Личностные расстройства бывают настолько выражены, происходит такой их тотальный распад, что больные перестают быть похожими на самих себя – разрушается «ядро личности». Снижение морально-этического уровня обусловлено умственной слабостью, с одной стороны, и высвобождением низших влечений – с другой. Больные склонны к плоскому юмору, цинизму, грубым и нелепым поступкам; бывают сексуально расторможены. Наблюдается резко выраженное сужение круга интересов, сводящихся к удовлетворению элементарных биологических потребностей. В таких случаях говорят, что больной ведет «физиологический (растительный) образ жизни».

Ниже приводятся два клинических наблюдения, характеризующих особенности лакунарного и тотального слабоумия.

Клиническое наблюдение № 51.

Больная Н., 73 лет, пенсионерка.

Заболевание началось с постепенной потери работоспособности, снижения слуха. Стала плаксивой, слабодушной, реагировала на любые мелочи, «всех ей было жалко: собачек, кошечек, птичек и т.д.». Периодически плохо ориентировалась в окружающей обстановке, иногда не находила дорогу домой; родственники были вынуждены оставлять в ее карманах записки с точным адресом и телефоном.

В отделении: у больной выраженные признаки старости: редкие сухие волосы, зубов нет, истощена, кожа сухая, дряблая. Руки дрожат, походка шаркающая, «семенящая». Несмотря на общую физическую слабость, стремится помочь персоналу отделения в различных внутренних работах, при этом говорит: «Я привыкла работать, я всю жизнь работаю». В общении с лечащим врачом, медперсоналом, другими больными вежлива, предупредительна, временами несколько услужлива; постоянно всем жалуется на нарушения памяти. Одета опрятно, следит за своим внешним видом, часто стирает свои вещи. Ест мало, в основном продукты, которые приносят родные, при этом приговаривает: «Я как птичка, поклевала немного и хватит». Обнаруживает довольно выраженное снижение памяти: не помнит, где училась, где работала, но при этом четко называет по именам всех своих детей, путает только их возраст и последовательность появления на свет. Слабо ориентирована во времени: число не знает, месяц назвать не может, глядя в окно (на улице лежит снег): говорит: «Наверное, сейчас зима», год называет неправильно. Временами становится суетливой, тревожной, плаксивой, перестает находить свою палату, не понимает, где находится, растерянно смотрит по сторонам. Узнав лечащего врача, крепко берет его за руки, доверчиво к нему прислоняется, успокаивается, ложится в постель и засыпает.

Клиническое наблюдение № 52.

Больной С., 69 лет, пенсионер.

Находится в психиатрической больнице довольно длительное время. Совершенно бездеятелен. Много спит. Требует за собой постоянного постороннего ухода. Обнаруживает резкое снижение памяти, особенно на текущие события. Не в состоянии самостоятельно найти свою палату. Не знает лечащего врача. Из воспоминаний о прошлом в памяти больного остались только фрагменты детских лет, хотя не помнит, где он родился, в какой местности прошли его детские годы, какие учебные заведения окончил, был ли женат, есть ли у него дети. Неопрятен, при еде неряшлив, не всегда пользуется столовыми приборами. Ест быстро и очень много. Временами бывает благодушным, но чаще всего раздражителен, злобен, бывает агрессивным, как по отношению к другим больным, так и к медицинскому персоналу. Может ругаться, используя в своей речи нецензурные выражения и демонстрируя обнаженные части своего тела. Не узнает родственников, пришедших на свидание, забирает сумки с продуктами и сказав что-то злобное, уходит в отделение. Высказывает идеи материального ущерба: «все крадут», «продукты отнимают, «туфли украли» и «пальто украли»». Но вечером складывает свои вещи и связывает постельные принадлежности в узел, собираясь уезжать из больницы.

Анализ клинического наблюдения № 51-52.

С точки зрения дифференциации различных видов приобретенного слабоумия (деменции), значительный интерес представляет сравнительный психопатологический анализ заболеваний у больной Н. и больного С.

Оба клинических наблюдения объединяет один ведущий симптом – массивные нарушения памяти. Причем эти расстройства у обоих больных во многом идентичны. У больной Н. и больного С. выявляется фиксационная амнезия (нарушено запоминание текущей информации), которая приводит к появлению различной степени выраженности амнестической дезориентировки (пациенты не в состоянии найти свою палату, причем больная Н. не находила и дорогу домой). У обоих больных наблюдается так же ретроградная амнезия, которая, по закону Рибо, привела к огромным утратам в их памяти, вплоть до детских лет. Однако слабоумие у больной Н. и больного С. значительно отличаются друг от друга. У больной Н., несмотря на психическую беспомощность, сохраняются прежние, выработанные в процессе жизни формы поведения: она помогает в работе медперсонала, следит за своим внешним видом, стремится к контактам с людьми. Ее эмоциональные реакции сохраняют свою адекватность и дифференцированность. Слабоумие этой больной в основном выражается в интеллектуально - мнестических нарушениях, при этом сохраняется основная структура или «ядро личности» пациентки. В таких случаях говорят о частичной или лакунарной (парциальной) деменции, при которой страдает только часть психических процессов.

У больного С. мы наблюдаем совершенно другую структурную композицию клинической картины деменции. Как и в первом наблюдении, у больного резко нарушена память. Но помимо расстройств памяти значительные изменения в процессе болезни претерпела и личность больного: у него полностью утрачена критика к своему состоянию, он совершенно бездеятелен, абсолютно ничем не интересуется, устремления его резко сужены и ограничиваются, в основном, лишь удовлетворением простых биологических потребностей (еда, сон и т.д.). У пациента исчезла тонкость и дифференцированность эмоциональных реакций. Такие больные грубы, просты, неделикатные, эгоистичны. Недоброжелательное отношение к окружающим в комплексе с выраженными нарушениями памяти приводят к формированию нестойких бредовых идей малого размаха с фабулой ограбления (все крадут, отнимают и т.д.). В подобных случаях говорят о тотальной деменции (слабоумии), проявляющейся одновременным и равномерным снижением всех сторон личности, включая практические навыки и формы поведения, сформировавшиеся на протяжении всей его жизни, характеризуя тем самым распад «ядра личности» пациента.

Для оценки сохранности интеллектуально-мнестических функций при органических поражениях головного мозга существует большое количество разнообразных психологических тестов и практических приемов. Так, например, больного можно попросить перечислить важнейшие даты из истории страны, назвать руководителей государства, перечислить пальцы рук и т.д.

Существует группа и формализованных тестов-вопросников. Один из наиболее простых таких опросников, который можно применить в любых условиях, мы приводим ниже (цит. по Жариков М.Н., 2001).

1. Сколько Вам лет?

2. Можете ли Вы, не глядя на часы, сказать примерно, который сейчас час?

3. Назовите пациенту вымышленный адрес, попросите повторить его, чтобы оценить, насколько правильно он был услышан и понят; в конце опроса вновь попросите больного назвать этот адрес.

4. Какой сейчас год?

5. Где Вы живете?

6. Кто это? (проверьте способность больного узнать двоих людей, например, другого врача и медицинскую сестру).

7. Назовите полную дату своего рождения.

8. Когда началась Великая Отечественная война?

9. Назовите фамилию, имя и отчество нашего президента.

10. Сосчитайте в обратном порядке от 20 до 1.

За каждый правильный ответ дается один балл (за неправильный ответ – 0). Общий результат менее 7 баллов с высокой долей вероятности может свидетельствовать о значительном снижении у больного интеллектуально-мнестических функций.

Подводя итоги приведенной в данном пособии характеристики основных психопатологических синдромов, необходимо отметить, что часть из них не имеет своей нозологической специфичности и может встречаться практически при всех психических заболеваниях. Другие же, наоборот, имеют определенную тропность к вполне конкретным и довольно четко очерченным группам психической патологии. Данный тезис можно проиллюстрировать таблицей, приведенной в одной из книг В.Д.Менделевича (1997).