10. Припадки (судорожный; эпилептиформный синдром).

Припадками называют внезапно наступающие, быстропроходящие состояния с нарушением сознания вплоть до его утраты и судорожными непроизвольными движениями.

В широком смысле под припадками или пароксизмами (приступами) понимают любое внезапное быстропроходящее расстройство психической деятельности или деятельности других органов или систем организма.

Традиционно данный раздел изучался и в психиатрии, и неврологии. Но постепенно область знаний, касающихся собственно самих припадков или судорожных состояний, возникающих в рамках эпилептической болезни, закрепилась за неврологией, а психиатры стали заниматься сумеречными помрачениями сознания, изменениями личности, эпилептическим (концентрическим) слабоумием и эпилептиформным синдромом, возникающем при различных экзогенно-органических заболеваниях головного мозга.

Эпилептиформный синдром проявляется пароксизмальными состояниями, сходными с таковыми при эпилепсии. Преобладающим расстройством являются фокальные припадки, тогда как большие судорожные припадки встречаются значительно реже.

Пароксизмальные расстройства при эпилептиформном синдроме могут проявляться в форме одних только психопатологических нарушений, таких как: состояния дисфории, дереализация и деперсонализация, сумеречные и сноподобные состояния.

Изменения личности при эпилептиформном синдроме всегда отражают особенности основного заболевания, но с течением времени они могут дополняться и личностными изменениями, свойственными собственно эпилепсии.

11. Синдром органического поражения головного мозга.

Главными отличительными особенностями, характеризующими органические поражения головного мозга, является комплекс интеллектуально-мнестических нарушений, проявляющихся в отчетливом ухудшении памяти, нарушении интеллекта, эмоциональной несдержанности и изменениями личности по так называемому «органическому» типу.

Для обозначения этого комплекса органических расстройств используется понятие «психоорганический синдром».

11.1. Психоорганический синдром (пос).

Термин «органический психосиндром» предложен М.Блейлером в 1955 году.

Психоорганические синдромы при поражениях головного мозга являются довольно неспецифическими с точки зрения их этиологии. Психоорганический синдром могут вызвать различные инфекции, интоксикации, но в большей степени – черепно-мозговые травмы, атрофические процессы, сосудистые заболевания головного мозга.

Психопатологическая характеристика психоорганического синдрома чаще всего описывается триадой симптомов Вальтер-Бюэля (1951): снижение интеллекта, ухудшение памяти, нарушение аффективности или эмоциональности.

Первый симптом – это расстройство понимания, осознавания, осмысления или интеллектуальные нарушения. Второй симптом – это различного рода мнестические нарушения – расстройства памяти, парамнезии. Если у больного выявляются нарушения памяти – то это всегда очень веский признак органического заболевания головного мозга. При других психических расстройствах могут страдать только посылки памяти: концентрация внимания, способность к фиксации информации, но не как не ретенция полученной ранее информации. Третий симптом – это эмоциональные расстройства.

В зависимости от формы эмоциональных расстройств выделяют 4 клинических формы психоорганического синдрома (А.С.Тиганов, 1999):

1. астеническая форма;

2. эксплозивная форма;

3. эйфорическая форма;

4. апатическая форма.

Астеническая форма ПОС.

В клинической картине преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, явлений раздражительной слабости, гиперестезии, повышенной метеочувствительности и метеозависимости. Часто астенические расстройства сопровождаются эмоциональной лабильностью или недержанием аффекта. Расстройства интеллекта выражены незначительно. Наблюдается легкое снижение памяти (дисмнезия). Астенический вариант ПОС характерен для сосудистых заболеваний головного мозга.

Эксплозивная форма.

При этом варианте ПОС на первый план выступают черты аффектной несдержанности, раздражительности, возбудимости, гневливости, взрывчатости, доходящей до агрессивности и брутальности. Данные эмоциональные расстройства сочетаются со снижением памяти по закону Рибо (закон обратного хода памяти) и неглубокими расстройствами интеллектуальной деятельности.

При данной форме ПОС характерна алкоголизация больных, к которой они прибегают для «смягчения» эмоционально-дисфорического фона настроения.

Эксплозивный вариант ПОС характерен для травматических поражений головного мозга, что может быть проиллюстрировано следующим клиническим наблюдением.

Клиническое наблюдение № 48.

Больной П., 43 лет, инженер-механик.

В психиатрическом отделении находится в течение месяца. Предъявляет жалобы на частые головные боли «распирающего» характера, усиливающиеся при перемене погоды, слабость, вялость, быструю утомляемость, раздражительность, несдержанность, тревожный сон с кошмарными сновидениями, неустойчивое настроение, сердцебиение, выраженную потливость. Около года назад заметил, что стала «ослабевать» память – если раньше запоминал все быстро, то теперь необходимо несколько раз прочитать любой документ, чтобы усвоить его содержание. Более того, много раз ловил себя на том, что не может вспомнить какие-то факты или события, которые происходили неделю, месяц или год назад. Отмечает, что в последнее время сузился круг его интересов, перестал читать специальную и художественную литературу, ограничил общение с друзьями. Со слов жены: в последние несколько лет после перенесенной черепно–мозговой травмы, стал нетерпим, злобен, агрессивен. Крайне несдержан в различных общественных местах (транспорт, улица): грубо отвечает на просьбы со стороны окружающих, может нецензурно браниться, угрожать собеседнику расправой. В замечаниях родственников видит «признаки неуважения к себе». Заставляет уменьшать громкость работающих телевизора и радиоприемника, занавешивает окна, чтобы избежать лучей яркого света, требует от жены отказаться от использования различных парфюмерных средств, так как они «источают очень резкий запах». Дома по малейшему поводу устраивает ссоры, скандалы, «выяснения отношений». Кричит, ругается, бьет посуду. «Разрядившись» таким образом, быстро успокаивается, начинает извиняться перед женой и родными, иногда плачет, объясняя свое поведение тем, что «не смог сдержаться», «болит голова», «какая–то злость накатила», «потерял контроль над собой». В последние несколько месяцев перед поступлением в больницу начал ежедневно выпивать. В состоянии опьянения становится «несколько мягче», но по утрам, ежедневно, устраивает скандалы.

Анализ клинического наблюдения.

В данном наблюдении необходимо отметить довольно полиморфные расстройства, которые (со слов жены) появились у больного после перенесенной им черепно-мозговой травмы. У пациента выявляются признаки астенического синдрома (головные боли, усиливающиеся при перемене погоды, раздражительность, вялость, быстрая утомляемость, нарушения ночного сна, тревожные сновидения, сердцебиения, выраженная потливость). Так же обращает на себя внимание несдержанность, злобность, агрессивность, склонность к провоцированию различных ссор, скандалов и конфликтов, что говорит о появлении у пациента дисфорического фона настроения. В то же время данные нарушения часто сопровождаются эмоциональной несдержанностью, слезами «покаяния» перед женой, попытками объяснить свое поведение тем, что «не сдержался», «потерял контроль над собой», свидетельствуя о возникновении симптома эмоциональной лабильности. Больной попробовал использовать спиртные напитки, как «универсальный транквилизатор» для смягчения внутреннего тревожного напряжения, но безрезультатно: дисфорически-озлобленное настроение стало возникать ежедневно по утрам. Явно прослеживается чувствительность больного к разнообразным сенсорным раздражителям (уменьшает громкость работающего телевизора, плохо переносит яркий свет и резкие запахи), что укладывается в рамки симптома психической гиперестезии. Ну и, конечно, обращают на себя внимание жалобы больного на «ослабление памяти», в частности, на усвоение текущей информации, а так же на воспроизведение уже прошедших событий, что говорит о возникновении дисмнестических расстройств. Дополнительно больной отмечает, что сузился круг его интересов, увлечений; он стал вести более замкнутый образ жизни.

Таким образом, типичное возникновение психопатологических расстройств после перенесенной черепно-мозговой травмы, появление симптомов дисфории и эмоциональной лабильности, астенические расстройства с явлениями психической гиперестезии, ухудшение памяти, некоторое снижение интеллектуальных возможностей и сужение круга прежних интересов, говорят о наличии у больного триады симптомов Вальтер–Бюэля, характеризуя возникновение психоорганического синдрома в его эксплозивном варианте.

Эйфорическая форма.

Отличительной чертой данного варианта ПОС является его протекание с повышенным настроением, эйфорией, благодушием. У части больных могут встречаться вспышки гневливости с агрессивностью, которые сменяются слезливостью и недержанием аффекта. Признаком особой тяжести состояния является развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача. Данные эмоциональные расстройства сочетаются с резким снижением памяти, интеллекта, появлением бестолковости, усиленных и напряженных влечений, резким снижением критики к своему состоянию.

Чаще всего встречается при прогрессивном параличе.

Апатическая форма.

Считается наиболее тяжелой формой ПОС, когда поражения ЦНС настолько обширны, что затрагивают лобные доли коры головного мозга. В результате чего развивается апато-абулическая симптоматика, свидетельствующая о неблагоприятном прогнозе и уже относящаяся к дефицитарным (негативным) психопатологическим нарушениям.