6.3. Аффективно-параноидные синдромы.

Наиболее распространенным синдромом данной группы является депрессивно-параноидный синдром. Это сложный синдром, включающий в свою структуру аффективные симптомы (тревожно-тоскливое настроение) и чувственный бред – ипохондрический, преследования, виновности, осуждения.

Депрессивно-параноидный синдром проходит в своем развитии несколько этапов, на последнем из которых, на этапе полного развития, возникает синдром Котара.

6.3.1. Бред Котара.

Этот бред впервые описан французским психиатром Котаром в конце XIX века.

Клиническая картина бреда Котара чаще всего состоит из сочетания тяжелой депрессии, чаще всего тревожной, доходящей до ажитации, и чувственного бреда отрицания (нигилистический, ипохондрический бред). Больные оперируют не отвлеченными понятиями, а яркими представлениями фантастического содержания.

Бред Котара чаще всего проявляется в следующих формах:

- меланхолическая форма

Больной утверждает, что он будет мучиться вечно; что все его родные погибли; его дом исчез; город в котором он живет, страна, весь земной шар гибнут, останется в живых лишь он один и он будет мучиться 100, 200, 1000 лет, вечно. Больные утверждают, что обречены на бесконечные скитания и вечные мучения – симптом Агасфера.

В качестве иллюстрации меланхолической формы бреда Котара приводится следующий клинический случай.

Клиническое наблюдение № 35.

Больная З., 68 лет, пенсионерка.

Находится в психиатрическом отделении.

Пребывает в состоянии крайнего возбуждения, не находит себе места, мечется по отделению, заламывает руки, выдергивает у себя волосы, разрывает одежду, рыдает. Подбегает к медицинскому персоналу и просит сделать «какой–нибудь укол, что бы она умерла». Периодически лечащий врач вынужден принимать решение о фиксации больной; успокаивающие препараты оказывают слабое действие – возбуждение продолжается в пределах постели; пациентка плачет, стонет, ахает. На лице выражение глубочайшей скорби, печали, тоски. Больная сильно похудела, лицо «обрезалось»; глаза «ввалились», кожа с землистым оттенком, изо рта – «голодный запах».

Продуктивному контакту труднодоступна. Из фрагментарных высказываний можно понять, что больная считает себя виновной в том, что «накормила своих двоих сыновей отравленными продуктами, и они умерли» (сыновья живы и часто навещают мать в больнице). Поэтому за совершенный «самый страшный грех – детоубийство – ей дорога только в ад, где она должна будет страдать в страшных муках, но она это заслужила». Очень боится того, что «может и не умереть», так как люди, совершившие подобный грех, обычно «остаются на земле, чтобы мучиться столетиями, а может быть и вечность». Говорит о том, что может быть ей удастся умереть, перестав есть (больная отказывается от приема какой–либо пищи).

Анализ клинического наблюдения.

Состояние больной выражается следующими довольно характерными нарушениями: типичный внешний вид больной (на лице выражение скорби и тоски, больная похудела, цвет кожи с землистым оттенком, изо рта – характерный «голодный» запах); состояние тревожного психомоторного возбуждения (мечется по отделению, вырывает у себя волосы, разрывает одежду и т.д.); фантастический депрессивный бред, сопровождающийся идеями самообвинения («накормила своих сыновей отравленными продуктами, в результате чего они умерли; в этом виновата одна она, за что ей и предстоит мучиться»), носящий оттенок громадности и сопровождающийся высказываниями о невозможности умереть (боится, что вообще не умрет, а будет мучиться на земле вечно, с чем связаны и просьбы больной к персоналу «сделать ей смертельный укол» и отказ от приема пищи).

Такое типичное сочетание психопатологических симптомов говорит о наличии у больной тревожно–ажитированной бредовой депрессии с преобладанием фантастических идей бессмертия и вечных мучений в виде депрессивного варианта синдрома Котара.

- нигилистическая форма

При этой форме бреда Котара больные утверждают, что их внутренности разрушаются, кишечник прекратил свою работу, у них нет внутренних органов, мозга, сердца. Подобный оттенок бреда физического воздействия мы уже видели в клиническом наблюдении № 31 у больного М..

Чаще всего синдром Котара развивается в инволюционном возрасте.

6.4. Синдром Капгра – ложное узнавание людей, предметов, окружающей обстановки.

Впервые описан французским психиатром Капгром в 1923 году.

Главным признаком этого синдрома, помимо тревоги и бреда инсценировки, является симптом двойников. Различают симптом отрицательного и положительного двойника. При симптоме положительного двойника больной убежден в том, что незнакомые лица специально подделываются под его родных и знакомых. При симптоме отрицательного двойника родные и знакомые воспринимаются как чужие люди, добившиеся сходства с родственниками, подделываясь под их внешний вид. При симптоме двойников изменение внешности объясняется больными как результат специально наложенного грима и смены одежды.

Ложное узнавание может распространяться на большое число окружающих больного людей. Всегда существует бредовое убеждение в том, что узнанные лица появились неспроста и их присутствие имеет какой-то скрытый смысл. Иллюзорно-бредовое ложное узнавание может длиться дни, недели или возникает в форме эпизодов.

Разновидностью синдрома Капгра является симптом Фреголи – сочетание бреда положительного и отрицательного двойника с бредом интерметаморфозы.

Синдром описан в 1927 году и назван по имени известного актера Фреголи, постоянно во время выступления менявшего свое лицо.

Для этого вида психического расстройства характерны бредовые идеи преследования, сочетающиеся с постоянным ложным узнаванием преследователя во многих окружающих больного лицах - соседе, знакомом, враче и т.д. Больной утверждает, что преследователи меняют свой вид, принимая облик других людей.

7. Кататонический синдром.

Термин «кататония» и подробное клиническое описание синдрома принадлежит К.Кальбауму (1863, 1874). Это психическое расстройство с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся двумя полярными состояниями: акинеза или заторможенности (ступора) и гиперкинеза или кататонического возбуждения.

• Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса, негативизмом и мутизмом.

Повышенный мышечный тонус или собственно кататония в понимании Кальбаума первоначально возникает в жевательных мышцах, затем переходит на шейные и затылочные, далее на мышцы плеч, предплечий, кистей рук и в самую последнюю очередь на мышцы ног (как бы «спускается сверху вниз»). Больные с кататоническим ступором часто находятся в характерной эмбриональной позе, подтянув колени к подбородку. Некоторые больные при этом натягивают на голову халат или одеяло, оставляя лицо открытым – симптом «капюшона». У части пациентов может наблюдаться симптом «хоботка» - непроизвольное вытягивание губ вперед в виде трубочки.

Приведем пример, отражающий клинические особенности кататонического ступора.

Клиническое наблюдение № 36.

Больной Щ., 26 лет, инвалид I группы.

Длительное время находится в психиатрическом стационаре. В течение многих недель почти совершенно неподвижен. Лежит в постели согнувшись, натянув на голову одеяло, колени подтянуты к подбородку, руки согнуты, пальцы сильно сжаты, ногти впиваются в ладони, губы вытянуты вперед. Лицо амимичное, сальное, изо рта вытекает слюна, челюсти сильно сжаты. Не разговаривает, на вопросы не отвечает, не реагирует на обращенные к нему команды. Подолгу задерживает кал и мочу. Отказывается от приема пищи, сильно похудел. Кормить приходится с принуждением, а иногда искусственно, вводя пищу через зонд. Наблюдается цианоз кончика носа, кистей рук и стоп ног. Каждое вмешательство со стороны медперсонала, связанное с попыткой изменить позу, положение конечностей больного, поменять постельное белье вызывает резкое противодействие с его стороны: немедленно возникает мышечное напряжение, не позволяющее согнуть, поднять, сдвинуть с места ту или иную конечность больного.

Анализ клинического наблюдения.

У больного наблюдается выраженная двигательная заторможенность (ступор) с мышечным оцепенением, выражающаяся напряжением всех мышц сгибателей, что проявляется характерной позой пациента (эмбриональная поза с симптомами «капюшона» и «хоботка»). Данный мышечный феномен сопровождается мутизмом (больной не разговаривает и не реагирует на обращенную к нему речь), негативизмом (оказывает бессмысленное выраженное сопротивление любым попыткам изменить положение его тела, заменить постельное белье, упорно отказывается от приема пищи, что приводит к необходимости искусственного кормления). Характерны для данного состояния задержка мочеиспускания и дефекации, а также соматовегетативные нарушения (резкое похудание, гиперсаливация, сальность кожных покровов, цианоз).

Таким образом, сочетание симптомов двигательной заторможенности с мышечным оцепенением (эмбриональная поза с симптомом «хоботка»), мутизма, негативизма, задержки актов дефекации и мочеиспускания, комплекс соматовегетативных нарушений позволяют говорить о том, что у больного наблюдается катотанический синдром в виде ступора с мышечным оцепенением.

Как видно из данного наблюдения, кататонический ступор представляет собой симптомокомплекс, включающий в себя не только выраженную заторможенность движений и речи, но также негативизм и мышечное сопротивление. Эти признаки позволяют отличать кататонический ступор от ступора другой природы (депрессивный, апатический, психогенный и т.д.).

Повышенный мышечный тонус в ряде случаев сопровождается способностью больного длительное время сохранять приданное его членам вынужденное положение (восковая гибкость, каталепсия). Одним из проявлений восковой гибкости является симптом воздушной подушки (симптом Дюпре), когда голова и плечи больного находятся в приподнятом состоянии (см. клиническое наблюдение № 38).

Приведем еще одно клиническое наблюдение, характеризующее особенности кататонического синдрома.

Клиническое наблюдение № 37.

Больная З., 26 лет, инвалид II группы.

В течение 2-х месяцев пребывания в психиатрической больнице ни с кем не общается. Может по несколько часов молча стоять, опустив руки и голову вниз с бессмысленным выражением лица. На приветствия врача не отвечает, на просьбу подойти не реагирует. В это время пациентке можно придать любую, даже самую неудобную позу, которую она затем сохраняет в течение длительного времени: повернутая голова, поднятая рука, нога – длительное время остаются в том же положении, которое им придали. Больная не сопротивляется изменениям положения ее конечностей, позы и другим производимым с нею действиям. Еще через какое-то время начинает переступать с ноги на ногу, высоко поднимая колени, а затем вдруг неожиданно бежит за другой больной или санитаркой, выкрикивая при этом нечленораздельные слова. Временами начинает быстро ходить от стены к стене в коридоре, резко поворачиваясь при этом и неестественно размахивая и жестикулируя руками.

В постели лежит, укрыв голову одеялом, стереотипно перебирает край простыни, что–то бормочет, однообразно морщит лоб, периодически неестественно смеется. Во время приемов пищи, путем уговоров, больную удается привести в столовую, ведя за собой за руку и усадить за стол. Взяв ложку в руку, может долго сидеть в одной позе, «тупо» уставившись в тарелку. Съев несколько ложек, может неожиданно перевернуть тарелку и опять длительное время сидеть в однообразной позе.

Анализ клинического наблюдения.

В психическом статусе больной обращает на себя внимание комбинация состояний заторможенности и возбуждения. Вследствие повышенного мышечного тонуса пациентка «застывает», «цепенеет» в различных однообразных позах в течение длительного промежутка времени. Отмечаются явления восковой гибкости (больной можно придать любую неудобную позу, которую она сохраняет определенное время), симптом «капюшона». Эти нарушения сопровождаются пассивной подчиняемостью (больная не сопротивляется производимым с нею действиям). Состояние заторможенности спонтанно и неожиданно может меняться проявлениями кататонического возбуждения (начинает бегать по коридору за другими больными, быстро ходить от одной стены к другой, резко поворачиваясь, размахивая и жестикулируя руками; начинает переступать с ноги на ногу, высоко поднимая колени, импульсивно переворачивает тарелку на столе и т.д.). Обнаруживает стереотипии в движениях (постоянно перебирает руками край простыни, однообразно морщит лоб). Больная мутична; в контакт с ней вступить не удается. Спонтанно может начать выкрикивать набор нечленораздельных слов.

Таким образом, в данном клиническом случае мы наблюдаем преобладание двигательных (моторных) нарушений, проявляющихся чередованием периодов, характеризующих, как кататонический ступор, так и кататоническое возбуждение (т.н. синтонно–синхронная кататония), что позволяет думать о кататоническом синдроме.

Как следует из данного клинического наблюдения, частым симптомом кататонического ступора является пассивная подчиняемость: у больной отсутствует сопротивление изменениям положения ее конечностей, позы и другим производимым с нею действиям.

При кататоническом ступоре может наблюдаться противоположное состояние – негативизм – немотивированное противодействие больного словам и особенно действиям лица, вступающего с ним в общение. Существует несколько форм негативизма. При пассивном негативизме больной не выполняет обращенные к нему просьбы и инструкции, а при вмешательствах извне – попытках его накормить, переодеть, обследовать и т.д. оказывает сопротивление, сопровождающееся резким повышением мышечного тонуса (см. клиническое наблюдение № 36). Активный негативизм проявляется тем, что больной выполняет действия, прямо противоположные тем, которые его просят произвести: вместо того, чтобы закрыть глаза - открывает; вместо того, чтобы протянуть руку – отдергивает и т.д. (см. клиническое наблюдение № 38).

Как мы уже видели в клинических наблюдениях №№ 36 и 37, характерным расстройством при кататоническом ступоре является мутизм – отсутствие речевого общения больного с окружающими. При кататоническом мутизме описан симптом Павлова, когда больные отвечают на вопросы, задаваемые шепотом, а не обычным по громкости голосом. Может наблюдаться симптом Саарма – мутичный пациент может отвечать на вопросы, адресованные другому человеку.

Следующий клинический случай дает представление о некоторых особенностях кататонического мутизма и негативизма (пассивного и активного).

Клиническое наблюдение № 38.

Больной С., 22 лет, индивид I группы.

В течение длительного времени состояние больного остается неизменным. Пациент часами лежит в постели с высоко поднятой над подушкой головой, не имеющей опоры. На лице - бессмысленная улыбка, губы вытянуты вперед, наблюдается слюнотечение и повышенная потливость. Кисти рук и стопы ног цианотичны. Не разговаривает, не реагирует на обращенные к нему слова и команды, произнесенные обычным голосом, но может их выполнять, если они произносятся шепотом. Периодически начинает спонтанно отвечать на вопросы, которые во время обхода врач задает его соседу по палате. При попытках поменять положение рук или ног больного, оказывает сопротивление. Но иногда выполняет действия, противоположные тем, о которых его просят: вместо того, что бы открыть глаза – он их закрывает и, наоборот, вместо того, чтобы протянуть руку собеседнику, он ее крепче прижимает к себе. Эпизодически состояние больного меняется: появляется активность в пределах постели, начинает копировать некоторые движения окружающих или повторять произносимые ими слова. Может начать совершать непонятные стереотипные движения руками или на протяжении нескольких часов ритмически раскачиваться на кровати. Неопрятен; мочится и испражняется в постель. Накормить больного удается с трудом.

Анализ клинического наблюдения.

Как и в одном из предыдущих клинических наблюдений (№ 36), на первое место выступает повышение мышечного тонуса. Но у данного больного оно не столь глубоко, как у больного Щ., поэтому проявляется не в эмбриональной позе, являющейся отражением наиболее выраженной степени мышечной оцепененности, а в симптоме воздушной подушки (пациент часами может лежать с высоко поднятой головой, не имеющей опоры) и симптоме «хоботка» (губы больного вытянуты вперед). Пациент мутичен (не реагирует на обращенную к нему речь), но в отличие от предыдущих их наблюдений (№ 36, № 37), где с пациентами вообще невозможно установить вербальный контакт, может откликаться на шепотную (тихую) речь (симптом Павлова) и спонтанно отвечать на вопросы, задаваемые его соседу (симптом Саарма). Обнаруживаются явления пассивного (больной оказывает активное сопротивление любым попыткам изменить его позу и накормить) и активного (больной выполняет действия, противоположные тем, о которых его просят) негативизма. Временами больной обнаруживает некоторые признаки кататонического возбуждения, проявляющиеся в симптомах эхопраксии (копирует движения окружающих), эхолалии (повторяет произносимые слова другими людьми), стереотипии (в течении длительного времени однообразно-ритмично раскачивается на кровати или совершает стереотипно-вычурные движения руками). У больного также обнаруживаются соматовегетативные нарушения (слюнотечение, повышенная потливость, цианоз).

Таким образом, в данном клиническом наблюдении мы видим комбинацию проявлений двух ведущих расстройств: повышение мышечного тонуса с симптомами воздушной подушки и «хоботка», мутизмом, явлением активного и пассивного негативизма, соматовегетативными нарушениями, а также признаки кататонического возбуждения, проявляющегося в симптомах эхопраксии, эхолалии, двигательных стереотипиях. Поэтому в данном клиническом наблюдении речь идет не о кататоническом ступоре, как у больного Щ., а о кататоническом синдроме, включающем в себя состояния акинеза и гиперкинеза.

Из предыдущих наблюдений (№36, 38) ясно видно, что кататонический ступор сопровождается соматовегетативными расстройствами: больные худеют, наблюдается слюнотечение, сальность кожных покровов, повышенная потливость, себорея, цианоз кончика носа и кончиков ушей, снижение болевой чувствительности вплоть до болевой анестезии, вялая реакция зрачков на свет.

В последние десятилетия (на фоне применения нейролептиков) значительно чаще наблюдаются субкататонические явления в виде нерезко выраженного негативизма, отдельных гримас и странных действий, гипотимии, гипокинезии, угловатости движений.

• Кататоническое возбуждение – «пустое» возбуждение – оно лишено каких-либо психопатологических переживаний (бред, галлюцинации, тоска) и носит совершенно немотивированный и бессмысленный характер. При этом движения лишены внутреннего единства и целенаправленности.

Поступки больных неестественны, непоследовательны, зачастую немотивированны и внезапны – импульсивны; в них много однообразия – стереотипии; больные повторяют позы, жесты, движения окружающих – эхопраксия; слова и высказывании других людей – эхолалия (см. клиническое наблюдение № 38); мимика вычурна, не соответствует поступкам и настроению – парамимия; речь бессвязна, сопровождается повторением одних и тех же фраз – вербигерация; на задаваемые вопросы следуют несоответствующие смыслу этих вопросов ответы – миморечь, мимоговорение.

Примером синдрома кататонического возбуждения может служить следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение № 39.

Больной П., 22 лет, инвалид I группы.

Поступил в психиатрическое отделение в состоянии выраженного психомоторного возбуждения: выражение лица озлобленное, постоянно и внезапно вскакивает с постели, кричит, набрасывается на других больных, пытается их ударить, затем отбегает к стене и начинает стучать в нее кулаками. В постели постоянно крутится, мечется, срывает с себя одежду, начинает рвать нательное и постельное белье, впивается зубами в подушку, обнаруживая при этом недюжинную силу; разрывает довольно плотные и крепкие ткани на тонкие полоски. Открыто онанирует, неопрятен, испражняется в постель, мажет себя калом. На вопросы не отвечает, на замечания не реагирует. Во время обхода палаты повторяет движения врачей и медицинского персонала: воспроизводит пишущие движениям рукой, поднимает и опускает руки в такт движениям рук заведующего отделением. Временами молчание больного прерывается периодами длительного «говорения», смысл которого понять невозможно: «приехали домой, скалка-моталка, надо же вставить, кот вспахал два дома, приехали домой, операции на голове встряхнули бутылку, приехали домой, папироса тракториста цепь на шее, приехали домой…». Иногда начинает повторять слова, произносимые медперсоналом отделения: «сегодня не завтракал…сегодня не завтракал…следите внимательнее…следите внимательнее».

Анализ клинического наблюдения.

Клиническая картина данного наблюдения отличается от предыдущих наблюдений (№ 36, больной Щ.; № 37, больной С.; № 38, больная З.). Отличие обусловлено тем, что у пациента П. преобладают расстройства, характеризующие двигательное возбуждение. Нелепый, немотивированный, бессмысленный характер действий и поступков, носит импульсивный характер (внезапно нападает на других больных, начинает стучать кулаками в стену).

Возбуждение сочетается со злобностью и стремлением к агрессии и разрушению (разрывает на мелкие полоски нательное и постельное белье, впивается зубами в подушку). Больной гиперсексуален (срывает с себя одежду, открыто онанирует). Речь разорванная, бессвязная,

сопровождается повторением одних и тех же фраз («приехали домой» – вербигерации), эхолалией (повторяет слова, произнесенные сотрудниками отделения), эхопраксией (воспроизводит движения, совершенные другими людьми).

Таким образом, сочетание симптомов немотивированного импульсивного возбуждения в комплексе со стремлением к агрессии, гиперсексуальностью, разорванностью речи, в которой появляются вербигерации, эхолалия и эхопраксия – заставляют думать о кататоническом синдроме в виде кататонического возбуждения.

Кататонический синдром изредка может один исчерпывать картину психоза, тогда говорят о «пустой» кататонии. В других случаях ему соответствуют самые различные продуктивные расстройства – аффективные, галлюцинаторные, параноидные, психические автоматизмы, помрачения сознания.

В тех случаях, когда сознание остается непомраченным, кататонию называют люцидной. По выходе из психоза больные хорошо помнят и о психопатологических переживаниях, и о том, что происходило вокруг.

Кататонии довольно часто соответствует онейроид - тогда говорят об онейроидной кататонии - одном из самых острых и в то же время благоприятных в плане прогноза, синдроме, который может встречаться при шизофрении.