12. Синдромы слабоумия.

Слабоумие – стойкое, малообратимое обеднение психической, в первую очередь интеллектуальной, деятельности.

В психиатрии со времен Ж.Эскироля (1838) принято слабоумие подразделять на 2 основные формы: врожденное слабоумие и приобретенное слабоумие. По известному образному сравнению, человек с врожденным слабоумием подобен бедняку, который никогда не имел гроша за душой, в то время как больной с приобретенным слабоумием – это разорившийся богач.

Таким образом речь идет о двух синдромах:

1. Синдром врожденного недоразвития интеллекта или олигофрения (от греч. oligos – малый в смысле количества – phren - ум; малоумие);

2. Синдром приобретенного снижения или утраты интеллекта или деменция (от лат. de– приставка, означающая снижение, понижение, движение вниз + mens - ум, разум).

В практике отечественной психиатрии принято считать, что если патологические процессы, остановившие развитие интеллекта, действуют на мозг ребенка до 3-х летнего возраста, - то говорят об олигофрении, если после 3-х лет, - то о деменции.

12.1. Синдромы врожденного недоразвития интеллекта (олигофрении).

Понятие «Олигофрения» ввел в 1915 г. E.Krepelin.

Умственная отсталость – это состояние задержанного или неполного развития психики, которое, в первую очередь, характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей.

Главным признаком олигофрений считается тотальность психического недоразвития и стабильный тип течения (отсутствие прогредиентности).

Другой отличительной особенностью олигофрении является преимущественное нарушение развития наиболее онтогенетически молодых функций – мышления и речи при относительной сохранности эволюционно более древних элементарных функций и инстинктов. При олигофрении наиболее отчетливо выявляются слабость абстрактного мышления и преобладание часто конкретных понятийных связей, не выходящих за пределы привычных представлений.

Недостаточность логического мышления выявляется уже в процессе начала обучения в школе: дети с трудом осваивают абстрактный счет, решение арифметических задач, плохо понимают грамматические правила. Осмысливание и логическое запоминание они подменяют механическим заучиванием.

Память при олигофрении недостаточна в отношении как запоминания (фиксация), сохранения (ретенция), так и воспроизведения (экфория). Усвоение нового требует неоднократного повторения.

Недоразвитие речи при олигофрении в большинстве случаев соответствует глубине умственной отсталости. В наиболее тяжелых случаях больные не только не говорят, но и не понимают обращенную к ним речь. При более легких степенях умственного недоразвития у пациентов выявляется ограниченный запас слов.

Дефекты развития речи часто сочетаются с недостаточностью усвоения навыков чтения и письма.

Одним из постоянных проявлений общего психического недоразвития при олигофрении является недостаточность психомоторики. Нарушения развития моторики обнаруживаются прежде всего при выполнении больными дифференцированных и точных движений. Олигофрены медлительны, угловаты, неловки, неритмичны. Мимика и жестикуляция отличаются бедностью, однообразием и невыразительностью.

Определение уровня интеллектуальных нарушений в отечественной психиатрии включает в себя как клиническую, так и патопсихологическую оценку. При этом, несмотря на то, что приоритет отдается клинической диагностике, экспериментально-психологические методы исследования интеллекта (психометрические) занимают, пожалуй, самое весомое место во всей группе патопсихологических тестов, предназначенных для изучения нарушений в отдельных сферах психической деятельности человека.

Обычно объектом патопсихологического исследования являются больные олигофренией легкой степени (дебильности), особенно часто при проведении судебно-психиатрической и военно-врачебной психиатрической экспертизы. Пациенты с более глубокими интеллектуальными расстройствами таким исследованиям не подвергаются.

Во время психологического эксперимента больные олигофренией выявляют недостаточность уровня абстрагирования: обобщения и отвлечения (устанавливают различия между предметами или явлениями только по внешним признакам и часто не могут определить сходство). Недостаточность понятийного мышления особенно отчетливо выступает при пробах на классификацию предметов, исключение «четвертого лишнего». Больные олигофренией не способны передать переносный смысл пословиц, поговорок и метафор.

(Более подробно использование патопсихологических методов в психиатрии изложено в методических пособиях: М.А.Некрасов «Применение экспериментально-психологических методов исследования в психиатрии». ч.I.- Орел, 2004; М.А.Некрасов «Исследование пациента и особенности оформления истории болезни в психиатрической клинике».-Орел, 2004.).

В качестве примера олигофрении ниже приводится краткая история болезни.

Клиническое наблюдение № 50.

Больной А., 18 лет, призывник, проходит стационарную военно-врачебную психиатрическую экспертизу.

Во время беседы несколько растерян, осторожно осматривается по сторонам, стеснительно улыбается. Обращает на себя внимание малый словарный запас, обозначающий, в основном, конкретные предметы и явления. Отвечая на вопросы, временами долго их обдумывает, строит простые предложения. Темп речи несколько замедлен. В разговоре с пациентом выясняется, что он обучался в обычной средней школе только два года, затем был переведен во вспомогательную, где закончил 8 классов. Больше нигде не учился. Помогает родителям в ведении домашнего хозяйства (житель сельской местности): ухаживает за животными, работает на огороде, в поле. Ничем не интересуется и не увлекается. Умеет читать, хотя читает медленно, некоторые сложные слова произносит даже по слогам. Общая осведомленность низкая: не знает названий континентов, важных исторических дат, столиц наиболее крупных государств, не разбирается в воинских званиях и т.д. Назвал известных ему писателей: «Пушкин, Лермонтов, Толстой, Тургенев», но выделить из них писателей или поэтов не сумел. Может производить наиболее простые арифметические действия (сложение, вычитание), хотя в пробе Крепелина (отсчитывание от 100 по 7) делает ошибки; знает таблицу умножения, но только до цифры «5». Не понимает, что такое дроби, часть целого, например, не может вычислить, сколько составляют две трети от килограмма. Конкретно понимает переносный смысл поговорок («Не плюй в колодец – сам будешь пить из него воду») и метафор («Золотая голова – это голова из золота»). Конкретное мышление выявляется при проведении методики классификации понятий. Так, больной объединяет в одну группу карточки с изображением предметов мебели и относит к ним карточку с рисунком чернильницы – «она стоит на столе», карточку с книгой – «она должна стоять на этажерке». На просьбу врача, объединить более мелкие группы в крупные, отвечает: «Разве можно объединить вместе инструменты, мебель и транспорт?» При выполнении методики исключений («четвертый лишний»), больной объединяет вместе очки, термометр и весы, исключая часы. Некоторые задания вообще выполнить не может: «Сапоги, туфли, ботинки, нога» - все подходит – «это обувь и ее обувают на ноги»; «свеча, керосиновая лампа, электрическая лампочка, солнце – это источники света».

Анализ клинического наблюдения.

В данном клиническом случае нет указаний на наличие у больного в анамнезе перенесенного органического заболевания головного мозга. Наблюдается сочетание низкого общего интеллектуального уровня с конкретным мышлением и отсутствием возможности абстрагирования как во время беседы, так и при проведении патопсихологических методов исследования. В тоже время у больного устойчиво сформированы навыки, не требующие высоких интеллектуальных способностей, достаточно хорошо сформирована речь, чтение, письмо, арифметический счет. Все указанное выше свидетельствует о наличие у больного умственной отсталости легкой степени (олигофрения в степени легкой дебильности).

Современная диагностическая систематика, предложенная МКБ-10, заменяет понятие «олигофрении» на термин «умственная отсталость». В ней так же отсутствуют термины «дебильность», «имбецильность», «идиотия»; им соответствуют обозначения умственной отсталости «легкой», «умеренной», «тяжелой» и «глубокой» степени. Для установления диагноза требуется констатация пониженного уровня интеллектуального функционирования с применением психометрических тестов.

Краткая клиническая характеристика синдромов умственной отсталости приведена в следующей таблице (по Б.С.Фролову, В.Э.Пашковскому, 2004).

Степень умствен-ной отсталости	Соответствие ранее используемым терминам	Коэффи- циент интеллектуального развития (IQ) по МКБ-10 (баллы)	Краткая клиническая характеристика
1	2	3	4
легкая	малоумие, легкая олигофрения, дебильность	50-69	Сущность дебильности состоит в неполноценной познавательной деятельности. Нарушены способности к анализу, логическому обобщению, абстракции. Вместе с тем при хорошем внимании и достаточной механической памяти дети способны к обучению по программе вспомогательной школы, основанной на наглядно-образных методах обучения. Возможно овладение трудовыми навыками, не требующими применения способностей к абстрактному мышлению (неквалифицированный и полуквалифицированный ручной труд)
умеренная	имбецильность, умеренная олигофрения	35-49	Характерны тугоподвижность мыслительных процессов, слабость абстрактного мышления. Отмечается резкое недоразвитие восприятия, внимания, памяти. Речь косноязычна. Словарный запас беден. Эмоциональные реакции малодифференцированы. Обучаемость низкая. При хорошей механической памяти возможно овладение написанием букв и порядковым счетом. Доступно приобретение элементарных трудовых навыков (уборка помещений, работа в саду, огороде, уход за домашними животными).
тяжелая	тяжелая олигофрения	20-34	По клинической картине эта категория во многом сходна с категорией умеренной умственной отсталости. В отличие от предыдущей группы, у большинства больных наблюдается выраженная степень моторных нарушений.
глубокая	идиотия, глубокая олигофрения	ниже 20	К идиотам относят детей с грубым недоразвитием мозга и глубоким снижением всей психической деятельности. Эмоции элементарны и в основном определяются инстинктивной жизнью – чувством удовольствия и неудовольствия. Речь отсутствует, иногда возможны спонтанные звуки. Временами проявляются импульсивные вспышки гнева, злобы. Больные не обучаемы, даже базисным простым навыкам.