6.2.1. Паранойяльный синдром (от греч. Paranoia - безумие)

Этот синдром характеризуется постепенным формированием первичного систематизированного интерпретативного бреда, который по своему содержанию правдоподобен и лишен явных нелепостей. По своим масштабам бредовая фабула не выходит за пределы принципиально возможного в действительности. По содержанию - это чаще всего бред изобретательства, реформаторства, ревности, сутяжный, реже – преследования и ипохондрический (см. клиническое наблюдение № 21). Поэтому больные с паранойяльным бредом довольно поздно попадают в поле зрения психиатров, так как окружающие считают их «правдолюбами», «чудаками», «кверулянтами», «изобретателями вечного двигателя» и т.д.

Паранойяльный бред всегда развивается при ясном сознании. При этом бреде не бывает галлюцинаций - ни истинных, ни псевдогаллюцинаций.

Именно формирующийся паранойяльный бред проходит три стадии в своем развитии: бредовое настроение, бредовое восприятие и толкование внешних событий с последующей «кристаллизацией» самой бредовой идеи.

Развернутый паранойяльный синдром чаще всего сочетается с повышенной активностью (экспансивная форма). У больных обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в первую очередь из числа лиц ближайшего окружения. Поэтому больным с паранойяльным синдромом характерна обстоятельность, целенаправленность, доказательность рассуждений, проявляющаяся в симптоме монолога: пациента нельзя отвлечь от рассуждений на актуальную для него тему. Он как бы «говорит один», не слушая или не слыша доводов окружающих. При этом для утверждения своей точки зрения пациенты могут рисовать различные графики, схемы, таблицы, записывать сложные арифметические формулы, изображать детали механизмов, которые они изобрели.

Если фабула паранойяльного бреда ипохондрического содержания, то он протекает на фоне пониженного настроения.

Примером паранойяльного бреда может служить следующее клиническое наблюдение, отражающее особенности бреда ревности.

Клиническое наблюдение № 30.

Больной К., 39 лет, инженер.

Проходит лечение в психиатрическом отделении.

О больном известно следующее: всегда отличался аккуратностью, педантичностью, скрупулезностью в деталях, мелочностью, обстоятельностью и упрямством. Женат около 15 лет. Был ревнивым, всегда крайне негативно относился к тому, что жена иногда задерживалась на работе. Около 5 лет назад заметил, что супруга стала к нему «невнимательной», начала «хуже готовить», под всевозможными предлогами избегать сексуальной близости. У больного стали возникать подозрения и «смутные догадки», почему это происходит. По ночам долго не мог заснуть, обдумывал создавшуюся ситуацию, искал причины изменившегося поведения жены. На душе было «тревожно» и «беспокойно». Однажды жена пришла значительно позже с работы какая-то «взлохмоченная», с «загадочной улыбкой на лице» и сразу же зашла в ванную комнату, не сказав ему ни слова. В этот момент в голове больного возникло «озарение» - «она задержалась не на работе, она была у своего любовника!» Сразу же все «встало на свои места». На душе стало значительно легче. Больной понял, что все годы их совместной жизни у жены был любовник. До мельчайших подробностей и деталей вспомнил все ее «посиделки с подругами на работе», «длительные походы по магазинам», «новую одежду и прически к праздникам», «дорогое белье и косметику», «звонки «сослуживцев по телефону». Потребовал от жены признания в изменах. Несмотря на оправдания жены, ей не поверил. Задал много «проницательных вопросов», на которые жена очень путано отвечала. Пациент твердо решил «докопаться до истины»: проехал по маршруту поездок жены на работу и обратно и зафиксировал необходимое на дорогу время. Стал звонить, не представляясь, на работу жены, выясняя, во сколько часов она ушла домой. Если время прихода жены совпадало с его расчетами – несколько успокаивался; если нет – приступал к допросу, выверяя каждый отрезок ее пути. Если жена говорила, что заходила в магазин – проверял содержимое сумки и отправлялся в тот же магазин, делал те же покупки и засекал время. Настойчивые (многомесячные) попытки жены объяснить, что «у нее нет любовника», еще больше «заводили» больного. Он требовал, чтобы она призналась в своих изменах, обещал, что простит ее за все – ему важно только знать правду. Но добиться уговорами признания жены так и не смог. На службе у больного начались неприятности, связанные с его постоянным отсутствием на работе: накопилось очень много незаконченных дел, получил несколько выговоров. К подобным событиям отнесся совершенно спокойно и равнодушно. Настойчиво продолжал слежку за женой. Начал проверять ее личные вещи: когда она была в ванной – рылся в ее дамской сумочке, когда ее не было дома – исследовал содержимое гардероба. Знал наизусть количество всех предметов ее туалета; когда и что находилось в стирке и т.д. Надоедал телефонными звонками подругам жены. Их заверения не могли изменить его уверенности в наличии у жены любовника, а, наоборот, еще больше убеждали – «они все заодно, они друг друга прикрывают». Жена плакала, умоляла, уговаривала больного. Но такие уверения еще больше усиливали его подозрения, - «почему она так нервничает? Значит есть, что скрывать». Если они оказывались вместе на улице, постоянно следил за ее взглядом: куда, на кого она смотрит, выискивал скрытые знаки, которые она могла подавать своему любовнику. Ошибочные звонки по телефону стал воспринимать как тайные сигналы, которые подавал жене ее любовник, запретил ей подходить к телефону. Стал устраивать дома допросы: в выходные дни привязывал жену к стулу и в таком состоянии держал ее часами без еды и воды, требуя признания в изменах. Запрещал жене принимать ванну, стирать одежду, пользоваться косметикой - «а то очень привлекательно она выглядит». К уговорам больного подключились и родственники жены – безрезультатно. Через несколько лет, не выдержав издевательств, жена ушла к сестре. Больной решил, что это было сделано для того, «чтобы избавиться от него и развязать себе руки». Однажды ночью нагрянул к ним на квартиру – хотел застать жену врасплох – но его не пустили в дом, и он понял, что «жена там с любовником». Выбил дверь. Приехавший наряд милиции задержал больного за хулиганство. Жена по совету адвоката обратилась в психодиспансер, где больной был освидетельствован и направлен на лечение в психиатрическую больницу.

Анализ клинического наблюдения.

В данном наблюдении на первое место выступает абсолютная уверенность больного «в изменах» своей жены. Никакие объяснения супруги, ее подруг и родственников не могут поколебать этой убежденности. Обращает на себя внимание динамика формирования болезненных идей пациента. Им предшествовал длительный период тревожной предубежденности в виде «смутных догадок», сопровождавшихся чувством беспокойства и бессонницей (бредовая настроенность). И, наконец, в одно из последних поздних возвращений жены, сопровождавшемся ее странным поведением (по мнению больного), возникло «озарение» - у жены есть любовник, что принесло чувство облегчения (т.е. произошло выкристаллизовывание бредовой идеи).

Мысли больного об изменах жены связаны между собой, как бы последовательно «вытекают» одна из другой. Он выстраивает логичную схему вполне обыденного содержания, не выходящую за рамки возможного в действительности (жена вернулась домой позже обычного, на лице у нее странная улыбка, она путается в ответах на его вопросы, дома раздаются странные телефонные звонки, подруги скрывают ее похождения, жена нервничает, значит есть, что скрывать и т.д.). Больной все данные обстоятельства толкует и интерпретирует по-своему: в поведении жены, ее подруг, родственников, ее взглядах, телефонных звонках выискивается их «тайный» смысл. У него утрачивается возможность к диалогическому мышлению, превращаясь – в монологическое, характеризующееся отсутствием возможности взвешивания доводов «за» и «против». Под первоначальную посылку подбираются только те факты, которые ее укрепляют, а все остальные исключаются. В поисках доказательств измены жены проявляет стеничность, большую активность, напористость и настойчивость. Он проводит настоящее следственное дознание, осуществляет слежку, хронометрирует время. Все эти обстоятельства меняют его образ жизни: он забрасывает свою работу и начинает заниматься только поиском доказательств измены жены. Больной вспоминает события из совместной жизни с женой, которые происходили много лет назад (гипермнезия или «фотографическая память»).

Таким образом, комбинация таких психопатологических проявлений, как абсолютная уверенность больного в изменах своей жены, некорригируемость этих мыслей, специфическая динамика их формирования, прошедшая этап бредовой настроенности, содержание переживаний обыденного характера, обстоятельность мышления, выражающаяся в его монологическом характере, полное изменение стиля жизни, направленное на поиски доказательств измены и высокая стеничность больного в этом процессе, гипермнезия, отсутствие обманов восприятия (галлюцинаций) и эпизодов помрачения сознания заставляют думать о наличии у больного первичного, систематизированного, монотематического бреда ревности в виде паранойяльного синдрома.

Как правило паранойяльный бред очень стоек, имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами.

При параноидной шизофрении, как отмечалось выше, наблюдается синдромотаксис, характеризующийся дальнейшим развитием симптоматики и переходом паранойяльного бреда в параноидный.

Усложнение паранойяльного синдрома чаще происходит у лиц молодого и среднего возраста и значительно реже во вторую половину жизни больных и особенно в старости.