255

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

М.А.НЕКРАСОВ

ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Орел-2004

УДК 616.89 – 008 (075.8) Н 48

Рекомендовано к печати редакционно-издательским Советом Орловского государственного университета

Рецензенты:

Урсова Л.Г. доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии ММА им.И.М.Сеченова;

Егоров Б.Е. доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексопатологии Российской медицинской академии последипломного образования.

НЕКРАСОВ М.А.

Основные психопатологические симптомы и синдромы: Учебное пособие. - Орел: ОГУ, 2004.- 233 с.

Настоящее учебное пособие составлено в соответствии с типовой программой по курсу «Психиатрия и наркология» для студентов V курсов медицинских институтов и содержит изложение основных признаков нарушений психической деятельности человека.

Особое внимание уделено описанию ведущих симптомов психических заболеваний. Приведена подробная систематика основных психопатологических синдромов. Для повышения усвоения знаний и развития у студентов клинического мышления каждый раздел учебного пособия проиллюстрирован клиническими наблюдениями, сопровождающимися подробным психопатологическим анализом.

Издание предназначено для студентов старших курсов лечебных факультетов медицинских институтов и преподавателей в качестве учебного пособия при изучении радела «Общая психопатология» психических болезней.

ISBN - © Некрасов М.А., 2004 г.

I. Введение.

В процессе развития психиатрии как медицинской науки произошло ее условное разделение на общую и частную психиатрию.

Общая психиатрия или общая психопатология (семиотика психических болезней) изучает наиболее общие проявления сходных психических расстройств (например, галлюцинаций, бреда, расстройств сознания, нарушений памяти и т.д.), возникающих при самых различных психических нарушениях.

Такими наиболее общими проявлениями психических болезней являются психопатологические симптомы и синдромы.

Симптом – это некий феномен (признак), свидетельствующий об отклонении от нормального функционирования психических процессов.

Как известно, диагностика любой болезни, в том числе и психической, начинается с выявления патологических симптомов. Но симптом сам по себе в психиатрии лишен клинического смысла. Во многих случаях – это признак многозначительный и неспецифический и на основании его одного диагностировать психическую болезнь довольно трудно. Достаточно сказать, что изолированные расстройства психических функций встречаются у большинства здоровых индивидуумов (до 80%). Отдельный симптом приобретает диагностическое значение только в сочетании и в совокупности с другими симптомами, то есть во взаимосвязи симптомов, приводящих к формированию симптомокомплекса или синдрома.

Синдром – или «совместный бег» симптомов – это строго определенная совокупность симптомов, имеющих общий механизм развития и повторяющихся в своем сочетании у разных больных.

Психопатологический синдром с точки зрения данного момента болезни статичен. Это то, что в медицине принято квалифицировать как Status praesens пациента. В психиатрии описание состояния больного в настоящий момент обозначается термином «психический статус больного» (см. М.А.Некрасов «Исследование пациента и особенности оформления истории болезни в психиатрической клинике».г.Орел, 2004). И на основании правильно квалифицированного психического состояния больного в настоящий момент (психический статус) выставляется синдромологический диагноз психического заболевания.

Любому психическому заболеванию свойственны определенные психопатологические синдромы, поэтому при написании истории болезни в психиатрической клинике особое внимание уделяется именно описанию психического статуса пациента посредством типирования психопатологических симптомов.

В структуре психопатологического синдрома значимость различных симптомов не однородна, поэтому они разделяются на обязательные (или облигатные) и факультативные (или дополнительные). Возникновение обязательных симптомов обусловлено основными патогенетическими механизмами развития болезни. Факультативные симптомы отражают выраженность патологического процесса, его тяжесть и модифицирующее воздействие ряда дополнительных патопластических факторов на течение основного заболевания.

Основной характеристикой обязательных симптомов является то, что при формировании синдрома они появляются раньше других нарушений, а при обратном развитии синдрома редуцируются во многих случаях в последнюю очередь. Например, при синдроме вербального (слухового) галлюциноза ведущим симптомом являются истинные слуховые галлюцинации; при астеническом синдроме – симптом раздражительной слабости, при депрессивном синдроме – сниженное настроение с аффектом тоски и т.д.

Поэтому в тех случаях, когда клиническая картина заболевания ограничивается одним ведущим симптомом, говорят о простом (малом) синдроме. Примерами простых синдромов являются: галлюциноз – ведущий симптом - наличие галлюцинаций; сенестопатоз – ведущий симптом – сенестопатии; паранойяльный – ведущий симптом – бредовый и т.д.

К сложным (большим) синдромам относятся такие клинические картины, в которых происходит комбинация двух и более ведущих симптомов: например, галлюцинаторно-параноидный, депрессивно-параноидный, кататоно-онейроидный синдромы.

Таким образом, синдромологическая диагностика в психиатрии основана на типировании, выделении ведущего психопатологического синдрома.

Психопатологический синдром с точки зрения того или иного отрезка времени в течении заболевания динамичен. Это движение, развитие сочетаний различных симптомов в рамках формирования конкретных синдромов (от момента их возникновения до состояния полного регресса или устранения) называется синдромокинез.

Примером синдромокинеза может являться динамика формирования делириозного синдрома, который, как бы «движется» во времени развития этого расстройства в следующем направлении: психическая гиперестезия, нарушения сна → парэйдолические иллюзии → истинные зрительные сценоподобные галлюцинации, психомоторное возбуждение → аллопсихическая (в месте, времени, окружающем) дезориентировка. Подобное последовательное появление психических расстройств отражает характерное сочетание симптомов во времени при формировании делириозного синдрома.

Движение и развитие болезни может сопровождаться не только сменой или появлением новых симптомов в структуре самого психопатологического синдрома, но и представлять собой последовательное замещение одного психопатологического синдрома другим в процессе развития одного и того же психического заболевания. Такая смена синдромов обозначается как синдромотаксис. Примером синдромотаксиса может являться динамика смены синдромов в течении параноидного варианта шизофрении: неврозоподобные расстройства → паранойяльные → параноидные состояния → галлюцинаторно-параноидные синдромы → парафрения.

Динамические характеристики психической болезни невозможно выявить только при расспросе больного. Для этого необходимо собрать анамнестические сведения и обобщить результаты наблюдения за пациентом во время его нахождения в психиатрическом отделении.

Таким образом, общая психопатология не является «застывшей» структурой симптомов и схемой синдромов. Общая психиатрия неотрывна от частной, изучающей типичные проявления отдельных психических болезней, ибо типовые психопатологические процессы не существуют вне отдельных болезней. Специфику отдельных нозологических форм и будут составлять особенности синдромокинеза и синдромотаксиса.

Таким образом, из данных психического статуса и анамнестически отслеженных динамических характеристик болезни, таких как синдромокинез и синдромотаксис, обусловленных механизмами развития патологического процесса, типичного для каждой болезни и будет складываться представление о нозологическом или клиническом диагнозе.

Клиническим проявлениям каждого нозологически самостоятельного заболевания свойственно преобладание тех или иных синдромов и характерная закономерность их смены.

Вместе с тем, каждому больному, страдающему тем или иным психическим заболеванием присущи индивидуальные особенности и своеобразие клинических проявлений синдрома. Например, содержание бредовых переживаний или бредовая фабула не повторяются у разных больных. Точно также невозможно встретить в клинике пациентов с одинаковыми сенестопатическими нарушениями. Так, по мнению А.В. Снежневского (1970), «если речь идет о заболевании ребенка первых лет жизни, то какие бы вредности не действовали на его головной мозг, психоз всегда протекает только в виде психомоторного возбуждения. Ни галлюцинаций, ни бреда не будет, ибо мозг ребенка первых лет жизни является еще не созревшим, в нем не развились все те функции, которые свойственны мозгу взрослого человека. Если разнообразные вредности действуют на ребенка школьного возраста, то психоз у него будет протекать с возбуждением и уже с галлюцинациями. И, наконец, при заболевании любой психической болезнью ребенка, находящегося в подростковом возрасте, психоз может протекать и с возбуждением, и с галлюцинациями, и с бредом, ибо внутренние условия деятельности его мозга приближаются к параметрам функционирования мозга взрослого человека».

Таким образом, психиатрическая диагностика, а следовательно и особенности так называемого «психиатрического мышления» врача, включают в себя исследование взаимосвязи и взаимозависимости между отдельными синдромами и между синдромами и нозологическими формами. При этом, каждая нозологическая форма имеет свой синдромологический ассортимент, а каждый синдром имеет свои нозологические «ниши».

Данное обстоятельство нашло отражение в появлении разнообразных концепций, отражающих варианты связи между психопатологическими синдромами и определенными нозологическими единицами психической патологии.

В отечественной психиатрии данную проблему исследовал А.В.Снежневский (1960), результатом чего явилось создание им концепции о регистрах психопатологических расстройств. Все психопатологические синдромы по нарастанию степени их тяжести автор разделил на 9 кругов поражения (I уровень – самые легкие расстройства, IX - самые тяжелые):

I. Эмоционально-гиперестетические расстройства (астенические);

II. Маниакально-меланхолические (депрессивные);

III. Невротические и деперсонализационные;

IV. Паранойяльные и синдром вербального галлюциноза;

V. Галлюцинаторно-параноидные, парафренные, кататонические;

VI. Синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречные

помрачения сознания);

VII. Парамнезии;

VIII. Судорожные;

IX. Психоорганические.

О чем говорят эти регистры? О том, что для каждого психического заболевания эмпирическим путем найден некий предельный уровень (регистр) синдромов, которого может достичь заболевание в течение всей жизни пациента. То есть, другими словами, для каждой психической болезни свойственны не все психопатологические синдромы, а только их определенный круг. В этом и выступают патогенетические закономерности, свойственные данной болезни.

В рамках I уровня рассматриваются наиболее общие синдромы с наименьшей нозологической принадлежностью. Они могут встречаться при всех психических болезнях. Этот регистр соответствует только астеническому синдрому.

Синдромы I-III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза и всех пограничных психических расстройств (неврозы, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные состояния).

I – IV уровень - клинике сложного, маниакально-депрессивного психоза и краевых психозов (между МДП и шизофренией).

I – V уровень – это галлюцинаторно-параноидные состояния или регистр шизофрении. Надо четко запомнить, что как только в клинической картине заболевания появляются галлюцинации и бред – это уже не пограничное психическое расстройство. Это – не невроз, а грубая дезинтеграция психической деятельности, приводящая к тяжелой дезадаптации личности в окружающей среде - психозу. Психопатологические синдромы ниже III уровня говорят о наличии у больного психотического состояния.

Таким образом, клиника шизофрении, рассмотренная через призму регистров психопатологических синдромов может состоять из астенических, депрессивных, маниакальных, неврозоподобных, психопатоподобных, бредовых (паранойяльный, параноидный, парафренный), галлюцинаторно-бредовых, кататонических и онейроидных расстройств. И все! Если при шизофрении появляются нарушения VI уровня, например, сумеречное помрачение сознания или делирий, мы должны сомневаться, действительно ли это шизофрения, не имеем ли мы дело с соматогенным психозом.

I–VI уровень – это различные формы помраченного, измененного состояния сознания, который чаще всего соответствует клинике экзогенных психозов.

I–VII уровень соответствует клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и органическими психозами.

I – VIII уровень соответствует клинике эпилептической болезни.

Наконец, синдромы, охватывающие I – IX регистры, соответствуют уровню грубой органической патологии мозга, которая наблюдается при органических психозах.

Таким образом, чем ниже регистр синдрома, тем уже круг диагностического поиска, тем, соответственно, специфичнее психопатологический синдром.

В психиатрии необходимость установления правильного синдромального диагноза важна и потому, что с развитием психофармакологии выяснилось, что основные терапевтические усилия должны быть направлены не на уровень нозологических единиц, а на уровень симптомов или «симптомов-мишеней». При этом оказалось несущественным, в какой общей клинической картине эти симптомы фигурируют (Weitbrecht H., 1970).

Например, если в психическом статусе больного выявляется галлюцинаторный синдром, то мы будем лечить его галоперидолом, имеющим высокую эффективность в отношении данной патологии, вне зависимости от того, в рамках какой нозологической формы он возник: алкогольный психоз, шизофрения или органическое заболевание головного мозга.

И последнее, что необходимо отметить – это то, что все психопатологические расстройства делятся на продуктивные и негативные.

Продуктивной симптоматикой (позитивной, «плюс-симптом») называют новый болезненный феномен, некую новую функцию, появляющуюся в результате болезни, отсутствующую у здоровых людей. Говоря образно – это «то, что личность приобрела в процессе болезни», это то, что у нее появилось нового, ранее нехарактерного. Примерами продуктивной симптоматики являются бред и галлюцинации, психомоторное возбуждение и чувство витальной тоски при депрессии, панические атаки, тревога и навязчивые явления и т.д.

Негативной симптоматикой (дефект, «минус-симптомы») именуют ущерб, который наносит болезнь естественным здоровым функциям личности, исчезновение какой-либо способности. Если опять прибегнуть к образному сравнению – это «то, что личность потеряла», чего она лишилась в процессе развития болезни. Примерами негативной симптоматики являются астенизация личности (потеря стеничности, настойчивости), неспособность испытывать яркие эмоциональные чувства (ангедония), дисгармония психического склада личности, утрата интеллекта (слабоумие) и т.д.

В следующем разделе пособия будут изложены основные психопатологические симптомы. Затем будут рассмотрены продуктивные психопатологические синдромы в порядке нарастания их тяжести: от более легких регистров к более тяжелым и глубоким расстройствам психической деятельности.