5.Деперсонализационно-дереализационный синдром.

Деперсонализация обычно определяется как расстройство самосознания, чувство изменения, отчуждения или раздвоения своего «Я». Термином «самосознание» Е.Крепелин (1910) обозначил сумму тех представлений, из которых слагается образ нашей собственной физической и духовной личности.

Деперсонализация обычно сопровождается дереализацией, которая проявляется изменением восприятия внешнего мира. При дереализации окружающее воспринимается измененным, чуждым, тусклым, неотчетливым, застывшим. Оно воспринимается как бы «сквозь туман, молоко, пленку и т.д., частично утрачивает объемность и перспективу». Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неотчетливыми, глухими.

К дереализации относятся явления уже виденного (уже слышанного, испытанного, пережитого) и никогда не виденного (не слышанного, не испытанного, не пережитого). В первом случае в незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта ситуация знакома, известна, что больной в ней находился прежде, во втором – хорошо известная обстановка кажется чужой, увиденной впервые. Нарушается восприятие времени: оно кажется или медленно текущим, замедляющимся, остановившимся или необычайно стремительным, быстрым.

От галлюцинаций дереализацию отличает отсутствие мнимовосприятия, от иллюзий – правильное определение окружающего, от психических автоматизмов – принадлежность расстройств к своему «Я» и отсутствие чувства сделанности.

Примером деперсонализационно-дереализационных расстройств может служить больной Ф., краткую историю болезни которого мы приведем ниже.

Клиническое наблюдение № 24.

Больной Ф., 37 лет, бизнесмен.

Считает себя больным около 3-х лет, когда после перенесенной черепно–мозговой травмы периодически, в виде приступов, стали возникать следующие расстройства: когда больной смотрит вдаль на различные объекты, они меняют и приобретают как бы «плавающие» размеры: высокие здания уменьшаются, низкие «растекаются» и как бы «сплющиваются». Из–за этого пациент временами теряет понятие о расстояниях до конкретных зданий, строений и предметов.

Стал замечать, что приходя домой, в первое мгновение не всегда узнает привычной обстановки, как будто видит все окружающие предметы в первый раз: мебель, люстры, двери, ковры. Вся обстановка квартиры становится какой–то незнакомой. Но в тоже время, некоторые ситуации, которые заведомо происходили в жизни больного в первый раз, стали казаться уже когда–то происходившими; разговоры уже когда–то состоявшимися; результаты переговоров завершившимися. В такие моменты кажется, что «смотрит на себя как бы со–стороны»: один человек, который находится в реальной ситуации - это одно «Я», а другой – это тоже «Я», но который наблюдает со стороны и «знает», что произойдет дальше, «кто, что скажет, сделает, совершит какое–то движение» и т.д.

Вначале пугался этих состояний, но постепенно привык к такому «двойственному», «зеркальному» взгляду на себя. По совету жены решил проконсультироваться у психиатра.

Анализ клинического наблюдения.

В психическом статусе больного можно выделить сочетание следующих психопатологических симптомов: явлений метаморфопсии в виде макро- и микропсий («высокие здания уменьшаются в размерах, а низкие «растекаются» и «расплющиваются»); дереализации в виде переживаний jamais vu (никогда не виденное) – приходя домой больной в первое мгновение не всегда узнает привычную обстановку, déjà vu (уже виденное) – «эта ситуация уже происходила когда–то в жизни», deja entendu (уже слышанное) – «разговоры уже когда–то происходили, результаты переговоров уже известны»; деперсонализационные расстройства, выражающиеся в чувстве раздвоения собственного «Я» – одно – реальное, а второе – «наблюдающее со стороны» и знающее, что произойдет дальше.

Такое сложное сочетание симптомов дереализации и деперсонализации чаще всего встречается при органических поражениях головного мозга (больной перенес черепно–мозговую травму), и может представлять собой проявления эпилептиформных пароксизмов (патологические состояния возникают у больного периодически, в виде приступов).

Соотношение проявлений двух основных компонентов деперсонализационно-дереализационного синдрома может быть различным. Обычно деперсонализационные расстройства бывают более интенсивными и встречаются чаще, чем дереализационные.

В относительно легких случаях больные говорят об ощущении собственной измененности, которая воспринимается ими крайне неопределенно, так как больные не могут объяснить, а в чем конкретно заключается эта измененность. Они только говорят: «Вот стал каким-то другим и все». В последствии они начинают говорить об изменении мыслей и чувств, которые становятся «иными», не похожими на прежние.

В более тяжелых случаях больные сообщают об утрате чувств, утверждают, что не чувствуют ни радости, ни горя, ни печали. У некоторых больных это сопровождается болезненным, мучительным ощущением такой утраты – anaesthesia psychica dolorosa.

Деперсонализация может проявляться отчуждением чувств, мыслей, действий, то есть отчуждением собственного Я. Возможен феномен расщепления Я. При этом больные ощущают раздвоение Я, утверждая, что в них появилось как бы два человека, причем каждый из них по–разному воспринимает окружающее, думает и действует (данное психическое расстройство явилось основой для создания сюжетов ряда очень популярных художественных фильмов и психологических детективов).

В самых тяжелых случаях наблюдается исчезновение своего Я, сопровождающееся сомнениями больного в своем существовании вообще.

Явления дереализации, как и деперсонализационные расстройства, довольно часто возникают в структуре сложных депрессивных синдромов, что можно продемонстрировать следующим наблюдением.

Клиническое наблюдение № 25.

Больная З., 42 лет, инвалид II группы.

Поступила в психиатрическое отделение с жалобами на тоскливое, безрадостное настроение, трудности в общении – «стало трудно говорить, подбирать слова», нежелание что-либо делать, двигаться. Все вокруг «изменилось», «застыло», стало «тусклым» как бы «отодвинулось» на какое-то расстояние и «покрылось пеленой», солнце светит «не так ярко, небо не такое голубое, трава не такая зеленая». Все краски окружающего мира «поблекли», «посерели», «потеряли свою контрастность, яркость, сочность, насыщенность». Жизнь потеряла смысл. Любые перспективы на будущее отсутствуют. Время остановилось. Последние месяцы перестала чувствовать вкус и запах пищи. И вообще, отмечает больная, «я стала какой–то другой, изменилась внутренне, стала безразличной ко всему окружающему, у меня отсутствуют эмоции – я стала другим человеком», констатирует больная.

Анализ клинического наблюдения.

На первый план в клинической картине заболевания выступают симптомы витальной деперсонализации («я стала другой», «я изменилась внутренне», «у меня отсутствуют эмоции», «я не хочу двигаться» и т.д.), сочетающиеся с дереализационными расстройствами («внешний мир отодвинулся», «его краски поблекли», «все вокруг покрылось пеленой», «время остановилось», «исчезла возможность чувствовать вкус пищи» и т.д.). Подобная симптоматика часто встречается в структуре депрессии (см. разд. 3). Трудности в диагностике заключаются в том, что при появлении деперсонализационно–дереализационных расстройств у больных перестает выявляться аффективная (депрессивная) симптоматика.

Таким образом, в данном наблюдении речь может идти о дереализационно–деперсонализированных расстройствах в рамках депрессивного синдрома.