6.2.2. Галлюцинаторно-параноидный синдром -

это сочетание интерпретативного или интерпретативно-образного бреда с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов и (или) физического воздействия, отравления. Наиболее характерны следующие бредовые фабулы: преследования, психического или физического воздействия, отравления.

Бредовые переживания для больных актуальны, поэтому пациенты деятельны и могут представлять серьезную опасность для окружающих. Именно среди этих больных встречаются, например, «преследуемые преследователи». Вначале они представляют собой, по выражению А.В.Снежневского, «мигрирующих параноиков», которые мечутся по различным населенным пунктам в поисках убежища от преследователей, а в какой-то момент вдруг понимают, что «загнаны в угол», «бежать некуда» и начинают сами преследовать людей, которых считают своими «преследователями».

Систематизация параноидных идей любого содержания колеблется в очень широком диапазоне. Если больной говорит о том, в чем заключается преследование и/или ущерб, и/или отравление, знает дату его начала, цель, используемые средства и конечный результат, то речь идет о систематизированном бреде. Но если пациент называет преследователей «они», «группа», не конкретизируя, кто именно, а поведение проявляется «пассивной обороной» (укрепление дверей, установка дополнительных замков, осторожность при приеме пищи и т.д.) – то такой бред систематизирован только в общих чертах.

Одной из разновидностей галлюцинаторно-параноидного синдрома является синдром психического автоматизма или синдром Кандинского-Клерамбо.

Синдром Кандинского-Клерамбо характеризуется:

1) психическими автоматизмами, то есть утратой принадлежности своему «я» собственных психических процессов;

2) псевдогаллюцинациями;

3) бредом психического и физического воздействия и/или преследования.

Предваряя подробное описание структурных построений синдрома Кандинского-Клерамбо, приведем клиническое наблюдение, характеризующее взаимоотношения и взаимодействия его отдельных элементов (симптомов).

Клиническое наблюдение № 31.

Больной М., 49 лет, инвалид II группы.

Считает себя «роботом», который управляется посредством «магнитной пленки, находящейся в его голове». В его мозге «осталась только одна извилина, и она существует для того, чтобы общаться с людьми». Эта извилина отвечает за речь больного. Пациентом управляют инопланетяне. Сигналы от инопланетян он принимает посредством антенны, которой являются его волосы. Инопланетяне «разговаривают» с ним мужскими и женскими «голосами» и передают свои «инструкции» через магнитную пленку. «Голоса» инопланетян всегда находятся внутри головы больного, они отличаются от обычных человеческих голосов. Описать эти отличия больной не может, но говорит, что это - «особые голоса». На просьбу врача попытаться «повторить» голоса, больной измененным голосом произносит фразу: «Я – робот. Я наказан за грехи, которые совершил в своей жизни, в основном за выпивки, да какое там выпивки - я очень сильно пил. За это меня на пять лет инопланетяне сделали роботом». Далее больной говорит, что он ничего не чувствует: «ни любви, ни сострадания, ничего, потому что у него нет сердца». Сердце и легкие больной «съел» по приказу инопланетян, и они «ушли из его организма через прямую кишку». Поэтому в груди у него нет ничего. Дышит и ест он животом. И этого достаточно – «роботу другие органы не нужны».

Инопланетяне посредством «голосов» управляют и его настроением, и самочувствием, и работой внутренних органов. «Я – робот, - повторяет больной, - и все в моем организме зависит от инопланетян».

На вопрос врача: «А могут ли инопланетяне читать его мысли?» больной отвечает: «У меня нет своих мыслей, мне все передают на магнитную пленку». С помощью этой магнитной ленты он может читать мысли окружающих, однако продемонстрировать эту свою особенность отказался.

Анализ клинического наблюдения.

В данном наблюдении обращают на себя внимание следующие структурные элементы: бред физического воздействия, имеющий депрессивно-нигилистический оттенок (не чувствую ни любви, ни сострадания; у меня нет сердца; все свои внутренние органы съел, потому что они «роботу» не нужны), который сопровождается идеями насильственного превращения больного в другое лицо (пациента инопланетяне «сделали роботом» с магнитной пленкой в голове).

Физическое воздействие осуществляется с целью наказания и перевоспитания больного («я наказан за грехи, которые совершил в своей жизни; особенно за пьянство» - депрессивные идеи самообвинения). Необходимо отметить, что больные шизофренией легко признают свое пьянство в отличие от больных алкоголизмом. В психическом статусе больного выявляются и псевдогаллюцинации (пациент слышит внутри головы мужские и женские «голоса» инопланетян). Подтверждением того, что это именно псевдогаллюцинации является их локализация внутри головы больного (интрапроекция), «прием» с помощью антенны, которой являются его волосы и «особый» характер голосов (они отличаются от обычных человеческих). В состоянии больного обнаруживается и симптом психических автоматизмов, который в данном клиническом наблюдении проявляется двумя его видами: идеаторным («симптом отнятия мыслей» - у меня нет своих мыслей, их передают инопланетяне на магнитную пленку, но в тоже время больной с помощью той же пленки может читать мысли других людей – инверсионный (обратный) вариант автоматизма) и сенсорным (инопланетяне управляют его настроением, самочувствием, работой внутренних органов; «Я робот, – говорит больной, – и все в моей организме зависит от инопланетян»).

Такое типичное сочетание психопатологических симптомов (бред воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы) свидетельствуют о наличии у больного синдрома психического автоматизма Кандинского–Клерамбо.

Первое всестороннее описание симптоматики данного расстройства и, в частности, псевдогаллюцинаций, принадлежит известному русскому психиатру В.Х.Кандинскому (1885).

В скобках можно отметить, что псевдогаллюцинации, сделавшие имя В.Х.Кандинского достоянием мировой психиатрии, входили в клиническую картину его собственного психического заболевания. Подробная история болезни Долинина, приведенная В.Х.Кандинским в его классической монографии «О псевдогаллюцинациях», является описанием его собственной болезни (Рохлин Л.Л., 2004).

В 1920 г. канадский психиатр Клерамбо выделил синдром психического автоматизма, который включает в себя автоматизмы трех видов: идеаторный, сенсорный, двигательный. В 1929 г. было предложено назвать симптомокомплекс психического автоматизма: как «синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо».

1. Психические автоматизмы.

Психические автоматизмы – представляют собой переживание неестественности, насильственности, вторжения, сделанности собственных психических процессов, поведения, эмоций, физиологических актов. Различают следующие виды психических автоматизмов.

• Идеаторный или ассоциативный автоматизм.

Часто начинается с ощущения нарушения мышления. Течение мыслей ускоряется или замедляется, может происходить внезапная остановка мыслей - шперрунг. Периодически, особенно в вечернее время, появляются «параллельные», «пересекающиеся» безостановочно следующие одна за другой мысли, преимущественно тягостного содержания. Это ментизм, наиболее ранний симптом идеаторного автоматизма. Перечисленные симптомы еще воспринимаются как принадлежащие субъекту; отмечается лишь некоторое ощущение утраты над ними контроля.

Далее к проявлениям идеаторного автоматизма присоединяется звучание мыслей: больной думает и мысли его звучат, он начинает думать звучащими мыслями, думать вслух. Может возникнуть ощущение, что собственные мысли каким-то образом становятся известны окружающим. Возникает симптом открытости мыслей. В тех случаях, когда больному кажется, что окружающие произносят вслух то, о чем он думает – говорят об эхо-мыслях.

«Внутреннюю открытость» В.Х.Кандинский иллюстрирует в своей монографии «О псевдогаллюцинациях» ярким сравнением (1952, с.84): «О положении больного, у которого вдруг все мысли стали открытыми для окружающих может дать некоторое понятие сравнение с положением стыдливой девицы, с которой в многолюдном собрании, например, на балу, сразу, по необъяснимому для нее волшебству, спадают все одежды, и она остается в ярком свете люстр под устремленными на нее взорами сотен глаз блестящих разодетых гостей, абсолютно нагой».

К проявлениям идеаторного автоматизма относится симптом отнятия мыслей – у больного отнимают его мысли, стоит им только появиться в голове, как они тут же исчезают. Сюда же относится симптом сделанных мыслей – у больного нет своих мыслей, их ему «делают», «передают», «транслируют» и т.д. и, таким образом, больной полностью утрачивает контроль над своими мыслительными процессами.

В ряде случаев может наблюдаться инвертированный (обратный) вариант идеаторного автоматизма, когда больные убеждены, что сами способны читать мысли других людей.

• Сенсорный автоматизм.

Проявляется возникновением, чаще во внутренних органах, неприятных тягостных или болевых ощущений, сопровождающихся убежденностью в том, что они вызываются со специальной целью воздействием извне - бред физического воздействия.

Больные сообщают об ощущениях сдавливания, перекручивания, натяжения, боли, холода, жжения и т.д.

К сенсорному автоматизму относится также и воздействие на физиологические отправления организма больного: вызывают половое возбуждение, извращают аппетит, обоняние, вкус, задерживают или, наоборот, вызывают дефекацию или мочеиспускание.

• Двигательный автоматизм.

Больные убеждены в том, что совершаемые ими движения и поступки происходят под воздействием внешней силы. Вначале появляются отдельные ненужные непроизвольные жесты или мимические движения, возникают мгновенно проходящие состояния обездвиженности. Их сопровождает ощущение непроизвольности и чуждости субъекту: «Моими руками кто-то распоряжается», «моим телом управляют», «мои ноги совершают движения помимо моей воли» и т.д.

Если трактовать последовательность возникновения отдельных нарушений симптома психического автоматизма, то чаще всего сначала возникает идеаторный автоматизм, затем сенсорный, а последним - двигательный. Моторный автоматизм свидетельствует о давности заболевания.

2. Псевдогаллюцинации.

Псевдогаллюцинации являются «ядерным» расстройством синдрома Кандинского-Клерамбо.

Необходимо уметь отличать псевдогаллюцинации от истинных галлюцинаций.

Выделяют 3 основных дифференциально-диагностических признака:

Во-первых, истинные галлюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные и т.д.) чаще всего исходят извне, из реального пространства, из внешнего мира, из окружающей среды, то есть наделены свойством экстрапроекции. Псевдогаллюцинации – это «голоса», которые звучат внутри головы, или видения, возникающие во внутреннем пространстве; больные слышат их «внутренним ухом» и видят «внутренним зрением (взором)». Когда мы хотим представить себе какого-то человека, строение, здание и т.д., то у нас этот образ возникает во внутреннем поле зрения, то есть в интрапроекции. Примерно также возникают и псевдогаллюцинации. Известный психиатр И.Ноишевский дал такую образную попытку дифференциальной диагностики двух этих состояний: «от истинных галлюцинаций можно отвернуться, а от псевдогаллюцинаций – нет». В первой части этого определения подчеркивается «расположение» истинных галлюцинаций во внешнем пространстве (например, больной С. в клиническом наблюдении № 27, смог на время избавиться от голосов, закрыв голову подушкой), а вторая часть, подтверждает «размещение» псевдогаллюцинаторных образов в неком внутреннем психическом пространстве, в результате чего больные вынуждены слышать «голоса», «видеть» образы и т.д. и поэтому при всем своем желании не могут от них избавиться.

Из первого дифференциального критерия логично вытекает второй: при истинных галлюцинациях больной полностью идентифицирует «голоса» и видения с реальными явлениями и событиями, не различает их. При псевдогаллюцинациях пациенты в большинстве случаев говорят об особых «голосах», особых видениях, которые кроме них никто не может слышать или видеть, таким образом, не идентифицируя их с окружающим миром. Но это совершенно не означает, что у пациентов существует критическое отношение к имеющимся обманам восприятия или хотя бы понимание их нереальности.

Существует заблуждение, переходящее из одного учебника психиатрии в другой, которое, исходя из фактора субъективности псевдогалюцинаций, подчеркивает их «якобы бестелесный, бесчувственный характер» (Рохлин Л.Л., 2004). Достаточно обратиться к первоисточнику, а именно к работе В.Х.Кандинского «О псевдогаллюцинациях», чтобы понять, что это неверно. Кандинский (1952, с.145) пишет: «То, что я называю … псевдогаллюцинациями, есть весьма живые и чувственно до крайности определенные субъективные восприятия, характеризующиеся всеми чертами, свойственными галлюцинациям (истинным – М.Н.), за исключением существенного для последних характера объективной действительности; только в силу отсутствия этого характера они не есть галлюцинации» (а есть – псевдогаллюцинации – М.Н.). Таким образом, Кандинский считал характерным для псевдогаллюцинаций высокую чувственную определенность и законченность описанных им обманов восприятия.

Примером высокой чувственной законченности псевдогаллюцинаций может являться одна из приведенных В.Х.Кандинским в его монографии клиническая иллюстрация болезни Долинина, как уже отмечалось, являющаяся прототипом заболевания самого автора (1952, с.59): «Образ гусара в красной фуражке, синем мундире и малиновых штанах… видится внутренно,… спонтанно является не перед телесными очами… но перед очами духовными… Долинин с большой отчетливостью видит не только ярко-красную фуражку, но и кокарду на ней, все черты лица и выражение последнего, черные бакенбарды и закрученные в кольца усы, все шнурки голубого мундира на груди».

И, третье, пожалуй, самое главное отличие. Необходимо помнить, что псевдогаллюцинации не всегда проецируются во внутреннее пространство, то есть имеют качество интрапроекции. Они могут возникать и в экстрапроекции. Но их всегда «делают», «наводят», «вызывают», «создают». Псевдогаллюцинации возникают с характером чуждости, насильственности и сделанности: больной не слышит «голоса», а ему «передают голоса», вызывают «звучание мыслей», вызывают «видения во сне», «показывают» эпизоды из любимых фильмов и т.д. Таким образом, самой основной характеристикой псевдогаллюцинаций является особое качество этого психопатологического феномена, характеризующееся особой сделанностью.

В дополнение к приведенным диагностическим признакам можно сказать несколько слов о факторе «доступности – недоступности» расстояния, с которого воспринимаются псевдогаллюцинаторные и галлюцинаторные образы, исходя из критерия возможностей человеческих анализаторов.

Для истинных галлюцинаций характерно возникновение обманов восприятия в пределах досягаемости анализаторов. Как правило, больные «слышат» голоса, доносящиеся из соседних квартир, окон домов, с улицы и т.д.; «видят» то, что «происходит» непосредственно в их поле зрения (комната, где находится больной «наполнена пресмыкающимися», «на балконе квартиры пляшут какие-то люди», «в больничной палате бегает собака» и т.д.).

Источник же «трансляции», «передачи» и т.п. псевдогаллюцинаторных образов может располагаться далеко за пределами возможностей человеческих анализаторов: «голоса инопланетян» больные люди могут «слышать» из других галактик, «голоса преследователей» из других городов; «внутренним взором» пациенты могут «видеть» то, что происходит в «соседних домах», в «испытательных центрах, расположенных в других странах», «прекрасные цветы и растения, находящиеся на других планетах», «исторические битвы, происходящие в другие исторические эпохи» и т.д.

3. Бред физического и психического воздействия.

Явления психического автоматизма и псевдогаллюцинации обычно сопровождаются бредовой убежденностью больного в том, что их возникновение обусловлено вмешательством внешней, посторонней силы, что, как правило, выкристаллизовывается в бред воздействия. Воздействие же на психические процессы называют бредом психического воздействия. Источником воздействия являются различные приспособления, названия которых отражают существующий уровень технического развития: электричество, лучи рентгена, гипноз, атомная энергия, лазер, биополе, компьютеры, нейтронные потоки и т.д. Воздействие производится с целью нанести больному вред, значительно реже – с благожелательной целью: перевоспитать, устранить недостатки, подготовить к великой миссии в будущем и т.д. Встречаются бредовые фабулы воздействия, когда больной перестает принадлежать себе – он робот, марионетка, зомби и т.д. На больного воздействие может оказываться в течение всех суток.

В структуру синдрома Кандинского-Клерамбо, наряду с бредом воздействия, может включаться и бред преследования. Подобная структура синдрома характерна для психических заболеваний, начавшихся с паранойяльного бреда преследования, который затем «переходит» в галлюцинаторно-параноидный синдром. Таким образом, паранойяльный бред преследования обрастает новыми расстройствами - бредом воздействия и психическими автоматизмами.

Ряд психиатров описывают два основных варианта синдрома Кандинского-Клерамбо. В тех случаях, когда в клинической картине наиболее выражены явления психического автоматизма и псевдогаллюцинации, а бредовые идеи воздействия занимают как бы подчиненное положение, говорят о галлюцинаторном варианте синдрома.

Данный вариант синдрома Кандинского–Клерамбо представлен в следующем клиническом наблюдении.

Клиническое наблюдение № 32.

Больная А., 43 года, инвалид II группы.

Около 10 лет назад на фоне длительного и систематического злоупотребления спиртными напитками стала слышать «голоса» соседей из окон своего дома. «Голоса» были неприличного содержания, нецензурно ругались и обвиняли больную в том, что она выпивает и ведет аморальный образ жизни. Такое состояние продолжалось несколько лет, но за помощью больная не обращалась. С течением времени содержание «голосов» изменилось: они начали комментировать поступки больной - «это сделала правильно», «так поступать нельзя» и т.д., что сочеталось с появлением внутреннего напряжения и тревоги. Постепенно «голоса», ранее доносившиеся из внешнего пространства, трансформировались в женские голоса, исходящие из «подсознания» больной: она стала слышать их внутри головы. Больная стала ощущать, что ее мысли известны людям, которым принадлежат голоса; они заменяют ее мысли своими, заставляя ее рассуждать на заданные ими же темы. Голоса «рассказали» больной, что уже давно «наблюдают» за ней, так как она «была отобрана» для эксперимента по «зомбированию» людей. Характеризуя эти «голоса», больная говорит, что они обыкновенные - человеческие, но «особые» - их никто не может слышать, зато они могут подключиться к любому человеку: «Вот хотя бы и к Вам», - говорит больная врачу. Обычно «говорят» два женских голоса, но иногда к ним присоединяется третий - мужской. «Мужской голос «слышит»» значительно реже, так как «он приезжает из Москвы в командировку контролировать ход эксперимента»: задача эксперимента - проверить устойчивость людей к зомбированию, так как зомби живут только 7 лет, а больная уже участвует в эксперименте 8 лет, значит скоро она должна умереть. Голоса ей уже однажды «приказали» покончить жизнь самоубийством, и она попыталась вскрыть себе вены (показывает шрамы на предплечьях). Это «страшные эксперименты», они могут вызвать у человека любое состояние, очень тяжелое, физически непереносимое, такое, что «сам полезешь в петлю». «Голоса» меняют настроение больной, регулируют ее ночной сон, иногда - физиологические отправления; вызывают различные эмоциональные состояния: «страх, печаль, радость»; показывают в голове мультфильмы жесткого эротического содержания.

Больная считает все происходящее с ней реальностью. Она уезжала в Москву, думала «убежит» от голосов, но ей это не удалось: они появились и в Москве. «Спрятаться от них невозможно, возможен только один выход – смерть».

Анализ клинического наблюдения.

В данном клиническом наблюдении можно проследить определенную последовательность в развитии ведущего психопатологического синдрома.

Заболевание началось около 10 лет назад с появления истинных вербальных галлюцинаций хульного (алкогольного) содержания. Истинный характер этих галлюцинаций подтверждается тем, что они доносились из внешнего пространства (экстрапроекция) и не отличались от реальных человеческих голосов («голоса» соседей, доносящиеся из окон дома). Но содержание голосов постепенно меняется, и предвестником перехода истинного галлюциноза в псевдогаллюцинации является появление комментирующих голосов («это сделала правильно», «так поступать нельзя»). Голоса уже начинают исходить из «подсознания» больной (интрапроекция), носить «особый» характер (их никто не может слышать, но они могут «подключиться» к любому человеку), спрятаться и убежать от этих голосов невозможно – фактор большого расстояния, не доступного человеческим анализаторам (больная уехала в Москву, но и там продолжала слышать «голоса»), то есть трансформируются в псевдогаллюцинации. В последнее время «голоса» начали носить императивный характер, приказывая больной совершать суицидальные попытки. Следующим расстройством, возникшим у больной, являются идеаторные психические автоматизмы (мысли пациентки известны людям, которым принадлежат голоса – симптом открытости; «заменяют мысли больной своими мыслями», «заставляют рассуждать на заданные темы» – симптом вкладывания мыслей).

Затем появляются сенсорные автоматизмы (регулируют ночной сон больной, ее физиологические отправления; вызывают различные эмоциональные состояния: страх, печаль, радость и очень тяжелые, физически непереносимые состояния).

Бред воздействия (больная участвует в эксперименте по проверке устойчивости людей к зомбированию) не столь выражен и обуславливается содержанием галлюцинаций.

Таким образом, в данном наблюдении мы видим сочетание псевдогаллюцинаций, психических автоматизмов и бреда воздействия, что дает возможность говорить о синдроме психического автоматизма Кандинского–Клерамбо. Преобладание в психическом состоянии больной псевдогаллюцинаторной симптоматики и ее типичной динамики (истинные галлюцинации → псевдогаллюцинации) с последующим подключением идеаторных автоматизмов и невыраженность бреда воздействия, позволяют констатировать галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо.

В других случаях, когда в статусе больного доминируют бредовые идеи воздействия и преследования, а психические автоматизмы и псевдогаллюцинации представлены фрагментарно констатируют – бредовый вариант данного расстройства, что можно проиллюстрировать следующим клиническим наблюдением.

Клиническое наблюдение № 33.

Больной Г., 44 лет, инвалид II группы.

В 15 лет перенес кратковременный эпизод «странного поведения»: ни с кем не разговаривал, временами застывал в вычурных позах, плохо спал, отмечались колебания настроения. Родители к врачам за консультацией по этому поводу не обращались. В 18 лет был признан негодным к воинской службе с диагнозом: «невроз навязчивых состояний». В 1991 году начал испытывать страхи, утверждал, что за ним ведется «слежка»; преследователи постоянно меняют автомобили, прослушивают все его разговоры, считая его «носителем важных государственных секретов». Перестал ходить на работу, начал «скрываться» у родственников и знакомых, пытаясь избавиться от «наружного наблюдения», вести замкнутый образ жизни. В таком состоянии впервые был госпитализирован в психиатрическую больницу. С тех пор еще 6 раз проходил стационарное лечение. Настоящее поступление седьмое. Рассказывает, что «выбран» для ведения войны «со злом во всем мире». Это зло пытается с помощью атомных бомб «сбить с оси земной шар» и тем самым разрушить цивилизацию. Борьба между силами добра и зла идет очень напряженная. Недавно больной «находился в спецкомандировке на Марсе», где получил имя «Вальтрон» и подвергся «боевой трансформации»: его мозг стал состоять из двух половин – одна – «человеческая», а другая «электрическая». Через электрическую половину мозга он воспринимает указания «своих друзей всего мира» и «ведет боевые действия», во время которых он уже уничтожил «90 атомных бомб». Но этой борьбе многие противятся – это «силы зла», часть из них - «сотрудники КГБ». «Центр зла» располагается на 3-м этаже больничного корпуса, в котором он сейчас находится. Больной говорит о том, что «слышит» внутри головы мужские и женские «голоса» двух категорий: одни – его друзья; другие – враги. Голоса врагов носят «особый», «эхообразный характер», и они всегда только угрожающего содержания. «Враги» пытаются «подключиться» к его мыслям, и тем самым «узнать о планах обороны», которые он постоянно составляет. Чувствует это по «сбою», которым сопровождается работа его «человеческой» половины мозга: «вдруг, раз, и нет никаких мыслей в голове – это работа моих врагов». За то, что он «ведет боевые действия», «силы зла» обещают «сжечь и уничтожить» его. И уже сейчас больной периодически начинает чувствовать, как «горит кожа его тела, нагреваемая до 1000° по Цельсию», и это «воздействие» исходит с третьего этажа. «Голоса» друзей предупреждают больного о том, что «готовиться новая атака, на этот раз с использованием лазерного оружия». Это будет еще более жестокое столкновение. И больной сейчас готовится, набирается в больнице сил для этого сражения.

Анализ клинического наблюдения.

В данном клиническом случае заболевание началось с эпизода «странного» поведения пациента еще в юношеском возрасте, на который родители не обратили особого внимания.

Экзацербация эндогенного процесса происходит в 1991 году, когда у больного появляются отчетливые бредовые идеи преследования (за ним ведется слежка, прослушиваются все его разговоры, он «носитель важных государственных секретов»). Фабуле персекуторных идей соответствует и поведение пациента (он скрывался, прятался от «наружного наблюдения» у родственников и знакомых). Возникновение бредовых идей меняет жизнь больного (он перестал ходить на работу, начал вести замкнутый образ жизни). К моменту последней госпитализации мы видим, что идеи преследования в процессе заболевания видоизменились. Они уже начали носить фантастический характер (больной ведет войну со «злом во всем мире», пытающимся «сбить с оси земной шар»; он подвергся «боевой трансформации», побывав в «спецкомандировке на Марсе»; в процессе боевых действий он «уничтожил 90 атомных бомб»; готовится новая атака сил зла с использованием лазерного оружия и т.д.) и сочетаются с идеями физического воздействия (силы зла пытаются его сжечь и уничтожить), что проявляется в явлениях сенсорного автоматизма (больной периодически чувствует как «горит его кожа, нагревается до 1000°С»). Присутствуют в психическом статусе больного и проявления идеаторных автоматизмов (враги пытаются «подключиться» к мыслительным процессам пациента, вызывая «остановку» его мыслей (шперрунги).

И, наконец, можно отметить наличие у больного псевдогаллюцинаций («слышит» внутри головы мужские и женские голоса своих друзей и врагов, причем последние носят особый «эхообразный» характер).

Таким образом, многочисленные и разнообразные психопатологические феномены, такие как: бред преследования в сочетании с идеями величия, идеи физического воздействия с парафренной окраской, явления сенсорного и идеаторного автоматизмов, а также псевдогаллюцинации, позволяют констатировать у больного синдром психического автоматизма Кандинского–Клерамбо. Но в отличие от предыдущего клинического наблюдения (№32, больная А.) в данном случае ведущим психопатологическим расстройством в психическом статусе больного являются бредовые идеи преследования и физического воздействия, фабулы которых взаимосвязаны и подкрепляются явлениями психических автоматизмов. Псевдогаллюцинации находятся как бы на втором плане, играя второстепенную роль в психическом состоянии больного. Поэтому в данном клиническом наблюдении можно констатировать бредовый вариант синдрома Кандинского–Клерамбо, который продолжает свое динамическое развитие, усложняется за счет появления идей величия, что говорит о переходе галлюцинаторно-параноидного синдрома в парафренный.

У части студентов и молодых психиатров довольно часто создается впечатление, что синдром Кандинского-Клерамбо присущ только больным шизофренией. Но это совсем не так, синдром психического автоматизма может возникать и при галлюцинаторно-бредовых травматических психозах в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы; при острых металкогольных психозах (делирий, галлюциноз); при психической эпилепсии, проявляющейся приступами галлюцинаторно - параноидных расстройств; при реактивных и сосудистых психозах, сопровождаемых вербальным галлюцинозом.

При длительном течении параноидного (галлюцинаторно-параноидного) синдрома намечается некоторая тенденция к распаду бредовой системы. Бред приобретает черты вычурности, теряется его конкретная направленность и эмоциональная окраска.

Особенно выраженными эти его качества становятся при переходе к парафренному синдрому.