Одеський державний медичний університет

Кафедра акушерства і гінекології № 2

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

МОДУЛЬ №2

з вивчення ТЕМИ:

"Патологія перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду"

для студентів V курсу медичних факультетів

"Затверджено"

на методичному засіданні кафедри

"___" ____________ ____ р.

Протокол № ___

Завідуючий кафедрою

акушерства і гінекології № 2

професор, д.м.н. Зелінський О.О.

1. Науково-методично обґрунтування теми

Післяпологові гнійно-септичні ускладнення являють собою одну з найактуальніших проблем сучасного акушерства. Впровадження в акушерську практику більш півстоліття назад антибіотиків сприяло різкому зниженню частоти післяпологових інфекційних захворювань. Проте в останнє десятиліття у всьому світі відзначають зростання післяпологових інфекцій. Тому вивчення цієї патології є дуже важливим і актуальним для лікарів всіх фахів.

На занятті студенти повинні ознайомитися з клінікою, методами діагностики і лікування післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

2. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1. етіологію і патогенез післяпологових гнійно-септичних ускладнень

2. класифікацію післяпологових гнійно-септичних ускладнень та їх частоту

3. основні принципи діагностики, лікування і профілактики післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

У результаті проведення практичного заняття студент повинен вміти:

1. обстежити хвору з післяпологовими гнійно-септичними ускладненнями

2. на підставі анамнезу, клініки, проведеної диференціальної діагностики поставити правильний діагноз

3. після постановки діагнозу призначити патогенетичне лікування.

Мета заняття – ознайомити студентів з класифікацією, клінікою, методами діагностики післяпологових гнійно-септичних ускладнень, методами їх диференціальної діагностики, лікування, профілактики можливих ускладнень і реабілітації.

Для формування вмінь студент повинен знати:

1. класифікацію гнійно-септичних захворювань

2. роль профілактичних оглядів у своєчасній діагностиці і особливості диспансерного нагляду хворих з післяпологовим гнійно-септичними ускладненнями

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1. діагностувати післяпологові гнійно-септичні ускладнення при об'єктивному обстеженні хворої

2. скласти індивідуальний план додаткового обстеження хворою з метою диференціальної діагностики і дати оцінку даних інструментального та клініко-лабораторного обстеження

3. скласти індивідуальний план лікування конкретної хворої

3. Зміст навчального матеріалу

Частота післяпологових інфекційних захворювань варіює у зв'язку з відсутністю уніфікованих критеріїв і коливається в межах від 2% до 10%. Декілька частіше інфекційні ускладнення розвиваються після операції кесарева перетини. Від септичних акушерських ускладнень у всьому світі щорічно гине близько 150 тисяч жінок. Септичні ускладнення в післяпологовому періоді, як причина материнської смертності, продовжують тримати сумне лідерство, займаючи 1-2 місце, ділячи його з акушерськими кровотечами.

Цьому сприяє ряд чинників, складових особливості сучасної медицини. Зміна контингенту вагітних і породіль, значну частину яких складають жінки з важкою екстрагенітальною патологією, з індукованою вагітністю, з гормональною і хірургічною корекцією недонашивания вагітності і ін. Це так само обумовлено зміною характеру мікрофлори. У зв'язку з широким і не завжди достатньо обґрунтованим застосуванням антибіотиків широкого спектру дії, а також засобів дезинфекції з'явилися штами бактерій, що володіють множинною стійкістю до антибактеріальних препаратів і дезінфектантам. Відбулася селекція із зникненням слабкіших, менш стійких до несприятливих умов мікроорганізмів і накопиченню в клініках антибіотикостійких видів і штамів. Негативну роль в попередженні післяпологових інфекційних захворювань зіграло створення крупних акушерських стаціонарів з роздільним перебуванням матери і дитини. При концентрації значних контингентів вагітних, породіль і новонароджених "під одним дахом", через свої фізіологічні особливості дуже схильних інфікуванню, ризик виникнення інфекційних захворювань різко зростає. Одним з чинників, сприяючих збільшенню інфекційних ускладнень в акушерській практиці, є широке застосування інвазивних методів діагностики (фетоскопія, амніоцентез, кордоцентез, пряма ЕКГ плоду, внутрішньоматкова токография), впровадження в практику оперативної допомоги у вагітних (хірургічна корекція істміко-цервикальной недостатності при невиношуванні вагітності).

До чинників неспецифічного захисту людського організму від мікробної інвазії відносять його власну бактерійно-вірусну "оболонку". В даний час близько 400 видів бактерій і 150 вірусів можуть бути ідентифіковані у людини, що не має ніяких ознак захворювання. Бактерійна флора різних ділянок тіла перешкоджає інвазії патогенних мікроорганізмів. Будь-якій інвазії в здоровий епітелій практично завжди передує зміна мікрофлори. Як інфекційні захворюючи жіночих статевих шляхів, так і хвороби, що передаються статевим шляхом, супроводжують зміни екології піхви. Статеві шляхи можна представити як сукупність мікроділянок різного типу, кожен їх якими є місце існування або екологічну нішу, населену декількома видами мікроорганізмів. Кожній екологічній ніші властива своя, декілька відмінна від інших, популяція мікроорганізмів. Хоча мікроорганізми добре адаптуються до умов, що змінюються, проживання, останні роблять на них як кількісний, так і якісний вплив. У статевих шляхах жінок подібні явища спостерігають під час менструації, вагітності, в післяпологовому, післяабортному періоді і під час менопаузи.

Про мікроорганізмів, що мешкають в піхві, згадують з другої половини минулого сторіччя. У вітчизняній літературі перше повідомлення про дослідження мікрофлори піхви було зроблене професором Д. О. Оттом в 1886 році. У 1887 році була запропонована теорія про самоочищення піхви. Ця теорія заснована на тому, що загинальна паличка, яка знаходиться в піхві здорових жінок, продукує молочну кислоту. Утворення молочної кислоти походить з глікогену, що міститься в клітинах слизистої оболонки піхви. Молочна кислота забезпечує несприятливі умови для існування кокової флори. Зниження кислотності піхви і концентрації лактобацил веде до посиленого зростання умовно-патогенних мікроорганізмів.

У здорових не вагітних жінок репродуктивного віку виявлено 109 анаеробних і 108 колонієстворюючих одиниць (КОЕ) аеробів на 1 мл вагінального вмісту. Рангова послідовність бактерійних видів наступна: анаеробна, лактобактерії, пептококки, бактероїди, епідермальні стафілококи, коринебактерии, еубактерії. Серед аеробів переважають лактобактерії, дифтероїди, стафілококи, стрептококи, серед анаеробів - пептострептококки, бифидобактерии, бактероїди.

Під час вагітності гормональні зміни в епітелії піхви і шийки матки пов'язані з прогресуючим зниженням величини рН вагінального вмісту, що сприяє зростанню нормальної вагінальної флори - лактобацил, оскільки естрогенна активність сприяє зростанню клітин вагінального епітелію і накопиченню в них глікогену. Глікоген є субстратом для метаболізму лактобацил, ведучий до утворення молочної кислоти. Молочна кислота забезпечує кислу реакцію вагінального змісту (рН 3,8-4,4), необхідну для зростання лактобацил. Лактобацили при цьому є чинником неспецифічного захисту. У здорових вагітних жінок в порівнянні з невагітними має місце 10-кратне збільшення виділення лактобактерій і зниження рівня колонізації бактеріями шийки матки у міру збільшення терміну вагітності. Ці зміни приводять до того, що дитина народжується в середовищі, що містить мікроорганізми з низькою вірулентністю.

У післяпологовому періоді відмічено істотне збільшення складу більшості груп бактерій, включаючи бактероїди, кишкову паличку, стрептококи групи B і D. Потенційно всі ці види можуть бути причиною виникнення післяпологових інфекційних захворювань.

Відносна постійність вагінальної мікрофлори забезпечується комплексом гомеостатичних механізмів. У свою чергу вагінальна мікрофлора однією з ланок механізму, регулюючої гомеостаз піхви шляхом придушення патогенних мікроорганізмів. Очевидно, пошкодження будь-якого з складових цієї багатокомпонентної системи, викликане ендо- і екзогенними чинниками, приводить до порушення рівноваги системи і служить передумовою для розвитку інфекційного захворювання шляхом аутоінфекції.

Механізм розвитку захворювань урогенітального тракту полягає в порушенні балансу організм-мікроб, яке приводить до придушення лактобацил, а у ряді випадків зникненню і, відповідно, до активації умовно-патогенної мікрофлори. Активно розвиваючись, умовно-патогенна мікрофлора може досягти достатньо високої концентрації і послужити вогнищем розвитку післяпологового інфекційного процесу. Вирішальну роль у виникненні інфекційного процесу в післяпологовому періоді грають стан макроорганізму, вірулентність мікробного агента і масивність інфікування.

Порушення рівноваги в системі "організм-мікроб" з боку організму може бути викликане різними причинами.

Поза вагітністю сприяючими чинниками виникнення післяпологових інфекційних захворювань є: ендогенні екстрагенітальні осередки інфекції в носоглотці, ротовій порожнині, ниркових баліях; екстрагенітальні неінфекційні захворювання (діабет, порушення жирового обміну).

Під час вагітності цьому порушенню сприяють фізіологічні порушення в імунній системі вагітної. До кінця вагітності в організмі жінки відзначають істотну зміну вмісту в сироватці крові окремих класів імуноглобулінів (G,A,M), зниження абсолютної кількості Т- і В-лімфоцитов (вторинний фізіологічний імунодефіцит). На цьому фоні досить уразлива екосистема піхви, слідством чого є розвиток у вагітних бактерійного вагіноза. Бактерійний вагіноз - це патологія екосистеми піхви, викликана посиленим зростанням переважно облігатно-анаеробних бактерій. Бактерійний вагіноз у вагітних складає в середньому 14-20%. У 60% породіль з післяопераційним ендометритом виділені одні і ті ж мікроорганізми з піхви і з порожнини матки. При бактерійному вагінозі у вагітних у декілька разів підвищений ризик розвитку ранової інфекції. Причинами зміни складу флори піхви у вагітних можуть бути: необґрунтоване і/або непослідовне антибактеріальне лікування, а так само застосування поверхневих дезінфектантів у практично здорових вагітних.

Привертають до розвитку інфекційного процесу багато ускладнень вагітності: анемія, ОПГ-гестоз, передлежання плаценти, пієлонефрит. Згадані вище, інвазивні методи дослідження стану плоду, хірургічна корекція істміко-цервикальної недостатності підвищують ризик виникнення післяпологових інфекційних захворювань.

У пологах виникають додаткові чинники, сприяючі розвитку післяпологових інфекційних захворювань. Перш за все, з відходженням слизистої пробки, що є механічною і імунологічною перешкодою (секреторний lgA) для мікроорганізмів, втрачається один з фізіологічних протиінфекційних бар'єрів жіночого статевого тракту. Вилиття навколоплідних вод викликає підвищення рН (зниження кислотності) вагінального вмісту, а дослідження вагінального вмісту після вилиття вод виявило важливу обставину - повна відсутність секреторного імуноглобуліну А. Причиною цього явища чисте механічне видалення білковомістящих субстратів з поверхні слизистих оболонок пологових шляхів, що різко знижує місцевий секреторний захист. Встановлено, що через 6 годин після вилиття навколоплідних вод не залишається жодного протиінфекційного бар'єру жіночого статевого тракту, а ступінь обсемінації і характер мікрофлори залежать від тривалості безводного проміжку. На цьому фоні різко підвищують ризик розвитку післяпологових інфекційних ускладнень передчасне вилиття вод, затяжні пологи, необґрунтована рання амніотомія, багатократні вагінальні дослідження, інвазивні методи дослідження стану плоду в пологах, порушення санітарно-епідеміологічного режиму. Клінічним проявом висхідного інфекційного процесу в пологах є хоріоамніоніт. У породіллі, на тлі тривалих безводного проміжку або пологів, погіршується загальний стан, підвищується температура, з'являється озноб, частішає пульс, навколоплідні води стають каламутними із запахом, іноді з'являються гноєподібні виділення, змінюється картина крові. Вже при 12-годинному безводному проміжку у 50% породіль розвивається хоріоамніоніт, а через 24 години цей відсоток наближається до 100%. Приблизно у 20% породіль, що перенесли хоріоамніоніт в пологах, розвивається післяпологовий ендоміометріт і інші форми післяпологових захворювань. Привертають до розвитку післяпологових інфекційних ускладнень акушерські операції, пологовий травматизм, кровотечі.

У післяпологовому періоді в статевому тракті породіллі не залишається жодного протиінфекційного бар'єру. Внутрішня поверхня післяпологової матки є рановою поверхнею, а вміст матки (згустки крові, епітеліальні клітини, ділянки децидуальної оболонки) є сприятливим середовищем для розвитку мікроорганізмів. Порожнина матки легко інфікується за рахунок сходження патогенної і умовно-патогенної флори з піхви. Як було сказано вище, у деяких породіль післяпологова інфекція є продовженням хоріоамніоніта.

Післяпологова інфекція - переважно ранова. Найчастіше в області рани, службовці вхідними комірами для інфекції, формується первинне вогнище. При післяпологовій інфекції таке вогнище в більшості випадків локалізується в матці. Подальший розвиток інфекційного процесу пов'язаний з рівновагою системи "організм-мікроб" і прямо залежить від вірулентності мікрофлори і масивності інфікування порожнини матки з одного боку і станом захисних сил організму породіллі з іншою. Чинником захисту від розповсюдження бактерійних агентів з порожнини матки в післяпологовому періоді є формування в області плацентарного майданчика лейкоцитарного "валу". Можливе інфікування розривів промежини, піхви, шийки матки, особливо, якщо вони залишаються нерозпізнаними і не зашитими. Розвитку інфекційного процесу в післяпологовому періоді сприяють: субінволюція матки, затримка частин посліду, запальні захворювання статевих органів в анамнезі, наявність екстрагенітальних осередків бактерійної інфекції, анемія, ендокринні захворювання, порушення санітарно-епідеміологічного режиму.

Збудниками гнійно-запальних захворювань можуть бути патогенні і умовно-патогенні мікроорганізми. Серед патогенних мікроорганізмів найбільш часті - гонококи, хламідії, мікоплазми, трихомонади. Умовно-патогенні мікроорганізми заселяють організм людини, будучи чинником неспецифічного протиінфекційного захисту. Проте, в певних умовах вони можуть стати збудниками післяпологових інфекційних захворювань.

Етіологічну структуру гнійно-запальних захворювань в акушерстві відрізняє динамічність. Велике значення має антибактеріальна терапія: під впливом антибіотиків чутливі до них види поступаються місцем стійким. Так, до відкриття антибіотиків найбільш грізним збудником післяпологових захворювань був гемолітичний стрептокок. Після того, як в акушерській практиці почали використовувати антибіотики, чутливий до них стрептокок поступився місцем стафілококам, легше утворюючим стійкі до цих препаратів форми. З 70-х років в лікувальній практиці застосовують антибіотики широкого спектру дії, до яких стафілококи чутливі. У зв'язку з цим вони певною мірою втратили своє значення в інфекційній патології; їх місце зайняли грамнегативні бактерії і неспороутворюючі анаероби, стійкіші до цих антибіотиків.

Як збудники післяпологових інфекційних захворювань можуть бути аероби: ентерококи, кишкова паличка, протей, клебсієла, стрептококи групи В, стафілококи. Часто флора буває представлена анаеробами: бактероїди, фузобактерії, пептококи, пептострептококи. У сучасному акушерстві зросла роль хламідійної, мікоплазменої інфекції, грибів. Характер збудника визначає клінічний перебіг післяпологової інфекції. Анаеробні грамнегативні коки не відрізняються особливою вірулентністю. Анаеробні грамнегативні палички сприяють розвитку важкої інфекції. Найпоширенішим збудником акушерської септицемії є Е. coli. Золотистий стафілокок викликає ранову інфекцію і післяпологовий мастит. На відміну від ряду інших інфекційних захворювань, обумовлених певним збудником, різні клінічні форми післяпологової інфекції можуть бути викликані різними мікроорганізмами. В даний час в етіології післяпологових інфекційних захворювань провідну роль грають мікробні асоціації (більше 80%), що володіють більш патогенними властивостями, ніж монокультури, оскільки вірулентність мікроорганізмів може зростати в асоціаціях декількох видів за наявності синегнійної дії. Так, неспороутворюючі анаеробні бактерії в асоціації з видами аеробів обумовлюють розвиток важких форм післяпологового ендометрита.