4.2. Сенсоипохондрия или сенестопато-ипохондрический синдром.

Из самого названия этого синдрома становится ясно, что первичным звеном в возникновении данного вида патологии являются разнообразные неприятные, трудно локализуемые патологические ощущения, которые называются «сенестопатии».

Понятно, что первичное появление подобного рода ощущений начинает сопровождаться закономерным вопросом: «Что со мной происходит?»

Наиболее часто патологические ощущения локализуются в области живота, груди и головы, значительно реже - в области конечностей. Отсюда «происходят» и болезни, которых опасаются больные – сердечно-сосудистые болезни, болезни желудочно-кишечного тракта, инсульт, и т.д.

Вполне понятно, что больные, предъявляющие подобные жалобы часто становятся пациентами врачей самых различных специальностей, представляя для них «трудный» и плохо поддающийся лечению контингент.

Необходимо помнить один из законов пограничной психиатрии: чем менее органическим является болезненный процесс, (т.е. с преобладанием функционального компонента), тем обнаруживается большее количество субъективных жалоб больного.

Для иллюстрации сказанного приводим следующее наблюдение.

Клиническое наблюдение № 22.

Больной А., 25 лет, электромонтер.

О больном известно следующее: наследственной отягощенности психическими заболеваниями выявить не удалось. Отец умер от инфаркта, отличался строгим, принципиальным характером, был опорой семьи. Мать по характеру мягкая, тихая, заботливая. Больной рос общительным, подвижным мальчиком. Окончил 10 классов. В школьные годы имел много друзей, писал стихи, хорошо рисовал, увлекался атлетической гимнастикой. Отличался повышенным самолюбием и обидчивостью. Принципами своей жизни считал борьбу с ложью, трусостью и предательством. В этом отношении очень хотел быть похожим на отца. В связи с этим конфликтовал во время службы в армии, так как считал, что офицеры сами не выполняют того, что требуют от подчиненных. После службы в армии поступил на работу на городской телеграф, где работает по настоящие время.

Больным считает себя с середины 2000 года, когда у родного брата пациента была диагностирована опухоль головного мозга: сильно переживал за его здоровье, каждый день ездил в больницу. После того, как брата перевели в московскую клинику, остался дома один. Испытывал постоянное напряжение в мышцах тела, тревогу, не находил себе места, по нескольку раз в день звонил в Москву. Стали появляться неприятные ощущения в области сердца, повышенная потливость, быстрая утомляемость, головные боли, ухудшился ночной сон. Перестал заниматься спортом. Такое состояние длилось около двух месяцев и после успешно проведенного лечения брату самочувствие больного довольно быстро нормализовалось. Ухудшилось самочувствие в январе 2001 года, после того как брат был повторно госпитализирован в нейрохирургическое отделение. Вновь стали появляться неприятные ощущения в области сердца. Через неделю брат скончался в реанимационном отделении. После похорон брата родственники стали говорить о том, что больной - единственный мужчина в семье, на нем теперь будут лежать функции «старшего в доме». Его стали беспокоить «ломящие» боли, «жжение», ощущение «печения» в большом пальце правой ноги, затем во всей ноге, туловище и затылке. Описать болезненные ощущения затрудняется, говорит, что, «как будто тело горит, воспламеняется, затылок то «немеет», то вдруг начинает «дергаться» как будто нарывает». Симптоматика частично повторяла те нарушения, которые наблюдались у его брата. Появился страх, что у него так же возникла опухоль головного мозга. Обследовался в неврологическом стационаре, где никаких патологических нарушений выявлено не было. Несколько успокоился, но неприятные ощущения в правой ноге и затылке продолжали беспокоить. Начал избегать общения с друзьями, постоянно прислушивался к «работе» своего организма, снизилась трудоспособность и настроение. Лечился у психотерапевта, прошел 10 сеансов гипносуггестивной терапии, после чего самочувствие несколько улучшилось. Через год (после годовщины смерти брата) появились ноющие боли и неприятные ощущения в животе, которые «отдавали в позвоночник», в правую руку и правую ногу; иногда все тело от затылка до большого пальца правой ноги «пронизывало как током», «горела, как в огне». Прошел обследование в терапевтическом стационаре и повторно в неврологическом отделении: патологии не обнаружено. Прошел повторный курс гипнотерапии, но на этот раз без эффекта. Был госпитализирован в психиатрическое отделение.

Психическое состояние: больной доступен продуктивному контакту, в беседе участвует охотно. Настроение снижено, постоянно беспокоят мысли о состоянии здоровья, предъявляет жалобы на боли и неприятные ощущения в области живота, правой половине тела, затылке. Подробно рассказывает о развитии своего заболевания, точно помнит этапность появления болезненных расстройств (называет конкретные дни). Эмоционально лабилен, при воспоминании о смерти отца и брата на глазах появляются слезы. Отмечает снижение трудоспособности. Погружен в раздумья о своем заболевании: не понимает, почему врачи не могут «разобраться» в его болезни – ведь у него «столько жалоб и столько болезненных ощущений». Считает, что ему необходимо лечиться, удивлен тем, что направлен в пограничное отделение психиатрической больницы, считая себя «соматическим больным». Острой продуктивной психопатологической симптоматики не обнаруживает. Суицидальные мысли отрицает.

При соматическом и неврологическом обследовании патологии не выявлено.

Анализ клинического наблюдения.

В клинической картине заболевания пациента ведущее место занимают разнообразные неприятные и болевые ощущения, локализующиеся в области сердца, затылка, правой ноги, правой половине тела, эпигастральной области, позвоночнике. Эти ощущения появились на фоне актуальной и личностно-значимой для больного психотравмирующей ситуации (болезнь и смерть родного брата). Болезненные ощущения представлены: алгиями («ломящие» боли в правой половине тела), парестезиями (тело «горит», «немеет»), сенестопатиями (в затылке что-то «дергается, как будто нарывает», «все тело пронизывает как током»). Болезненные и неприятные ощущения сопровождаются их явной ипохондрической трактовкой («возможно у меня опухоль головного мозга», какое-то соматическое заболевание «в котором врачи не могут разобраться»). При наличии массивных соматических сенсаций, тщательно проведенное обследование пациента позволило исключить у него патологию со стороны внутренних органов и нервной системы. На поведенческом уровне выявляется «ипохондрический сдвиг личности» (Ануфриев А.К., 1965) больного, характеризующийся изменением преморбидной личности, ранее активной и деятельной, не склонной к какой-либо фиксации на собственном здоровье.

Таким образом, в данном случае можно констатировать наличие у больного ипохондрического синдрома в его сенестопатическом варианте.

4.3. К ипохондрическому кругу расстройств близок бред физического недостатка – дисморфомания.

Дисморфомания – это стойкое, недоступное коррекции, убеждение больного в уродливом строении своего тела, отдельных его частей или неправильных отправлений организма.

При таких расстройствах больные утверждают, что форма и величина их носа, подбородка, ушных раковин и т.д. уродливы; у них слишком низкий лоб, неприлично большие уши, короткие или кривые ноги и т.д.

В других случаях больные убеждены, что из их рта постоянно исходит дурной запах, от них пахнет потом, мочой, калом и т.д. Все окружающие из-за этого постоянно обращают на них внимание, сторонятся, отворачиваются.

Никакие доказательства противоположного, попытки разубедить их не достигают цели.

М.В.Коркина (1984) в рамках данного расстройства рассматривает 2 синдрома: дисморфофобический, когда мысли о собственном физическом недостатке развиваются в рамках невротического состояния и дисморфоманический, принадлежащий к психотическому регистру в виде бредовых идей в рамках шизофрении.

Для синдрома дисморфомании характерна триада симптомов:

1. идеи физического недостатка;

2. идеи отношения;

3. подавленное настроение,

а также два таких феномена, как:

- симптом зеркала

- симптом фотографии

Первый проявляется тем, что больные подолгу рассматривают себя в зеркале. Второй – в отказе больных фотографироваться даже для необходимых документов.

Дисморфоманический синдром возникает преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, чаще всего у девочек.

Преморбидно – это пунктуальные, педантичные, упорные в достижении цели, отличающиеся определенной ригидностью, люди. Чаще всего - это подростки с болезненным самолюбием, отрицающие компромиссы, склонные к сверхценным и паранойяльным образованиям, иногда с истерическими чертами характера.

Примером дисморфоманического синдрома может служить следующее клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение № 23.

Больная Т., 24 года, бухгалтер.

Считает, что все ее «проблемы» начались в 8 классе школы, когда она обратила внимание на то, что у нее сильно «оттопырено правое ухо». Родители пытались ее разубедить в этом, но пациентка настояла на проведении в Москве пластической операции, которую, к сожалению, сделали «неудачно», и поэтому сейчас она вынуждена закрывать уши волосами. Три года назад, после посещения травматолога по поводу незначительного искривления позвоночника, обнаружила у себя на спине «горб», появившийся в результате манипуляций «этого, так называемого, доктора». Была вынуждена крайне тщательно подгонять всю свою одежду по фигуре для того, чтобы окружающие не замечали ее дефект, о чем она понимает по их взглядам, поведению, недвусмысленному перешептыванию за ее спиной. Год назад больная обожгла правую ногу и через некоторое время заметила, что у нее «отекли все ноги и исчезли лодыжки». Для маскировки этого дефекта стала носить только длинные юбки. Полгода назад обратила внимание на то, что на правой ноге «большой палец» больше в размерах, чем на левой, после чего стала носить только закрытую обувь. Совсем недавно «заметила», что «правая сторона лба» выступает больше, чем левая и стала носить прическу с челкой, опускающейся на правую половину лица. Обратила внимание на то, что «таз ее сместился и развернулся в правую сторону», из-за чего «правая нога выступает вперед, а левая отстает», в результате чего вынуждена была ходить правым боком вперед.

Проводит очень много времени перед зеркалом. Крайне возмущена, что в женском отделении нет зеркала «в рост человека». Избегает любых фото и видеосъемок, так как «аппараты бездушны и перед ними свои дефекты не спрячешь».

Отмечает сниженное настроение, вялость, апатичность, безразличие ко всему окружающему, иногда появляются суицидальные мысли, но без обдумывания планов по уходу из жизни.

Анализ клинического наблюдения.

В психическом статусе больной можно выделить следующие психопатологические симптомы: чувство собственной измененности, представленное идеями физического недостатка («сильно оттопырено правое ухо», «искривлен позвоночник и на спине появился горб», «отекли ноги и исчезли лодыжки», «большой палец на правой ноге стал больше в размерах, чем на левой», «правая половина лба выступает больше, чем левая», «таз сместился и развернулся в правую сторону»); идеи отношения (окружающие замечают ее «дефекты», о чем больная узнает по их взглядам, поведению, перешептыванию за своей спиной); сниженное настроение, безразличие ко всему окружающему, суицидальные мысли, симптом «зеркала» - проводит много времени перед зеркалом, рассматривая свое тело; симптом «фотографии» - пациентка избегает любых фото и видеосъемок.

Такое сочетание симптомов позволяет констатировать наличие у больной дисморфоманического синдрома.