4.Ипохондрический синдром.

И в настоящее время считается основополагающим определение ипохондрии, предложенное С.С.Корсаковым (1901): «Ипохондрией называется такая болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью и наклонностью приписывать себе болезни, которых нет».

В большинстве случаев эти больные подозревают у себя симптомы той болезни, которая им наиболее известна или сильнее всего пугает.

Выделяют две основные формы ипохондрических нарушений:

- идеоипохондрию, при которой ведущая роль в формировании заболевания принадлежит мыслительным процессам;

- сенсоипохондрию, характеризующуюся, прежде всего, разнообразными патологическими ощущениями, которые предшествуют их явной ипохондрической трактовке.

4.1. Идеоипохондрия.

К идеоипохондрии относятся:

- навязчивая (обсессивная) ипохондрия;

- сверхценная ипохондрия;

- бредовая ипохондрия.

4.1.1. Навязчивая ипохондрия

Базовым элементом такого состояния является «тревожно-мнительный характер», впервые описанный известным российским психиатром С.А.Сухановым в 1912 году.

Навязчивая ипохондрия выражается постоянными сомнениями, навязчивыми мыслями, постоянным анализом протекающих в организме процессов.

В качестве примера ипохондрического синдрома, сформировавшегося на фоне тревожно-мнительного характера приводится следующее наблюдение.

Клиническое наблюдение № 19.

Больной П., 43 лет, инженер.

Из анамнеза: отмечает, что через всю его жизнь яркой чертой проходит склонность к тревожности, мнительности, нерешительности. Всегда был застенчив, робок, пуглив, очень быстро «падал духом». Тревожность отмечалась по отношению ко многим ситуациям и событиям в жизни: тяжело переживал экзамены в школе и институте; волновался перед важными встречами, обдумывал «сценарий» разговора – если беседа пойдет в «доброжелательном» или «недоброжелательном» русле; не любил опаздывать, особенно беспокоился перед поездкой на поезде, поэтому значительно раньше необходимого времени приезжал на железнодорожный вокзал. Был мнительным, любые сложные жизненные ситуации «виделись» с пессимистическим оттенком, всегда «серьезно» относился к своему здоровью и здоровью родственников.

Однажды, после серьезных неприятностей на работе, появились боли в области сердца, иррадиировавшие в левую руку, одышка. Очень испугался за свое здоровье, появился страх смерти. Родственники вызвали «скорую помощь», и пациент с предположительным диагнозом «инфаркт миокарда», был госпитализирован в кардиологическое отделение, где помещен в реанимационную палату. Со страхом смотрел на «мигающие приборы», к которым «его подключили», с надеждой - на врачей и медсестер, которые «спасали» его. Постоянно думал о том, что «все плохо», иначе его поместили бы в другую палату. В тот момент ему казалось, что «он умирает». Но в процессе обследования выяснилось, что диагноз, поставленный врачом скорой помощи, ошибочен. На следующий день был выписан из больницы. Но с этого времени больного стала постоянно преследовать мысль, что «такое состояние может повториться» и на этот раз у него «будет инфаркт на самом деле». Врачи также могут «ошибиться, что-то недосмотреть, пропустить». Начал «прислушиваться» к работе своего сердца, постоянно контролировать пульс и артериальное давление. Стал избегать любых физических нагрузок, которые, по его мнению, «могут спровоцировать спазм коронарных сосудов». Начал регулярно обращаться в поликлинику по месту жительства, настаивал на проведении ЭКГ и различных анализов, чтобы можно было «как можно раньше уловить момент начала инфаркта». Проведенное обследование всегда на какое-то время успокаивало больного, но даже небольшие колебания артериального давления вновь приковывали внимание к «функционированию его сердца». Постепенно сформировалась уверенность о наличии у него «слабости сердечных сосудов», которую пока не удается «зарегистрировать». Особенно неспокойно чувствовал себя в переполненном транспорте. Как только двери автобуса закрывались, возникало ощущение, что он «находится в каменном мешке», из которого нет выхода. В этот момент появлялся страх смерти. Стал бояться, что упадет, потеряет сознание и никто ему не поможет, так как «о лежащем мужчине всегда думают, что он пьян». Стал выходить из автобуса, когда в нем собиралось много пассажиров. По совету родных начал постоянно носить с собой валидол, что его несколько успокаивало. Разработал специальный маршрут движения на работу: ехал, пересаживаясь на несколько видов городского транспорта так, чтобы по пути следования автобуса или троллейбуса встречались какие–либо медицинские учреждения: больницы, поликлиники, травмпункты и т.д. Выбранный им маршрут удлинял дорогу на работу почти в два раза. Понимал, что такое поведение - скорее самоуспокоение, но менять маршрут не собирался.

Рассказал о своих проблемах родственникам, которые посоветовали больному обратится к врачу–психиатру.

Анализ клинического наблюдения.

В первую очередь необходимо отметить наличие тревожно-мнительных черт характера в преморбиде больного и его постоянное серьезное отношение к своему здоровью.

Заболевание началось с воздействия психотравмирующих факторов. У больного возникли боли в области сердца, иррадиировавшие в левую руку. Врач приехавшей бригады «скорой помощи» поставил предварительный диагноз «инфаркт миокарда» и больной был помещен в реанимационную палату кардиологического отделения. Данное обстоятельство оказало мощное ятрогенизирующее влияние на пациента и ипохондрически зафиксировало его на области сердца. С этого времени стал бояться, что подобные боли могут повториться. В закрытых помещениях и переполненном транспорте стал возникать страх смерти, что повлекло за собой формирование защитных (начал носить с собой валидол, разработал сложный маршрут поездок на работу), и избегающих (выходил из переполненного автобуса) форм поведения. Появилась уверенность в том, что у него «слабость сердечных сосудов», которая пока не выявлена. Начал постоянно обследоваться в поликлинике по месту жительства, чтобы диагностировать развитие инфаркта как можно раньше. Отрицательные результаты обследований и разубеждения врачей успокаивали больного, но на короткий промежуток времени.

Анализ данного клинического наблюдения позволяет говорить об идеаторном варианте ипохондрического синдрома, протекающего в сочетании с фобическими нарушениями и формированием защитного и избегающего поведения.

Как видно из данного наблюдения больные с навязчивой ипохондрией хорошо поддаются разъяснениям специалистов, особенно если этот процесс сопровождается демонстрацией данных различных параклинических методов исследования («материализованное разъяснение»). Но она поэтому и называется навязчивой, что эти мысли возвращаются вновь и вновь, подогреваемые тревожно-мнительным характером. При очередном визите к врачу такие больные снова успокаиваются и т.д., продолжая свое движение по «ипохондрическому кругу».

У больного П. пусковым механизмом ипохондрии явилась - ятрогения - неосторожные высказывания врача скорой помощи об «инфаркте миокарда» и помещение пациента в реанимационную палату. Именно ятрогения довольно часто запускает идеаторный вариант ипохондрического синдрома, обусловливая первичность эмоционально зафиксированных мыслей о несуществующей болезни. Классическим примером ятрогении, приводимым во многих учебниках по психиатрии, является случай, когда рентгенолог в присутствии больного, говорит своему коллеге-терапевту (не обращая внимания на присутствие в кабинете пациента): «Мы видим на данном снимке «бычье» сердце».

Другим фактором, приводящим к формированию идеаторных ипохондрических построений, является неправильно истолкованная медицинская информация, почерпнутая в средствах массовой информации.

Поэтому психиатры и психотерапевты часто говорят о том, что некоторые медицинские научно-популярные печатные издания и телепередачи часто приносят людям больше вреда, чем пользы. Существует любопытная закономерность: чем больше медицинской информации получает неспециалист, тем выше вероятность формирования у него ипохондрического состояния.

Часто тяжелая болезнь или смерть родственника могут включить механизм ипохондрического формирования, что можно продемонстрировать следующим наблюдением.

Клиническое наблюдение № 20.

Больной С., 34 лет, младший научный сотрудник.

Считает, что начало заболевания связано с затянувшейся конфликтной ситуацией в институте. Работает в должности младшего научного сотрудника и осуществляет «первичные» разработки научных тем для аспирантов своего руководителя. Поэтому постоянно находится в состоянии эмоционального напряжения, так как сдерживает себя от выяснения отношений с заведующим кафедрой. После очередного конфликта на работе у больного возник приступ сердцебиения, который сопровождался тревогой и повышенной потливостью. Сердцебиение продолжалось в течение недели, но после лечения у участкового терапевта самочувствие улучшилось.

Новое ухудшение состояния пациента наступило после того, как в автокатастрофе погиб его двоюродный брат, а еще через два месяца скончался от инфаркта дядя. Эти события оказали угнетающее действие на больного. Он полностью зафиксировался на своем самочувствии. Мысли о болезни сердца не покидали его. Стал с повышенным вниманием относиться к своему здоровью. По поводу даже самых незначительных недомоганий обращался к участковому врачу, пунктуально выполнял все его назначения. Начал интересоваться медицинской литературой, особенно учебниками по кардиологии. Завел особую тетрадь, куда вклеивал листовки-вкладыши к различным лекарственным препаратам. Стал безразличен к работе, реже посещал институт, так как именно там хуже себя чувствовал. В домашней обстановке состояние больного улучшалось, особенно когда начинал играть со своим сыном. Но периодически ловил себя на мыслях о том, что прислушивается к работе сердца, «автоматически» считает пульс, часто измеряет артериальное давление.

Посчитал, что такое состояние требует какого-то «радикального» лечения и по совету участкового врача обратился к психотерапевту.

Анализ клинического наблюдения.

Ведущее место в клинической картине заболевания играет озабоченность своим здоровьем, пристальное внимание к работе организма, постоянные мысли «о болезни сердца», особый интерес к медицинской литературе и лекарственным препаратам. Объективно кардиологической патологии у больного не было выявлено. Причиной подобной фиксации стала затянувшаяся психотравмирующая ситуация на работе и трагические обстоятельства, связанные с гибелью брата и смертью дяди, что подчеркивает невротический характер заболевания пациента.

Таким образом, ведущим расстройством у данного больного является ипохондрический синдром невротического генеза.

4.2.2. Сверхценная (паранойяльная) ипохондрия.

Это, как правило, ошибка суждений и умозаключений. Сверценная ипохондрия имеет уже форму твердого убеждения больного в наличии у него той или иной неизлечимой или тяжелой болезни и сопровождается стройной и логичной системой доказательств, имеющей реальный, обыденный характер. В высказываниях больного нет ничего вычурного и психологически непонятного.

Больные активно доказывают свою точку зрения, проходят многочисленные обследования и исследования, консультируются у большого количества разнообразных специалистов. Такое поведение больных получило название «синдром альбатроса». Они хорошо разбираются в медицинской терминологии, в лекарственных препаратах, их дозировках и возможных побочных действиях. Хранят результаты всех исследований и консультаций аккуратно подшитыми в папки. У пациентов данной группы могут наблюдаться кверулянтские тенденции, они жалуются на врачей, пишут письма в различные официальные инстанции. Часто считают, что именно врачи «повинны» в возникновении у них неизлечимого заболевания. Могут преследовать врачей.

Это очень трудный контингент больных, так как сверхценные и паранойяльные синдромы очень плохо поддаются лечению психотропными препаратами.

4.1.3. Бредовая ипохондрия.

Выражается в непоколебимой уверенности в наличии тяжелого, неизлечимого заболевания. При этом присоединяются бредовые идеи преследования, отравления, физического и гипнотического воздействия. Неприятные ощущения приобретают характер «сделанных», «вызванных» - переходя, таким образом, в сенсорные автоматизмы. В дальнейшем могут появиться слуховые псевдогаллюцинации.

Довольно часто ипохондрические мысли вплетаются в структуру депрессивного синдрома. В этих случаях ипохондрия заключается в упорных жалобах на постоянное недомогание, боль в различных частях тела, безнадежной убежденности в заболевании тяжелой болезнью. В таких случаях часто возникают суицидальные тенденции.

В следующем клиническом наблюдении приводится вариант бредовой ипохондрии (сравните с паранойяльным синдромом, раздел 6.2.1.).

Клиническое наблюдение № 21.

Больная Ф., 39 лет, химик-технолог.

С первых минут беседы начинает предъявлять многочисленные жалобы на работу «сердца» и «всей сосудистой системы», желудка, поджелудочной железы и печени. Называет их «самыми важными органами в теле человека» и считает, что работа ее организма была «подорвана» длительным контактом с различными химическими реактивами, парами которых она дышала в течение многих лет. За последние годы прошла большое количество разнообразных обследований, которые помнит, практически по датам, перечисляет всех врачей, у которых она лечилась и консультировалась. Демонстрирует пухлую папку, в которой содержатся систематизированные по годам различные выписки из историй болезни и амбулаторных карт. При этом заявляет, что большинство врачей «недостойны своих дипломов», а некоторых «надо вообще их лишить» за пренебрежительное отношение к больным. И далее начинает пространно и витиевато, с использованием многочисленных цитат, говорить о работе медиков и клятве Гиппократа. Временами «перескакивает» с одной темы беседы на другую, не замечая этого. Обнаруживает склонность к рассуждениям на абстрактные и философские темы, оторванные от реальной жизни. Использует массу терминов, значение многих из которых не может объяснить. Заявляет, что пришла к единственно «правильному выводу», что «наша медицина не способна ей помочь». Теперь она рассчитывает «только на свои силы». Перечисляет многие работы «натуропатов», которые помогают лучше многих врачей. При попытках врача переключить беседу на другие темы, сделать этого не дает. Перебить себя так же не позволяет, заявляя: «Нет, вы выслушайте меня». Ни семья, ни единственный ребенок, ни работа ее не интересуют. Может разговаривать только на темы о своем здоровье и лечении. Во время беседы раздражается, повышает голос, в котором появляются «металлические» нотки, особенно при попытках врача изменить тему разговора или высказать осторожные сомнения по поводу наличия у пациентки такого количества болезней. Не сомневается «в своем тяжелом состоянии, наличии серьезных заболеваний». В отделении придирчива к медперсоналу, санитаркам, которые, по ее мнению, «совершенно не справляются со своей работой». С другими больными в отделении не общается, заявляя: «У нас разные болезни».

Анализ клинического наблюдения.

Ведущим психопатологическим синдромом в состоянии больной является ипохондрический синдром. Но в его клинической характеристике и происхождении обнаруживается ряд особенностей, отличающих его от предыдущих наблюдений.

Больная считает, что работа ее организма «подорвана» длительным контактом с различными химическими реактивами, в результате чего пострадали и «сердце», и «вся сосудистая система», и «желудок», и «поджелудочная железа», и «печень». В самочувствии пациентки не обнаруживается каких–либо неприятных ощущений, сенестопатий, «соматических сенсаций», которые зафиксировали бы ее на состоянии своего здоровья. Как нет и психотравмирующих факторов, с которых заболевание могло бы начаться. На первое место выступают ошибочные суждения и ложные умозаключения. У больной нет ни капли сомнения и она твердо убеждена в наличии у нее многих серьезных заболеваний. Ее идеи о наличии тяжелой соматической болезни невозможно подвергнуть какой–либо врачебной коррекции, тем более, что больная «убеждена» в некомпетентности врачей и неэффективности современной медицины. И, конечно, такие патологические идеи имели для больной чрезвычайную значимость; они изменили все ее поведение и уклад жизни.

Подобная характеристика расстройств больной укладывается в бредовое происхождение данной патологии. Дополнительно обнаруживается «симптом монолога» - во время беседы с врачом говорит только больная и только на темы, связанные с ее здоровьем, любые попытки врача изменить тему разговора вызывают у нее раздражение.

Во время беседы обнаруживаются «соскальзывания», когда больная перескакивает с одной темы разговора на другую, не замечая этого. Обнаруживает склонность к рассуждательству на различные, в том числе и философские темы, оторванные от реальной жизни, что также характеризует «первичность» расстройств мышления (ассоциативного процесса) в происхождении заболевания у пациентки.

Критика к своему состоянию у больной полностью отсутствует и сопровождается амбивалентностью: находится в психиатрическом отделении, но в тоже время не общается с больными, заявляя, что у нее другая болезнь (не психическая).

Такое сочетание психопатологических симптомов позволяет констатировать у больной бред ипохондрического содержания (бредовая ипохондрия).