6. Бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы.

6.1. Галлюциноз – это состояние, выражающееся преобладанием истинных галлюцинаций, чаще всего в пределах одного анализатора, протекающее на фоне ясного состояния сознания, что является его характерным признаком.

Термин «галлюциноз» был введен в психиатрическую практику Н.Вернике (1900), который обозначил этим термином множественные вербальные галлюцинации при алкогольных психозах. Э.Крепелин (1910) отметил в качестве наиболее характерной особенности галлюцинозов – элементы критичности большей или меньшей степени.

Галлюциноз – простой психопатологический синдром. Наиболее часто встречаются вербальные (слуховые) галлюцинации, реже – зрительные, тактильные и обонятельные. Обычно в клинической картине галлюциноза доминирует один какой-нибудь вид галлюцинаций, которые довольно обильные, с завершенной предметностью.

Галлюцинозы подразделяются по своей динамике на две большие группы: острые и хронические.

Острый галлюциноз.

Манифестируют галлюцинозы остро, порой внезапно, обычно в вечерне-ночное время. Острые галлюцинозы всегда сопровождаются выраженными аффектами тревоги и/или страха, во многих случаях острым чувственным бредом, а также психомоторным возбуждением. Сознание остается формально ясным, о чем свидетельствуют сохранность алло- и аутопсихической ориентировки больного. Продолжительность синдрома острого галлюциноза составляет от нескольких дней до нескольких недель. Выделяются слуховые (вербальные), обонятельные, тактильные галлюцинозы.

• Вербальный галлюциноз характеризуется наплывом словесных истинных галлюцинаций в виде монолога, диалога, множественных «голосов». Содержание словесных галлюцинаций может быть моно- и политематическим, например, только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, издевательства и т.д. Обычно «голоса» локализуются в пределах «слуховой достигаемости» - на улице, на чердаке, на лестничной клетке, в соседней комнате и т.д.

Для иллюстрации сказанного приведем характерную историю болезни.

Клиническое наблюдение № 26.

Больная М., 42 лет, кондуктор.

После ряда психотравмирующих событий, которые произошли в жизни больной (похороны родственников) и сопровождались длительным злоупотреблением спиртными напитками, однажды, около 2-х часов ночи, она «услышала женский голос», который доносился из будильника и произносил слова в ритме, совпадавшем с тиканьем часов:«Надя… вставай… Надя… поднимайся… Надя вставай… Надя… поднимайся». Больная стала «разговаривать» с будильником. На это обратил внимание ее муж, который сказал, что никакого «женского голоса» не слышит. Он же отнес будильник на кухню и поставил его на холодильник, где стоял еще один будильник, из которого больная тоже стала «слышать голос», но уже другой женщины. Причем больная отмечает, что в доме были и другие часы, но они «работали на батарейках» и «не тикали», поэтому из этих часов женские голоса не доносились.

Около 6 часов утра, когда «запели петухи», голоса пропали, но они вновь возобновились к вечеру и уже начали звать больную «подняться на крышу». Пациентка пыталась вступить с ними в контакт, постоянно спрашивая: «Кто Вы?» Но голоса в ответ только «смеялись». Чуть позже голоса стали говорить больной, что она «должна покончить жизнь самоубийством». Начали ругать ее за пьянство и нецензурно бранили. При этом «приговаривали»: «Ты все равно повесишься». Утром «голоса» не исчезли, и муж больной вызвал специализированную бригаду скорой помощи.

Анализ клинического наблюдения.

Ведущее место в психическом состоянии больной занимают появившиеся неожиданно (остро) в ночное время «женские голоса» хульного содержания (ее бранят, ругают за пьянство). Вначале это был только один «голос», который говорил «Надя… вставай…Надя…поднимайся», а затем голоса стали множественными (поливалентными). «Голоса» больная слышит только из внешнего пространства (экстрапроекция); они находятся в пределах досягаемости слухового анализатора обычного человека (доносятся из будильников, находящихся в квартире пациентки); «голоса» имеют естественный характер (больная интересуется у мужа, слышит ли он «женские голоса»), а также постоянно пытается вступить с ними в контакт, спрашивая: «Кто Вы?» (это говорит об истинном характере обманов восприятия (галлюцинаций). Особенностью появления этих голосов является их изначальная связь с ритмическими воздействиями на слуховой анализатор (тиканье часов). Больная понимает, что находится дома (сохранена ориентировка в месте), ориентируется во времени (голоса пропали, когда запели петухи – было 6 часов утра) и в собственной личности.

В данном клиническом наблюдении речь может идти о наличии у больной истинных галлюцинаций в пределах одного анализатора (слухового) хульного содержания, возникших остро, в ночное время, после продолжительного периода злоупотребления спиртными напитками на фоне ясного состояния сознания (ориентировка всех видов сохранена). Все это укладывается в синдром острого вербального галлюциноза алкогольного генеза.

Обязательный симптом галлюцинозов – острый чувствительный образный несистематизированный бред, однотематический, с содержанием галлюцинаций (преследования, отравления). Поэтому больные спасаются бегством, прячутся, выпрыгивают из окон, баррикадируются в своих домах и квартирах, совершают суицидальные попытки, в целях самообороны вооружаются и могут проявлять агрессию. Острый вербальный галлюциноз встречается при интоксикационных (алкогольный, гашишный, барбитуратный и пр.) психозах, органических и сосудистых заболеваниях головного мозга, шизофрении.

Примером сочетания острого вербального галлюциноза с чувственным однотематическим бредом может служить следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение № 27.

Больной С., 42 лет, не работает

Находится в палате интенсивной терапии наркологического отделения.

На вопрос врача о том, как его зовут, отвечает – «Виктор Иванович С.», где находится – «в наркологическом отделении»; текущее число, месяц и год – называет правильно.

Рассказал, что «самостоятельно пришел» в наркологическое отделение, так как он «очень боялся за свою жизнь». Вчера вечером, после продолжительного запоя, в своем доме за стеной (живет в частном доме на двух хозяев) «услышал» много «голосов военных», которые приехали, чтобы его «расстрелять». Долго «прислушивался» к ним и, наконец, понял, что расстреливать его будут за то, что он регулярно покупает «самогон, а не водку, подрывая экономику государства». Затем голоса стали доноситься из окон. Подумал, что «военные занимают позиции, для того, чтобы открыть огонь». Заметался по комнате, ища укрытия. Спрятался под кроватью, накрылся с головой одеялом и подушкой: голоса исчезли, но страх остался. Стоило ему только приподнять подушку, как услышал, что его будут «расстреливать из танков». Услышал «переговоры», которые вели военные по рации, говоря, что «трех танков будет достаточно». Через небольшой промежуток времени «услышал рев танковых двигателей». «Понял», что его сейчас «действительно убьют» и выскочил из дома. Бежал по середине улицы, вокруг были машины, трамваи, люди. Когда двигался по мосту над рекой, голоса стали говорить, что «сейчас его утопят». Был остановлен сотрудниками милиции и доставлен в наркологическую больницу.

Анализ клинического наблюдения.

Ведущим психопатологическим симптомом в состоянии больного являются множественные обманы восприятия в пределах одного (слухового) анализатора (больной «слышит» голоса военных, которые «приехали для того, чтобы его расстрелять»). Голоса сопровождаются выраженным аффектом страха (больной мечется по комнате, в страхе бежит по городу, в наркологическое отделение пришел, «очень опасаясь за свою жизнь») и острым чувственным однотематическим содержанию галлюцинаций бредом преследования (больной «понял, что расстреливать его будут из трех танков за то, что он покупает самогон, а не водку, подрывая тем самым экономику государства»).

Истинный характер «голосов» подчеркивает их «реалистичность» и естественность; доносятся они из соседней комнаты или из окон; от них можно на время избавиться, накрыв голову подушкой и одеялом.

Находясь в наркологическом отделении больной обнаруживает полную сохранность ориентировки в месте (знает, где находится), времени, собственной личности, то есть больной находится в ясном состоянии сознания.

Подтверждением этиологии заболевания является период длительного запоя у больного и острое возникновение «голосов» в вечернее время.

Таким образом, в данном случае речь идет о синдроме острого вербального алкогольного галлюциноза.

• Зрительный галлюциноз – наплыв большого числа истинных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько видов зрительного галлюциноза.

Зрительный галлюциноз Ш.Бонне возникает у лиц старше 70-80 лет при полной или частичной утрате зрения. Развивается галлюциноз остро и, чаще всего, по определенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоскостные зрительные галлюцинации. Далее их число растет, и они приобретают объемность и сценоподобность. На высоте развития галлюциноз определяется множественными подвижными, нередко цветными, естественных размеров или уменьшенными (лилипутными), безмолвными зрительными галлюцинациями. Содержание последних – люди, животные, картины быта и природы. Больные – заинтересованные зрители происходящего, но относятся к нему критически. Обычно, зрительный галлюциноз Ш.Бонне - это хронический галлюциноз.

Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз). возникает при локализации патологического процесса в ножках среднего мозга. Появляется в вечерние часы и ночью. Возникают зрительные истинные галлюцинации с экстрапроекцией на небольшом удалении от глаз, чаще сбоку (справа или слева), реже – прямо перед глазами. Галлюцинации имеют параномический или кинематографический характер. Чаще всего - это уменьшенных размеров (лилипутские) зоопсии – змеи, птицы, рыбы, реже – человечки. Они аффективно нейтральны или же вызывают удивление и интерес.

• Тактильный галлюциноз – довольно редкое страдание.

Характеризуется обильными осязательными галлюцинациями, галлюцинаторным бредом одержимости кожными паразитами (дерматозный бред Экбома), возникающими преимущественно в предстарческом и старческом возрасте. Больные испытывают зуд, жжение, укусы, уколы, боль. Патологические ощущения локализуются в самых различных участках тела на поверхности кожи, слизистых оболочках, под кожей и связаны с «проникновением» в соответствующие участки тела мелких паразитов, клещей, блох и т.д. Тактильный галлюциноз может сопровождаться психомоторным возбуждением, содержанием которого является желание пациента избавиться от мнимых паразитов. Нередко эти больные могут наносить себе самоповреждения.

Примером тактильного галлюциноза может являться клиническое наблюдение, которое приводится ниже.

Клиническое наблюдение № 28.

Больная П., 72 лет, пенсионерка.

Находится в психиатрическом отделении в течение трех месяцев. Была доставлена в больницу в состоянии психомоторного возбуждения. Продуктивному контакту труднодоступна, но удается выявить полную ориентировку больной в месте, времени, окружающей обстановке и собственной личности.

На руках и ногах видны многочисленные кровоточащие порезы и расчесы. Больная говорит о том, что у нее под кожей находятся «личинки бабочек», которые постоянно «шевелятся», а некоторые даже могут «передвигаться по ее телу под кожей». Кожа в этих местах «натягивается», делается «тоньше» и «вот-вот лопнет». Тогда больная пытается удалить личинок, царапая кожу или разрезая ее ножом; но ей это никак не удается. От прикосновения к коже «личинки погружаются» глубже в тело и их уже невозможно достать. «Причем, – говорит больная, – они и сейчас размножаются, так как их становится все больше и больше. Справиться с ними нет никакой возможности». Охвачена своими переживаниями, находится в страхе: «Что будет дальше – личинок становится все больше и больше, а удалить их невозможно». Не подпускает к себе родных, считая, что они могут заразиться от нее личинками. Родственники пациентки вызвали скорую помощь, врач которой сказал, что «ей помогут в психиатрической больнице», и она сразу же согласилась на госпитализацию.

Анализ клинического наблюдения.

В состоянии больной можно выявить тактильные галлюцинации истинного характера, так как больная «чувствует» наличие личинок под своей кожей и даже их передвижение и перемещение под кожей. Больная охвачена переживаниями (не может избавиться от личинок, которые размножаются, и их становиться все больше и больше). Ориентировка всех видов сохранена, что говорит о том, что больная находится в ясном состоянии сознания.

Таким образом, учитывая наличие обманов восприятия в пределах одного анализатора, имеющих место на фоне ясного состояния сознания, можно констатировать наличие у пациентки тактильного галлюциноза.

• Обонятельный галлюциноз.

Ведущим расстройством является появление обонятельных галлюцинаций в виде запаха гнили, тления, разложения, фекалий, исходящего, как правило, от собственного тела. При этом наблюдаются ипохондрический и нигилистический бред, а также сенситивные идеи отношения.

• Хронический галлюциноз.

Нередко развивается вслед за острым. Хронический галлюциноз может продолжаться всю жизнь больного. Постепенно наступает эмоциональное успокоение, исчезает возбуждение, дезактуализируется и пропадает бред, галлюцинаторные переживания упрощаются, становятся стереотипными, нередко появляется критическое отношение к галлюцинациям. Например, в случае вербального галлюциноза больные «выучиваются» отличать болезненные «голоса» от голосов реальных людей, доносящихся из внешнего пространства (инкапсуляция галлюцинаций).

Для иллюстрации сказанного приведем историю болезни пациента с хроническим вербальным галлюцинозом.

Клиническое наблюдение № 29.

Больной З., 45 лет, плиточник.

Проходит лечение в наркологическом отделении.

О себе рассказал следующее: начал выпивать после службы в армии. Вначале выпивки носили эпизодический характер, «от случая к случаю», но на протяжении последних 20 лет систематически употребляет спиртные напитки. В течение суток может выпить до 1,0 литра водки, но в сочетании с пивом. Обязательно опохмеляется, отмечает, что утренний «прием 150-200 гр. водки» улучшает его самочувствие.

Около 10 лет назад, ночью, после очередного продолжительного запоя, стал слышать из соседней квартиры «голоса» трех незнакомых мужчин, «договаривающихся убить его». В их речи постоянно повторялись слова – «он алкоголик, бездельник, ему нет места на земле». Заметался по квартире, выглядывал из окон, пытался понять, откуда доносятся «голоса». Уверениям жены, что она ничего не слышит, не поверил, закричал: «Ты тоже вместе с ними». К середине ночи «голоса» усилились, стали резче по содержанию, в подробностях обсуждали варианты его убийства - «одно страшнее другого». В какой–то момент, охваченный страхом и поняв, что сейчас «убийцы» ворвутся в его квартиру, выбежал из дома, спасаясь бегством. Побежал «куда глаза глядят». К утру сильно устал, сел на обочине дороги и тут понял, что «голоса» исчезли. Оказалось, что он находится в 15 км. от города. Его подобрала проезжавшая мимо машина и довезла до ближайшего поста ГАИ. Офицерам милиции больной рассказал «о заговоре против него». Была вызвана скорая помощь и больной был госпитализирован в наркологическое отделение.

После проведенного курса лечения «голоса» исчезли. Вернувшись домой, вновь продолжил злоупотреблять спиртными напитками. Через 3 месяца снова появились «голоса» угрожающего содержания: «он законченный алкаш, подзаборная пьянь, жена и дети от него страдают, надо восстановить справедливость: отрубить ему поочередно руки и ноги, а оставшийся обрубок повесить на электрическом столбе». Больной снова убежал из дома. Находился в постоянном движении по городу, так как из-за каждого угла слышал «голоса» преследователей. Вновь был госпитализирован в наркологическое отделение, но, несмотря на проведенное лечение, «голоса» не исчезли. Днем их не было, а по вечерам они возникали опять. Больной стал спокойнее к ним относиться, разбираться, где голоса реальных людей, а где голоса «недоброжелателей». Прекратил попытки выяснения, кто собирается его убить, понимая, что «все равно этого никогда не узнает».

Во время алкогольных эксцессов «голоса» усиливались; больной пытался с ними разговаривать, ругался, угрожал. Неоднократно лечился в наркологических и психиатрических стационарах. После курса лечения «голоса» на какое-то время исчезали, а затем вновь возникали. По настоянию жены поступил для очередного лечения в наркологическое отделение.

Анализ клинического наблюдения.

Ведущее место в состоянии больного занимают обманы восприятия в виде истинных слуховых галлюцинаций угрожающего содержания, концептуально связанных со злоупотреблением пациентом спиртными напитками. Истинный характер галлюцинаций подтверждается тем, что они доносятся из внешнего пространства (экстрапроекция), больной не отличает эти голоса от голосов реальных людей (пытается понять, откуда они доносятся; не поверил жене, что она их не слышит).

Заболевание началось с острого вербального галлюциноза, однотематического содержанию голосов бреда, сопровождающегося чувством страха, психомоторным возбуждением и попыткой «убежать» от угрожающей опасности и предстоящей расправы.

После лечения «голоса» исчезли, но вновь возникли на фоне продолжающейся алкоголизации. Периодическое лечение в психиатрических и наркологических стационарах проходило с переменным успехом. Острота клинических проявлений заболевания «поблекла», больной «сжился» с «голосами», «приспособился» к ним, научился различать голоса реальных людей и «голоса» преследователей. В таком состоянии больной находится в течение 10 лет.

В данном клиническом наблюдении можно констатировать наличие у больного затяжного галлюцинаторного состояния в виде хронического вербального галлюциноза алкогольного генеза.

Хронический галлюциноз встречается при инфекционных и интоксикационных поражениях головного мозга, его органических заболеваниях травматического, сосудистого, сифилитического происхождения. Трансформация хронического галлюциноза в синдром Кандинского-Клерамбо наблюдается при галлюцинаторном варианте непрерывно текущей шизофрении (см. Клиническое наблюдение №32).