Перший етап

Післяпологова виразка виникає після травми шкіри, слизистої оболонки піхви, шийки матки в результаті оперативних пологів через природні пологові шляхи, затяжних пологів крупним плодом. Переважає місцева симптоматика: біль, печіння, гіперемія, набряклість тканин, гнійне відокремлюване, рана легко кровоточить. При великих площах поразки і неадекватному лікуванні може відбутися генералізація інфекції.

Нагноєння швів на промежині включають в цю ж групу захворювань. У цих випадках знімають шви і лікують рану по принципах гнійної хірургії: промивання, дренування, використання некролітичних ферментів, адсорбентів. Після очищення рани накладають вторинні шви.

Інфікування післяопераційної рани після кесарева перетини характеризують загальні і місцеві прояви, зміни з боку крові. При нагноєнні післяопераційної рани шви необхідно зняти для забезпечення відтоку ранового відокремлюваного, гнійні порожнини дренувати. При ревізії рани слід виключити евентерацію, яка є ознакою розвинутого перитоніту після кесарева розтина і обумовлює необхідність екстирпації матки з матковими трубами.

Післяпологовий ендометрит є одним з ускладнень післяпологового періоду, що найчастіше зустрічаються, і складає 40-50% всіх ускладнень. Частіше всього ендометрит є результатом хоріоамніоніта. У третини породіль з післяпологовим ендометритом під час вагітності діагностували бактерійний вагіноз. Розрізняють чотири форми післяпологового ендометрита (класична, абортивна, стерта і ендометрит після кесарева перетини).

Класична форма ендометрита виникає на 1-5 діб. Температура тіла підвищується до 38-39° С, з'являється тахікардія 80-100 уд. у хвилину. Відзначають пригноблення загального стану, озноб, сухість і гіперемію шкірних покривів, місцево - субінволюцію і хворобливість тіла матки, гнійні із запахом виділення. Змінена клінічна картина крові: лейкоцитоз 10-15*109/л з нейтрофільним зрушенням вліво, СОЕ до 45 мм/ч.

Абортивна форма виявляється на 2-4 доби, проте, з початком адекватного лікування симптоматика зникає.

Стерта форма виникає на 5-7 діб, розвивається мляво. Температура не перевищує 38°С, немає ознобу. У більшості породіль відсутні зміни лейкоцитарної формули. Місцева симптоматика виражена слабо (незначна хворобливість матки при пальпації). У 20% випадків набуває хвилеподібної течії, рецидиву виникає на 3-12 діб після "одужання".

Ендометрит після кесарева перетини завжди протікає у важкій формі за типом класичної форми ендометрита з вираженими ознаками інтоксикації і парезом кишечника, супроводжується сухістю в роті, здуттям кишечника, зниженням діурезу. Розвиток ендометрита можливо у хворих, операція у яких супроводжувалася рясною кровотечею, втратою рідини і електролітів.

Другий етап

Післяпологовий метрит - це глибше, ніж при ендометриті, поразка матки, що розвивається при "прориві" лейкоцитарного валу в області плацентарного майданчика і розповсюдженні інфекції по лімфатичних і кровоносних судинах в глиб м'язового шару матки. Метрит може розвиватися разом з ендометритом або з'явитися його продовженням. У останньому випадку він розвивається не раніше 7 діб після пологів. Захворювання починається з ознобу, температура підвищується до 39-40° С. В значній мірі порушується загальний стан. При пальпації тіло матки - збільшено, хворобливо, особливо в області ребер. Виділення мізерні темно-червоного кольору з домішкою гноїть, із запахом.

Післяпологовий сальпінгоофорит розвивається на 7-10 добу після пологів. Температура підвищується до 40°С, з'являються озноб, болю в нижніх відділах живота, поясниці, симптоми роздратування очеревини, здуття кишечника. Матка збільшена, пастозна, відхилена в ту або іншу сторону. В області придатків визначають хворобливий інфільтрат без чітких контурів. Іноді інфільтрат неможливо пальпувати із-за вираженої хворобливості.

Післяпологовий параметрит - це запалення навколоматкової клітковини. Шляхи розповсюдження традиційні, проте інфікування може відбутися в результаті глибоких розривів шийки матки або перфорації тіла матки. Розвивається на 10-12 день після пологів. З'являється озноб, температура підвищується до 39° С. Загальний стан породіллі майже не змінюється. Можуть бути скарги на тягнучі болі внизу живота. При вагінальному дослідженні в області широкої зв'язки матки визначають помірно хворобливий без чітких контурів інфільтрат, сплощення зведення піхви на стороні поразки. З'являється симптоматика з боку m. iliopsoas. Якщо не почато своєчасне лікування, гній може розповсюджуватися над пупартовою зв'язкою на область стегна, через сідничний отвір на сідницю, в приниркову область. Розтин параметриту може відбутися в сечовий міхур, пряму кишку.

Післяпологовий пельвіоперитоніт - це запалення очеревини, обмежене порожниною малого тазу. Виділяють серозний, серозно-фібринозний і гнійний пельвіоперитоніт, яким він стає на 3-4 день захворювання. Пельвіоперітоніт найбільш характерний для гонорейної інфекції, при якій переважає фібринозний ексудат. При септичній післяпологовій інфекції часто розвивається протягом першого тижня після пологів. Почало пельвіоперитоніта нагадує клінічну картину розлитого перитоніту. Захворювання виникає гостро, супроводжується високою температурою, ознобом, різкими болями внизу живота, нудотою, блювотою, здуттям і напругою живота; визначають симптоми роздратування очеревини. Тіло матки збільшене, хворобливо. У порожнині малого тазу визначають інфільтрат без чітких контурів. Рух тіла матки болісний і обмежений. Заднє зведення вибухає. Через 1-2 дні загальний стан поліпшується, місцева симптоматика локалізується в нижніх відділах живота.

Післяпологовий тромбофлебіт (обмежений) - є одним з серйозних ускладнень післяпологового періоду. Згідно сучасним уявленням в патогенезі тромбоутворення провідну роль грають наступні чинники: зміна гемодинаміки, зміни судинної стінки, інфекційний чинник, зміни згортаючої системи крові. Все вище перераховані чинники мають місце в організмі вагітної. Крім того, будь-яке хронічне захворювання, яке викликає зміни біохімічних і фізико-хімічних властивостей крові, може з'явитися фоном для розвитку тромбоемболійних захворювань. Серед екстрагенітальних захворювань треба відзначити варикозне розширення вен, ожиріння, пороки серця, анемію, захворювання печінки і жовчовивідних шляхів, гіпертонічну хворобу, гіпотонію, міому матки. Збільшують ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень повторні пологи, тривало поточні гестози. Слід виділити чинники, що сприяючі виникненню тромбофлебіту, виникають в процесі пологів: затяжні пологи, аномалії пологової діяльності, оперативні пологи, відшарування і/або аномалії прикріплення плаценти, масивна крововтрата, масивна трансфузія і інфузія, ручні маніпуляції в порожнини матки, інфікування. Треба також відзначити, що больове роздратування, стресові стани підвищують тромбопластинову і знижують антитромбінову активність крові. Таким чином, при адекватному знеболенні в пологах зміни згортаючої системи крові виражені у меншій мірі. Велику роль в ґенезі тромбоутворення відводять внутрішньовенним інфузіям, як чиннику, що приводить до травми ендотелію. Результатом травми є руйнування формених елементів крові, зміна колоїдних властивостей плазми, роздратування судинної стінки. Таким чином, можна говорити про "травму" крові, як тканину організму. У зв'язку із специфікою тканини, "травма" крові - це зміна фізико-хімічної рівноваги в системі крові і гомеостазу.

По локалізації тромбофлебіти підрозділяють на зовнішньотазові і внутрішньотазові (центральні). Зовнішньотазові включають тромбофлебіт поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок. Внутрішньотазові (центральні) ділять на метротромбофлебіт і тромбофлебіт вен тазу.

Тромбофлебіт глибоких вен гомілки частіше розвивається на 2-3-го тижня після пологів. Клінічна картина мізерна: підвищення температури тіла, біль в литкових м'язах, що посилюється при рухах в гомілковостопному суглобі на стороні поразки (симптом Гоманса), помірний набряк кісточки на стороні поразки. Іноді допомагає в діагностиці тромбофлебіту глибоких вен гомілки симптом "манжети" (на гомілку накладають манжету від апарату для визначення артеріального тиску і нагнітають повітря, в нормі больові відчуття з'являються при тиску 170-180 мм рт. ст. і вище, при тромбофлебіті - менше 140).

Тромбофлебіт поверхневих вен гомілки характеризує яскрава клінічна картина. Як правило, він розвивається на тлі варикозного розширення вен нижньої кінцівки. Симптомами є: шнуроподібний тяж по ходу вени, гіперемія, хворобливість і інфільтрат в області поразки, набряк кісточок.

Метротромбофлебіт розпізнати важко. Звертають на себе увагу почастішання пульсу, субінволюція матки, тривалі, рясні кров'яні виділення із статевих шляхів. При вагінальному дослідженні - збільшена і хвороблива, особливо в області ребер, округлої форми матка, на її поверхні визначають звиті тяжи.

Тромбофлебіт вен тазу виявляють, зазвичай, не раніше кінця 2-го тижня. Найбільш важко протікаючою і небезпечною для життя формою післяпологового тромбофлебіту є клубово-стегновий (іліо-феморальний) венозний тромбоз.

Первинно залучаються до процесу дрібні протоки внутрішньої клубової вени. За наявності сприятливих умов тромбоз поступово розповсюджується на стовбур внутрішньою, а потім і загальної клубової вени, а оскільки діаметр загальної клубової вени значно більше, чим внутрішньою, то утворюється тромбоз, що флотує (плаваючий), потенційний ембол. Період розповсюдження тромбозу на загальну клубову вену протікає латентно і, часто, під маскою інших захворювань. Симптомами тромбозу клубової вени можуть бути: нез'ясовна лихоманка, ступенеподібне наростання пульсу (ознака Малера), болі в нижніх відділах живота (ендометрит?), болі в крижовій області (радикуліт, ішіас, міозит?), дизурія (цистит?), плевропневмонія, згинальна контрактура стегна (симптом "прилиплої п'яти"), хворобливість по ходу крупних судин тазу і їх потовщення при вагінальному дослідженні, швидко наростаючий набряк нижньої кінцівки, її ціаноз і посилення венозного малюнка.