Артрозы и артрозоартриты;
дифференциальная диагностика при суставном синдроме.
Общие вопросы. Артрозы и артропатии встречаются часто (у 83 % мужчин и 87 % женщин в возрасте старше 55 лет). Артрозы – это дегенеративные процессы в суставе, затрагивающие хрящевые и костные части. Они протекают медленно, обычно не вызывает воспалительных изменений в суставах довольно долго, иногда десятки лет. Артрозы развиваются незаметно. Этиология артрозов не всегда ясна. У значительного количества больных в развитии артрозов имеет значение генетический фактор.
В ревматологической клинике сочетание РА и артроза встречается примерно у 25 % больных. Формирование такого сочетания процессов наблюдается у людей старшего 50 лет. На возникновение болезни отражаются метеорологические условия. инфекционные процессы, вызванные сапрофитирующей микро-флорой. В послевоенный период (1950-1980 годы) сравнительно мало было больных подагрой. В течение последних 10 лет число больных подагрой заметно увеличилось.
Артрозы (остеоартрозы, эту патологию в США называют остеоартриты - ОА) – довольно частое заболевание людей преиму-щественно пожилого возраста. В условиях Беларуси таких больных насчитывается около 100 000 человек, в США – около 3 млнов человек. Заболевание имеет в основном дегенеративный характер, зависящее от массы тела, длительного стояния, некоторого характера труда, но к дистрофическим изменениям в слизистой оболочке суставов, хрящевой и кострой ткани присоединяется воспалительный процесс.
Причины в основном неизвестны. У некоторых людей артрозы возникают в результате длительного стояния в определенной позе на работе (станосники, лесники, шлифовальщики и друрие профессии). У других они развиваются под влиянием избыточной массы тела, интоксикаций или травм Артрозы и артрозоартриты наиболее часто возникают у людей пожилого и старческого возраста; обострения возникают чаще под влиянием холодной погоды и инфекций.
Патогенез, по-видимому, часто различный. Более общими вопро-сами патогенеза являются влиние патологических изменений в организме, которые влияют на обеспечение кровью тканей сустава, механические влияния массы тела и труда на суставы и метаболические расстройства. Эти изменения приводят к местным нарушениям питания и обеспечения тканей сустава, особенно хрящей, водой, возможно, другими веществами, необходимыми для нормального обмена в ткани.
Наиболее часто ОА встречается у людей старше 50 лет жизни, изредка находят его в подростковом возрасте. Обычно в начале не находят выраженного повреждения суставного хряща, но замечается обеднение этой ткани жидкостью. Изменяется структура коллагена, затем появляются изменения структуры протеогликанов в хрящевой ткани. Усиливается метаболическая вариабильность в развитии и восстановлении хрящевой ткани. Изменениям способствуют механические повреждения суставного хряща. Возникают уплотнения и разломы. Увеличение содержания воды в хрящах признается наиболее ранним биохимическим процессом, объясняется формированием сетчатой структуры коллагена и агрегацией его частей.
В патогенезе ОА принимают участие клетки суставной ткани (хондроциты), «молекулярных посредников» (интерлейкин 1), энзимной активности, иммунных механизмов воспалительного процесса. Имеет значение избыточная нагрузка на сустав, что приводит к сетчатости хряща, деструкции его тканей, уплотнению, изменению околохрящевой кости, микротравматизации и формированию клонов патологических клеток в суставной и костной ткани. В костной ткани возникают реактивные процессы, нарастают признаки синтеза новой, регенерированной ткани, формирования остеофитов по периферии костной части сустава. Часть кости подвергается деструкции, стиранию.
В суставной ткани проявляются процессы альтерации хрящевой ткани. Нарастает синтез макромолекул протеогликанов вокруг хондроцитов. Возникает агрегация разрушенной части суставной ткани. Увеличивается число компоненов матрикса протеогликанов. Выявляется меньше частиц другой суставной ткани. Уменьшается количество собственно суставного хряща. Деградация протеогликанов протекает в результате разрушения ядерной субстанции, изменения структуры полисахаридов, гидролитических процессов. Протеолитические процессы в тканях суставов изменяют структуры хондроцитов, модулируют матрицы клеток хряща. В результате возникают аномальные хондроциты.
Клинические и лабораторные признаки ОА. Выделяют первичную и вторичную форму остеоартрита. Первичная форма развивается обычно у больных с аномалиями костной ткани. Такое заболевание встречается у молодых людей реже, чем вторичные формы. У людей среднего и пожилого возраста поражения суставов в основном имеют первичный характер и связываются с возникновением и преобладанием влияния метаболических расстройств.
Ведущими признаками являются «стартовые» боли в суставе, возникающие в начале движения. Это кратковременные ощущения, но они могут быть сильными, затрудняющими двидение. В начальном периоде болезни боли исчезают быстро, но часто повторяются. У пожилых людей и при наличии соответствующих признаков воспалительного процесса в суставе болевая реакция более выраженная и продолжительная. Появляются признаки воспаления в суставе. Эти вопросы рассматриваются более подробно ниже.
Боли в суставах и поражения их тканей встречаются при различных заболеваниях. Наиболее часто их вызывают воспалительные (инфекционные, реактивные) и дистрофические заболевания. У значительного количества больных причина заболевания выясняется с большим трудом. Изучение этиологии заболевания суставов облегчает выбор этиотропного лечения. Обычно анализируются анамнестические данные, условия работы больного и эпидемиологические признаки.
Признаки остеоартроза встречаются с равной частотой, как у мужчин, так и у женщин. У мужчин реже встречаются остеоартроз позвоночника и бедренных суставов. У женщин чаще встречаются случаи ОА позвоночника и пальцев. Поражение дистальных частей суставов пальцев известно как узелки Гебердена, а проксимальных частей – как узелки Бушара. Узелки встречаются также в позвоночных, коленных, тазобедренных суставах и в метатарзальныцх суставах кистей. Выделяют узелковый и не узелковый остеоартроз.
Болевые ощущения в суставах являются основным признаков остеоартрита. В формировании болевой реакции заинтересованы нервные проводники, нервные рецепторы, сухожилия, в меньшей степени мышечная ткань. Хрящевая ткань суставов лишена нервных волокон. Обычно болевая реакция возрастает при движении и ослабевает или исчезает в покое. При прогрессировании заболевания даже легкие движения вызывают боль. При сильных болях возникают мышечные спазмы, а боль мало уменьшается при отдыхе, беспокоит пациента спонтанно ночью.
Если увеличиваются признаки воспалительной реакции в суставе, утром возникает чувство «скованности», как при ревматоидном артрите. Болевую реакцию провоцируют костные остеофиты, которые оказывают давление на нервные стволы. Такие процессы часто встречаются при остеоартритах поясничного отдела позвоночника. В этом случае формируется картина радикулита. Наблюдается выраженный спазм, напряжение мышц спины около позвоночника. В результате наблюдается функциональное искривление позвоночника в сторону большего поражения.
В начале заболевания синовит, который сопутствует остеоартриту, выражен слабо. Такое состояние не склонно к прогрессированию. Когда наблюдается накопление жидкости в коленном или тазобедренном суставах, процесс охватывает несколько суставов, возможен другой полиартрита. В таком случае находят так называемые кристаллические полиартриты (подагрический, псевдоподагрический, пирофосфатную артро-патию, острый кальцифицирующий полиартрит, кальциноз сустава).
Остеоартроз в начальном периоде протекает без общих патологических признаков (лихорадки, лейкоцитоза, диспротеинемии), с нормальными показателями СОЭ. Присоединение воспалительного процесса сопровождается усилением выпота в суставную сумку, вовлечением в процесс периартикулярных тканей. Болевая реакция лучше выражена. Стартовые боли приобретают в определенной мере затяжной характер.
Когда формируются межсуставные узелки Бушара или Гебердена, больной отмечает зуд суставов, легкие боли, локальное повышение температуры над суставами. Такая реакция имеет место при артрите коленного сустава или голеностопных сочленений.
Рентгенографическое исследование выявляет стертость части сустава (чаще головки тазобедренной кости), остеофиты, иногда признаки периартикулярного остеопороза или остеоскелероза, узелки Гебердена или Шофара. Обычно не бывает сужения суставов. Боле часто наблюдается растяжение суставной сумки, изредка – деформация мягких тканей.
Лабораторные признаки. В начальном периоде остеоартроза показатели клеточного состава крови не изменены. СОЭ реагирует довольно отчетливо на активность воспалительного процесса, но он в этот период нормальный. Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ появляется при активизации воспалительного процесса в суставах, особенно бактериального или вирусного процесса. У таких больных выявляются признаки диспротеинемии, увеличение содержания в крови муко-, гликопротеидов (показатели содержания сиаловой кислоты).
G. V. Ball and W. J. Koopman приводят следующую классификацию остеоартрита:
Первичный остеоартрит
Генерализованный (узелковый или не узелковый)
Эрозивный
Некроз хряща надколенника
Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз
Вторичный остеоартрит
Метаболический
Траватический
Эндокринный
Воспалительный
Нейропатический
Асептический некроз
Аномальный (наследственные аномалии).
В США различают нодулярные и не нодулярные остеоартрозы. Нодулярные остеоартрозы чаще встречаются у женщин и протекают с меншими воспалительными изменениями в суставах рук. Они чаще встречаются у женщин в постклимактерическом периоде.
Не нодулярный вариант остеоартроза может протекать с признаками выраженной воспалительной реакции. В таком случае находят отечность ткани и скопление жидкости в суставной сумке. Ряд признаков напоминают ревматоидный артрит. Но у больных нет признаков поражения внутренних органов. У части больных находят признаки бактериального (гнойного) процесса.
Остеоартрит с отчетливыми поражениями суставов и отеком периартикулярной ткани относится к эрозивной форме. В таком случае нет выраженного ограничения подвидности в суставах и анкилозов. При не нодулярном остеоартрите кистей (суставов пальцев и запястья) находят признаки хондрокальциноза с отложением в области суставов кристаллов пирофосфата или кристаллов гидроксиапатита. Описаны диффузные идиопатические костные гиперостозы и размягчение надколенника. Хондромаляция надколенника встречалась у молодых женщин и протекала с гиперостными повреждениями, болями в коленных суставах, особенно в области надколенника.
Вторичные остеоартриты.
РА и артроз. Для них свойственны местные проявления артроза и общие признаки ревматоидного артрита. Заболевание приобретает как системный, так и локальный характер. В каждом случае имеют место признаки остеоартрита и признаки основного заболевания, которое способствовало его развитию. Следует учитывать признаки заболевания в совокупности, патологию в целом и выделять важнейшие в процессы в развитии болезни. Часто возникает вопрос о возможном ревматоидном артрите, который осложнил остеоартроз и сформировался в процессе его развития. В Беларуси врачи часто допускают такую возможность и отмечают в диагнозе: ревматоидный артрит, остеоартроз. Имеется в виду, что у такого больного возникли признаки артроза, затем - воспаление суставов, которое привело к анкилозу. Часто возникает воспалительный процесс в запястных суставах. При преобладании артроза воспалительный процесс мало активный, преобладают признаки развития остеоартроза (болевания реакция стартового типа, стирание суставов, увеличение узловатости суставов, периостозы).
Остеоартиты у больных ожирением (с увеличенной массой тела). В этом случае на хрящи крупных суставов, в основном коленных, тазобедренных и голеностопных суставов падает большая нагрузка массы тела. Хрящи под влиянием движения в значительной мере подвергаются физическому давлению и травматизации. У больных становятся более выраженными поражения мягких тканей: развиваются выраженные реакции со стороны мышечной ткани (боли, напряжения мышц, атрофические процессы). У таких больных нередко находят остеоартроз позвоночника с изменениями плотности костей, менисков. Существенно изменяется неврологический статус больного (деструктивные формы остеоартроза с синдромом Шарко, радикулит). Кроме ожирения у больных часто выявляются доплнительные признаки хронической интоксикации (они выкуривают больше 20 папирос в сутки, злоупотребляют алкоголем и вином, относятся к числу гурманов, что грозит сахарным диабетом или скрытой хронической подагрой).
Артрозы при алкаптонурии. Наследственное заболевание, сопровождающееся врожденным нарушением обмена тирозина, назы-вается алкаптонурией. У людей с такой патологией выделяется с мочой определенное количество гомогентизиновой кислоты, которая превращаетсвя в кристаллы и подкрашивает мочу и ткани в черный цвет. Если гомогентизиновой кислоты много, моча приобретает также темную или черную окраску. Частота такого заболевания составляет 0,01 на 100 000 населения. Такая аномалия крайне редкая. В РБ может быть обнаружено около 10-20 человек. Пигмент откладывается в сердце, печени, почках и в костях. Кристаллы гомогентизиновой кислоты стимулируют расстройство обменных процессов в суставах. В основном страдают суставы позвоночника, где откладывается большое количество кальция. Такие изменения связываются с болезнью Кашина-Бека, при котором в первую очередь определяются признаки остеоартроза и остеоартрита. Заболевание наблюдается у коренных жителей Сибири. В дальнейшем у больных появляются признаки полиартрита.
Полихондрит (представляется по Ball and Kоopman). Это заболевание обусловлено охватом воспалительным процессом нескольких участков хрящевой ткани в суставах и вне суставов (например, в носу, ушах). Предполагается, что воспалительная реакция возникает как аалергический ответ на протеогликаны и их соединения, содержащиеся внутри хрящевой ткани. Возникает деструкция хрящевой ткани под влиянием ферментов. Признается, что полихондрит проявляется как ответная иммунологическая реакция на иммунологические механизмы воспаления, которые формируют и поддерживают деструктивный процесс. В эксперименте показано, что цитокины иммунокомпетентных клеток стимулируют хондроциты, активизируют энзимы (протеазы), которые причастны к катаболитическим изменениям в тканях.
При рецидиве полихондрита реже находят повторные поражения хрящей ушей, кардиоваскулярной системы и глаз. Заболевание встречается чаще у людей пожилого возраста
Основными проявлениями чаще бывают внезапные боли в пораженной части ткани и суставах, напряжения мышц и признаки воспалительной реакции в области хряща носа или ушей. Наблюдали также вовлечение в воспалительный процесс хрящей глаз, гортани, а также сердечно-соудистой системы. Такие изменения протекали с плохим прогнозом. Смерть наступала чаще в связи с поражением аорты, где выявлялась аневризма. Наблюдали также при этом признаки васкулита. Ранние симптомы вариабильного процесса, формирующие типическое течение, осложнения или ремиссию, выявляются клиническими методами и, в основном, подтверждаются при биопсии соединительной ткани наружного уха. При гистологическом исследовании в инфильтрате обнаруживаются лимфоциты, плазматические клетки, в различном количестве полинуклеары. Находят частки матрицы хрящевой ткани, хондроциты, признаки дегенерации и реактивного фиброза. Полихондрит сопровождает ревматическую лихорадку, особенно этот процесс возникает у людей пожилого возраста. Его находят при синдроме Шегрена, системных васкулитах. Процесс встречается при болезни Хашимото, гипертиреоидизме, язвенном колите, в меньшем числе случаев при опухолях. При данном заболевании возникают боли в суставах. Оно протекает упорно и длительно. При таком осложнении ухудшается течение ревматизма (напоминает тяжелудю форму ревматоидного артрита), артроза у пожилых людей (чаще поражаются суставы позвоночника и протекают с признаками деструкции кости и радикулита).
В российской медицинской литературе описаны хондрокальциноз, хондромы суставов и хондроматоз костей. При хондрокальцинозе известковые соли откладываются в различных, множественных участка бронхов, гортани, ушей, носа, а также в хрящах суставов. Больные жалуются на сильные боли в зоне поражения хряща. Иногда наблюдается лихорадка.
Хондромы – доброкачественные опухоли, которые чаще развиваются в области суставов. Возможны хондромы мягких тканей. Такие больные обычно курируются онкологами или травматологами.
Настоящее дополнение до клинической картины артроза, который в отечественной литературе представляется в основном как легкое и прогрессирующее заболевание в основном стареющих людей, выявляет разнообразность его клинических симптомов и заставляет врача задуматься над дифференциальной диагностикой. Следует признаться, что терапевты, по-видимому, часто допускают неточности в диагностике артрозов и ревматоидного артрита, не всегда правильно диагностируется артрозоартрит, частая патология опорно-двигательного аппарата человека.
Инфекционные артриты. Инфекционные заболевания (бруцеллез, туберкулез, сепсис, пневмонии, очаговые инфекции) могут быть источником заноса бактерий в сустав и причиной формирования инфекционных моно-олигоартритов. В клинической картине выявляются признаки воспалительных поражений суставов. Вместе с тем, довольно часто при бактериальных и вирусных заболеваниях носоглотки, особенно глоточных миндалин, возникают реактивные артропатии, при которых вдруг возникают боли в одном или нескольких суставах. Такие поражения имеют, возможно, аллергический характер и редко трансформируются в септический или ревматоидный артрит.
Аллергические артропатии наблюдаются при опухолях, лейкозах, при непереносимости лекарств или некоторых пищевых продуктов. Если имеет место опухолевая артропатия, то радикальное лечение опухоли устраняет одновременно проявления заболевания суставов. В случае аллергии другого характера (артропатия с признаками крапивного дерматоза, при непереносимости пищевых продуктов, пищевых добавок, консервантов, среди которых могут быть антибиотики, и т.д.), достаточно обнаружить причину и устранить ее влияние на организм больного, как признаки артрита станут гаснуть.
Наблюдаются выраженные боли в суставах при крапивнице и при других, даже лекарственных, аллергиях. Заболевание относится к аллергическому процессу. Причина не всегда выявляется. Иногда возникает вопрос о ревматической лихорадке с крапивной сыпью. Лечение крапивницы приводит к полному выздоровлению.
Подагра.
Общие вопросы. В американских руководства по внутренним болезням приводятся сведения о кристалл-индуцированных синовитах. Приведем основные данные, отмеченные в работе на эту тему I. H. Fox.
Термином депозиты кристаллов называют заболевания, при которых в суставах и периартикулярной ткани формируются скопления кристаллов. В основном это скопления пирофосфата кальция дигидрата или основного фосфата кальция (гидроксиаппатита), а также кристаллы мочевой кислоты (формируют артрит при подагре). В результате аккумуляуии кристаллического материала возникают поражения суставной сумки (синовит) и тканей суставов (артрит). Поражение суставов, связанное с отложение кристаллов в тканях сустава, протекает медленно в течение многих лет. Возникают условия для скопления соли, формируются ядра кристаллизующейся соли, изменяется рН окружающей среды, наступают повреждения окружающих тканей, воспалительная реакция. Изменения имеют локальный характер. Не исключается привлечение к такому процессу тканевых белковых структур. Преобладают изменения дистрофического характера над регенераций.
Вопросы патогенеза. В случае формирования воспалительной реакции в тканях находили белковые структуры типа фактора Хагемана, каликреины, кинины, факторы, активизирующие комплемент, лизо-сомальные протеолитические ферменты. Возникают общие признаки ответной воспалительной реакции на повреждение ткани кристаллами: лихорадка, боли, слабость. Отложение дигидрата фосфата кальция (Са2Р2О7.2Н2О) возникало на месте травмы. Содержание пирофосфата увеличивалось в суставной жидкости. В суставной сумке находили преципитат основной кальциевой соли (Са10{РО4}6ОН). Такое повреждение было клинически более отчетливое и существенно отличалось от кальцифицирующего тендовагинита. Кристаллы содержались в нейтрофильных клетках крови.
Соли пирофосфата кальция находили в окружающих тканях центра кристаллизации, синовиальных клетках, одновременно с кристаллами мочевой кислоты и нуклеарными протеазами. Такие соединения обладают мутагенными свойствами, активируют простагландины Е2.
Гиперурикемия и подагра возникают и формируются при повышенном содержании уратов в крови. По данным В. Г. Колба и В. С. Камышникова уровень мочевой кислоты в сыворотке крови здоровых людей колеблется в пределах 0,12- 0,24 ммоль/л (0,02-0,04 г/л или 2-4 мг/100 мл). Фокс приводит уровень уратов (но не мочевой кислоты) в сыворотке крови человека (высшый уровень нормы для мужчин составляет 7,0 мг/100 мл, для женщме - 6,0 мг/100 мл), который отличается от наших исследований. Для новорожденного этот показатель следующий: 1-2 мг/100 мл. По-видимому, разница зависит от метода исследования. В процессе формирования подагры уровень мочевой кислоты в крови вариабильный и колеблется в значительных пределах, зависит от возраста, характера питания, состояния функции почек.
Урикемия лежит в основе формирования подагры и поражения почек. У 30 % больных подагрой первоначально находили урикемию, хотя она могла быть транзиторной. Мочевая кислота образуется в результате превращений пула пуриновых оснований, части нуклеотидов, которые возникают в результате процессов обмена или процессов катаболизма (деградации) нуклеиновых соединений. В связи с этим урикемия может быть разделена на основании патогенетических признаков, как результат повышенного синтеза мочевой кислоты из пуринов или как результат нарушения выделения мочевой кислоты и азотистых соединений почками вследствие снижения функции канальцев.
Формы гиперурикемии. Гиперурикемия может быть первичная, связанная с нарулением синтеза пуринов, мочевой кислоты в организме, и вторичная, обусловленная разрушением клеток организма и высвобождением пуриновых оснований из ядерной субстанции клеток. Варианты первичной подагры: идиопатический (неизвестной этиологии, спонтанно возникающий), связанный с повышением синтеза мочевой кислоты в организме (такой вариант обусловлен дефицитом фермента гипоксантин-гуанин фосорибозилтрансферазы). При выраженной клинической картине болезни и дефиците указанной трансферазы формируется процесс, описанный как синдром Леш-Ныгана, при частичном развертывании клинической картины и частичном дефиците трансферазы – как синдром Келли-Сиигмиллера.
Вторичный вариант урикемии возникает при дефиците АТФ, нарушении превращения этанола, тканевой гипоксии, гликогенозе, физическом напряжении и миопатиях, вследствие увеличения обмена нуклеотилов в организме (например, у больных лейкозами или опухолями другого характера). При заболеваниях почек наблюдаются состояния, при которых воэникает задержка мочевой кислоты тубулярным аппаратом почки.
Болезнь часто связана с генетически определенными или приобретенными нарушениями обмена в организме мочевой кислоты. Она проявляется приступообразными атаками полиартрита, гиперурикемией, отложениями мочевой кислоты в тканях организма, особенно в суставах и почках.
Первичная (идиопатическая) подагра представляется как аномалия развития организма, так как она зависит от изменения структуры некоторых генов, которые контролируют синтез ферментов, участвующих в регуляции обмена пуринов и мочевой кислоты. Избыток пуриновых соединений в пище (вина, ряд мясных и растительных продуктов, избыточное питание) при пониженных процессах обмена этих соединений и нарушенном выделении их промежуточного продукта, мочевой кислоты, из организма создают условия для депонирования ее в тканях. При изменении рН среды в кислую сторону, мочевая кислота кристаллизуется и скопляется в тканях, образуя узлы – тофусы. Проявления подагры возникают у больных с повышенным разрушением тканей (при лечении лейкозов цитостатическими препаратами) или при заболеваниях почек, которые протекают со снижением выделительной функции (вторичная подагра).
Клинические аспекты подагры. Болеют подагрой преимущественно мужчины. Мочевая кислота относится к слабой органической кислота и в организме слабо влияет на рН крови. Полагают, что ее такое влияние обуславливает слабость, изменение функции нервной системы у большинства больных.
Подагрический острый артрит. Длительное время подагра протекает скрыто, без особых проявлений. Первые приступы подагры возникают внезапно, часто ночью. У больного возникают сильнейшие боли в суставах, ткани суставов опухают, краснеют, становятся болезненными при пальпации и движении. Первые приступы боли проходят через 4-6 дней, быстро уменьшается гиперемия и исчезает отек.
У 85 % больных первая подаглическая атака возникает внезапно среди полного здоровья. У таких больных находят повышение массы тела, указания в анамнеза на употребление алкоголя, преимущественно вин. Такие больные употребляют увеличенное количество мясной пищи.
Хроническая подагра. На смену приступообразным болям возникают состояния, которые сопровождаются длительно текущим полиартритом. А через несколько лет формируются узлы, тофусы. Их обнаруживают в хрящевых тканях: над суставами (особенно запястными, плюсневыми), голеностопными локтевыми, лучезапястными. Иногда тофусы вскрываются; через свищи вытекает серая масса.
Почти у 75 % больных урикемией обнаруживаются поражения почек; в моче выпадают кристаллы мочевой кислоты, иногда их много. У некоторых больных появляются приступы почечной колики. А при прогрессировании такой нефропатии возникает пиелонефрит и почечная недостаточность. Поражения почек сопровождается артериальной гипертензией. Смерть больного чаще обусловлена почечной недостаточностью или осложнениями артериальной гипертензии. Больные подагрой часто страдают ожирением II – III степени.
Костные поражения лучше выявляются в случае формирования тофусов в запястных частях кисти. Наблюдается разрежение костной ткани, узуры и дефекты кости («пробитые пробойником» дефекты, «ответстия»). При наличии признаков поражения суставов больные отмечают сильные боли при движении. Важными являются рентгенографические данные. В зоне пораженных суставов, особенно плюсневых, обнаруживают дефекты кости с четкими границами, дефекты "выбитые пробойником" (вследствие замещения костной ткани мочевой кислотой).
Диагноз подагры ставится с учетом довольно характерных клинических признаков - своеобразного артрита, и подтверждается исследованием мочевой кислоты в сыворотке крови (в норме 2-4 мг% или 0,12-0,24 ммоль/л). Колебания мочевой кислоты при выраженной подагре могут быть в пределах нормы, поэтому исследования ведутся повторно, чтобы доказать урикемию.
Больные подагрой часто болеют мочекаменной болезнью. Конкременты обраруживают почти у 25 % больных хронической подагрой, нарушение выделительной функции почек – почти у 75 % больных. При длительном заболевании развивается бактериальное воспаление в почках и почечных лоханках, отмечается фиброз почечной ткани, изменяется диурез. В моче часто находят белок, кристаллический осадок, лейкоцитурию, гематурию.
Лечение: в период острой подагрической атаки или в период обострения болевого синдрома, когда боли в суставах максимальные, назначают реопирин по 2 таблетки через 2 часа (6-8 таблеток в сутки) или индометацин по 50 мг 3-4 раза. В дальнейшем используются препараты, подавляющие активность ксантиноксидазы, которая участвует в превращениях ксантина и синтезе мочевой кислоты. К ним относятся аллопуринол, аллоцим, милурит (применяются по 0,2-0,4 г в сутки в течение 2-3 недель и по 0,1-0,3 г в день в течение дальнейших нескольких месяцев).
Препараты с урикозурическим действием (дезурик, таблетки 0,1 г/сут, пробеницид, антуран в таблетках по 0,1 г, суточно 0,3-0,4 г). Существуют препараты с комплексным действием – колхицин, кетазон, алломарон.
Больным подагрой назначается диета пониженной калорийности, питье минеральной воды по 0,5-1 л в сутки. увеличенное количество жидкости в диете способствует нормализации обменных процессов, внутренней среды, оказывает «промывной эффект» на почки, снижает уровень мочевой кислоты в крови.
Не рекомендуются блюда из печени, почек, мозгов, мясные бульоны, рыбная уха. Ограничивается мясо молодых животных, цыплят, консервы. бобовые, щавель, салата, ревень, баклажаны, кофе, какао, шоколад. Запрещаются или ограничиваются продукты, содержащие большое количество пуринов. Наиболее рациональны диеты, которые применяются при ожирении, и направленные на нормализацию весоростового соотношения.
Подагра протекает упорно. Лечение должно быть методичным, продолжительным и последовательным, в том числе с применением соответствующей диеты. Если пациент не проявляет дисциплинированности в отношении использования диетического метода, эффективность лекарственной терапии резко снижается и стабильный эффект не достигается. Лучшие результаты получают в ранний период лечения, после первой атаки урикемии. Урикемию следует контролировать лабораторно и учитывать ее изменения под влиянием лекарственного лечения и диетического режима.
Суставные депозиты пирофосфата кальция дигидрата. Такие поражения встречаются сравнительно редко и сопровождаются выраженной болевой реакцией в суставах. Скопления кальциевого соединения находят в синовиальной жидкости сустава. Пирофосфат кальция дигидрат группами обнаруживается в гранулоцитах и клетках синовиальных оболочек. В суставных тканях пирофосфаты образуют кристаллы. Группы молекул соли составляют ядра преципитата в смеси с белком и лейкоцитами. В 10-15 % случаев болезнь вызывает острые клинические реакции, подобные к обострению РА или подагры. По данным ряда статистических материалов эта форма артропатии встречается у людей 65- 75 лет. У них выявляется 30-60 % случаев кристаллического пирофосфатного артрита.
Существуют также хронические варианты сальциевого депозитного артрита. Чаще поражаются плечевые, коленные, голеностопные суставы, но бывают поражения суставы запястья, плюсни, тазобедренного суставы.
Депозиты пирофосфатных отложений в суставах встречаются при следующих заболеваниях:
наследственный тип нарушения кальциевого обмена;
илиопатические варианты (при травмах суставов);
в случае метаболических расстройств кальциевого обмена (гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз, подагра, гипофосфатазия, гипомагнезиемия).
Возможны изменения такого рода при гипотиреоиди-зме, охронозе, амилоидозе, гемодиализе, болезни Вильсона.
Суставные депозиты кристаллов основного фосфата кальция (гидроксиаппатита) встречаются чаще при тендовагинитах у людей, которые занимаются ручной работой, например, стирка, шлифовка, ручная обработка деталей.
Поражения сухожидий и суставов сопровождаются сильной болевой реакцией. Боли усиливаются при работе, движении конечностей. Изредка возникает припухание ткани над пораженным сухожилием.
Возникают большие трудности в диагностике таких поражений. Кристаллы выявляются в серозной, суставной или околосухожильной жидности, но такие случаи встречаются редко. Показания для пункуии сухожильной оболочки редко выявляются, и процедура редко оправдывается.
Рентгенография костей выявляет лишь наличие остеофитов в обоих случаях депозитов солей кальция. Обычно изменения бывают не большими. Биопсия суставной ткани проводится при выраженной болевой и воспалительной реакции. Чаще выполняется пункция суставной сумки, и ее содержимое высылается в лабораторию для микроскопии.
Для лечения используются НПВП, тепловые процедуры, ванны, грязевые, парафиновые аппликации. Лечение назначается амбулаторно и по принципу пробного метода. Если тепловые процедуры усиливают болевую реакцию, их отменяют.
Способы лечения ревматоидного артрита и артропатий, вопросы диспансеризации и профилактики.
Оценка химиотерапии РА. Оценка результатов лечения РА осуществляется на основании клинических и лабораторных признаков болезни. В ряде случаев требуется рентгенографическое исследование костей и иммунологическое исследование. При длительном наблюдении за больными РА выявляется несовершенство фармакотерапии РА. В областной больнице Екатеринбурга проанализировано, какими препаратами больные РА предпочитают лечиться. Установлено, что препаратами золота лечились 32,9 % больных, иммуносупрессантами – 47,7 %, аминохинолиновыми препаратами – 87,5 %, сульфосалазином – 26,1 %, D-пеницилламином – 9,1 % больных.
Среди причин отмены лечения были отмечены соответственно - неэффективность (первое число) и побочные эффекты (второе число). При лечении препаратами золота неэффективность выявлена у 12,9 % и побочные эффекты у 26,1 % больных. При лечении иммуносупрессантами – 16,3 % и 4,6 %, аминохинолиновыми средствами – 33,8 % и 10,4 %, сульфасалазином – 17,4 % и 8,6 %, D-пеницилламином – 37,5 % и 0 % (Е.В.Павлова и соавт.). Эти данные свидетельствуют о больших трудностях при лечении РА.
Основными средствами лечения являются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), иммуносупрессанты и глюкокортикоидные препараты. В последнее время применяют иные названия для разных групп препаратов, чтобы отразить механизмы действия на течение болезни.
Среди НПВП наиболее эффективными считаются препараты производные диклофенака (вольтарена). Диклофенак, по В. А. Насоновой, является "золотым стандартом" терапевтического эффекта при РА. В последнее время рекламируются новые средства – целебрекс и мелоксикам. Препараты этой "базисной" группы используют в случае достоверности диагноза РА в качестве основной и поддерживающей (длительной) терапии. Они угнетают циклооксигеназу и подавляет активность других факторов воспаления (интерлейкины, возможно, TNF-α), мало повреждают слизистую оболочку желудка, успешно сочетаются с глюкокортикоидами и препаратами других групп. Они применяются при всех степенях активности РА.
Понятие о базисной терапии РА. В немецкой литературе выделяют несколько групп препаратов, пригодных для лечения РА, и в первую очередь – средства, модифицирующие симптомы (Symptom-modifizierende Antirheumatika – SMARD). К ним относят диклофенак, индометацин, мелоксикам, напроксен, пироксикам, рофекоксиб, целекоксиб, тиапрофеновую кислоту. В русскоязычной литературе эти средства называют анальгетиками, что не совсем точно.
Вторая группа – средства, которые модифицируют болезнь (Krankheitmodifizierende Antirheumatika, DMARDS – стероидные препараты, ауранофил, азатиоприн, циклоспорин, метотрексат и др.). Эту группу называют базисными антиревматическими средствами.
Третью группу составляют препараты, контролирующие болезнь (Krankheitkontrolirende Antirheumatika) - инфликсимаб и этанерсепт. Она создается усилием в основном исследователей США, Англии, Германии. В настоящее время эти препараты получают в российских фармакологических фирмах. Их число увеличивается с каждым годом.
Глюкокортикоидная терапия и ее модификации. Этиотропное лечение РА пока не разработано. Первая попытка применения дигидрокортикостерона при РА 21 сентября 1948 г показала очень яркую эффективность у больного с высокой активностью заболевания и тяжелым течением. На вторые–третьи сутки у больного исчезла утренняя скованность, нормализовалась температура тела, улучшилось самочувствие. При таком лечении быстро улучшаются показатели СОЭ, лейкоцитоза, содержания сиаловых кислот в крови. В дальнейшем, при накоплении опыта работы с глюкокортикоидами выявлены некоторые особенности течения болезни при длительном лечении и осложнения терапии. Некоторые из них упоминаются.
Синдром отмены – это ухудшение состояния больного после отмены глюкокортикостероидных препаратов. Быстро возобновляются боли, вновь появляется утренняя скованность, иногда опухание суставов, повышение температуры тела. Наблюдается у 60 % больных, длительно получающих глюкокортикоидные средства.
Синдром "привязанности" к препаратам наблюдается у 20 % больных, которые принимают глюкокортикоиды длительное время. В этом случае наблюдается нарастание выраженных болевых ощущений и скованности на фоне приема минимальных доз глюкокортикоидов. Отказ от приема глюкокортикоидов становится практически невозможным даже при наличии таких осложнений, как остеопороз. Причины таких изменений связываются с метаболическими и физиологическими процес-сами, прежде всего, в нервной системе. Чтобы вывести больного из такого состояния, назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон) в более высоких дозах (60-80 мг/сут), чем применялись раньше (20-40 мг/сут). При тяжелом течении болезни применяются глюкокртикоиды в больших дозах (100-200 мг преднизолона суточно).
Пульс-терапия – это применение глюкокортикоидов в высоких дозах для улучшения чувствительности организма к лекарству. При пульс-терапии вводится внутривенно преднизолон в суточной дозе 1000-1500 мг Доза делится на 2-3 приема и вводится капельно на протяжении каждого сеанса не менее 1 часа. У некоторых больных такую процедуру повторяют 2-3 раза через 1-2 дня. Влияние такого лечения на состояние внутренних органов пока изучено недостаточно.
В последнее время, из-за неудовлетворенности результатами лечения пробуют модифицировать пульс-терапию. Так, предложено вместо преднизолона использовать дексавен (дексаметазон, 16 мг) и метотрексат (100 мг). Дозы увеличены в 4 раза по сравнению с принятыми.
Пульс-терапия применяется: 1) при высокой активности воспаления в суставах (II – III степень), 2) неэффективности других средств "базисной" терапии. Применение глюкокор-тикостероидов в столь больших дозах обеспечивает быстрое и сильное торможение воспалительной реакции. Пульс-терапия не формирует гормональной зависимости и не подавляет функции надпочечников.
Модификация пульс-терапии заключается в том, что предлагаются определенные схемы, согласно которым лечение должно повторяться 1-2 раза в неделю, 1-2 раза в месяц, через 1, 2, 3 и больше месяцев и т.д.
Преднизолон в начальном периоде болезни в большинстве случаев назначают одновременно с каким-либо препаратом "базисной терапии", теперь - чаще с метотрексатом. Лечение продолжается до того времени, пока не начинает проявляться действие метотрексата (около 2 месяцев). Затем глюкорти-костероиды отменяются. Дозу глюкокортикостероида и препарата "базисной терапии постепенно уменьшают, контролируя кли-ническое состояние больного. Положительную динамику заболевания отражают СОЭ, лейкоцитоз крови, содержание в сыворотке крови сиаловых кислот. Дозу "базисного" препарата в дальнейшем также можно уменьшить. Если улучшения не замечается, лечение прекращается и выбирается новый курс терапии. Обычно меняется препарат базисной терапии.
Вопрос о лечении РА малыми дозами глюкокорти-костероидов поднимался в литературе. Если раньше дозу глюкокортикостероидов постепенно снижали по мере улучшения состояния больного, в последние годы пробуют с начала лечить РА малыми дозами (5-2,5 мг преднизолона в сутки). Продолжительность такого лечения разная, чаще анализируется за срок 6 – 12 мес. Главная особенность его – прием препарата в 2-3 часа ночи, когда отмечается наиболее оптимальное для организма течение обменных процессов и соответствующая перестройка нервной системы с уравновешиванием симпатической и парасимтатической активности. Впервые этот метод лечения применил немецкий педиатр Кирван (Kirvan, 1995 г), который работал с больными юношеской формой РА и контролировал степень остеопороза. Автор применял 0,75 мг преднизолона в сутки 1 раз. Под влиянием такого лечения улучшение отмечалось клиническими методами и подтверждалось рентгенологическим контролем костной ткани. Эффективность лечения подтверждена другими авторами.
Внутрисуставное применение глюкокортикоидов стало в последнее время популярным методом лечения. Для этой цели готовится триамсинолон в ампулах. Меньшей популярностью пользуются применение глюкокортикоидов наружно и в гальванической процедуре. Оно плохо изучено.
Другие препараты "базисной" терапии относятся к различным по происхождению группам лекарственных средств. Обоснованием для применения является их способность подавлять активность иммунного воспаления. К ним относятся препараты золота, Д-пеницилламин, препараты амино-хинолиновой группы (особенно делагил) и др. На некоторых из них задерживаем внимание.
Выраженный, стойкий терапевтический результат не получен из числа иммуносупрессантов при применении D-пеницилламина, делагила, циклофосфамида. Слабый эффект у некоторых больных выявляется через 3 – 6 месяцев непрерывного приема препарата. Нередко улучшение замечается, но имеет в основном субъективный характер. В течение 3-4 месяцев больные сохраняют определенную трудоспособность, менее жалуются на скованность в конечностях, подвижны. Пролонгированное лечение всегда сохраняет определенный риск ряда серьезных осложнений, особенно аллергического или токсического характера. Некоторые осложнения (синдром Лайэлла, Стивенса-Джонсона, токсическая нефропатия) составляют определенный риск для больных и вызывают тяжелые изменения в организме. Упомянутые реакции переносятся иногда тяжелее основного заболевания. Практика заставляет относиться к химиотерапии РА весьма осторожно.
Испытание эффективности "базисных" препаратов становится первоначальной задачей врача при построении плана систематического лечения больного. По данным Я. А. Сигидина, наиболее эффективным препаратом среди современных "базисных" средств являются препараты золота (миокризин). Препараты этой группы вступают в реакцию с антителами гистосовместимости (HLA – DR рецепторами). И этот механизм блокирует дальнейшее развитие воспаления. Миокризин вводят внутримышечно 10 – 20 мг 1 раз в неделю. Пробное лечение проводится в течение 1 – 2 недель. Если аллергической реакции не возникает, в дальнейшем препарат вводится в полной дозе – 50 мг. Уменьшение артралгий, опухания суставов замечается через 3 – 4 месяца непрерывного лечения. Необходимо отметить, что такой же эффект наблюдается при применении препарата в меньшей дозе – 25 мг ауротиомалата в неделю. Ауранофин – неинъекционное средство, он дает меньше осложнений и принимается ежедневно, но результаты лечения несколько ниже. Частота побочных эффектов при лечении миокризином достигает 25 – 40 %. Среди них – токсическая нефропатия, энтеропатия, тяжелые кожно-висцеральные поражения.
Метотрексат является более доступным для больных препаратом из-за невысокой цены. Он принимается внутрь, вызывает цитостатический эффект (в фазу S развития клетки останавливает размножение клеток крови), угнетает активность фермента гидрофолатредуктазы, является антагонистом фолие-вой кислоты, в результате чего блокируется синтез ДНК.
Процесс выздоровления развивается медленно и замечается через 2 – 3 месяца. В настоящее время этот препарат часто используется для лечения РА как "базисное" средство. За рубежом его охотно используют для лечения РА совместно с преднизолоном и антителами интерлейкина – совместно с этанерсептом и инфлексимабом.
По существу, результат лечения метотрексатом становится стандартом для оценки лечения РА другими препаратами. Если через два месяца признаков улучшения не выявляется, рекомендуют лечение метотрексатом прекратить и применить другие препараты – циклоспорин А, сульфасалазин, салазопиридазин, возвратиться к D-пеницилламину или даже к хиноли-новым средствам (делагилу).
Новейшая тенденция фармакотерапии и врачебная стратегия лечения РА. Комбинированное лечение двумя-тремя препаратами, предусматривает цель оказать влияние на разные стороны патогенеза и улучшить процесс саногенеза, биологической реакции репарации и восстановления, компенсации нарушенных функций органа, системы.
Лечение, по существу, всегда направлено на активизацию положительного физиологического синергизма. В результате выздоровление наступает быстрее, рецидивы обострения менее часты. РА обладает определенной резистентностью к проводимой терапии. Эффект лечения формируется медленно или вовсе не формируется.
Фармакологи выработали правило "актуальной цели", согласно которому лекарство наиболее эффективно, если оно устраняет причину (например, антибиотики) или отменяет определенные механизмы патогенеза (например, вазодилятаторы или диуретики). Относительно РА в настоящее время разрабатывается интересный взгляд на патогенез с точки зрения достижений современной патологии. По этому взгляду "актуальной" целью могли бы быть способы блокирования интерлейкинов или их сочетаний, особенно патогенетических форм, среди которых находится фактор некроза опухоли. При разработке такой концепции авторы не отказываются от сочетаний лекарств, которые дают синергический эффект.
Как уже было отмечено, монотерапия указанными средствами медленно изменяет клиническую картину заболевания, довольно часто не изменяет ее, а только стабилизирует. В наших условиях реализация определенного плана часто невозможна из-за недостатка нужного лекарства. Поэтому, как у нас, так и в США, поднимается вопрос об определенной стратегии врача при лечении РА. Намечаются следующие подходы:
1) стремление купировать обострение и перейти на плановое а) непрерывное поддерживающее лечение или б) на прерывистое курсовое лечение фармакологическими препаратами;
2) возможно также купирование обострения РА и последующий переход на поддерживающее физиотерапевтическое или нетрадиционное лечение (иглотерапия, массаж, растирание);
3) выбирается длительное лечение фармакологическими препаратами в сниженных дозах.
Новейшие перспективы в лечении РА – прицельное патогенетическое лечение антителами. В настоящее время в США и Германии интенсивно изучается роль различных иммунных механизмов в развитии РА и влияния на патогенетические механизмы специфических антител к фактору некроза опухоли. Создано несколько препаратов, которые ингибируют действие ФНО и цитокинов. В 1998 г применены больным два препарата: Etanersept, Embrel и Remicade, Infliximab. Этанерсерт – человеческий рекомбинированный растворимый белок, инфликсимаб – химерическое моноклональное антитело. Оба препарата блокируют биологическую активность ФНО в кровеносном русле.
Этанерсепт и инфликсимаб не вызывали аллергических реакций, не изменяли иммунологического статуса организма, не провоцировали угрозы развития инфекционных, опухолевых процессов. Эффективность длительного лечения этими препаратами несколько лучше, чем при лечении метотрексатом, Испытано также лечение указанными препаратами и метотрексатом. Отмечено некоторое преимущество такого комбинированного лечения – наблюдалась стабилизация воспалительного и дегенеративного процесса, более выраженное угасание признаков поражения суставов, отсутствие осложнений.
Е. Л. Насонов, руководитель Российского ин-та ревматологии, считает, что в настоящее время в России дает удовлетворительный эффект метотрексат в сочетании с лефлюмонидом. В мировой практике лучший эффект получен при применении инфликсимаба (Ремикейда), алалимумаба (Хумары), ритиксимаба (Мабтеры). Эти препараты представляют собой антитела, полученные в результате модификации интерлейкинов. Автор надеется, что применение ритуксимаба позволит получить продолжительный период ремиссии при ревматоидном артрите.
Н. Ф. Сорока в обзорной статье с собственными наблюдениями отразил значение мовалиса (мелоксикама) в лечении болевого синдрома, особенно при ревматоидном артрите. Препарат обладает сильным болеутоляющим эффектом. Он применяется внутрь в основном по 7,5-15 мг в сутки 1 раз в день. Лечение сочетается с диклофенаком по 100 мг/сут. В большинстве случаев мовалис применяется без диклофенака. Внутримышечно мовались применяется в растворе 1,5 мл (15 мг) 1 раз в сутки. Автор рекомендует «ступенчатый» метод лечения: 3-6 дней применяется мовалис внутримышечно, а затем – в таблетках через рот. Мовалис применяется также при артрозе, подагре, перед операциями для предупреждения болевой реакции, или в послеоперационном периоде.
Диспансеризация больных с заболеваниями суставов. Больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата находятся на учете в третьей группе диспансерных людей (больные). Участковый (семейный) врач назначает визиты в зависимости от особенностей заболевания, применяемого лечения – 1-4 раза в год (и чаще, если в этом есть потребность). При встрече с больным решаются вопросы переносимости длительного лечения, коррекции доз лекарств, применения новых способов лечения.
При РА обращается особое внимание на планомерное и последовательное использование физиотерапевтических возможностей (ванны, грязелечение, применение гальванических процедур с димексидом, применение мазей с глюкокортико-стероидами, ультрафиолетовое облучение, массаж).
Примерно такая же тактика выбирается при наблюдении за больными подагрой. Стоит большее значение придавать характеру питания. Масса тела больного должна быть близка к норме. Чаще и шире используются минеральные воды, особенно щелочные, мало минерализованные.
Вопросы трудоспособности. Поражение суставов особенно рук приводит больного к такому состоянию, что трудоспособность при некоторых профессиях становится невозможной, например, работа секретаря-машинистки или музыканта в случае анкилоза межфаланговых суставов или профессия доярки.
Ориентиром для определения показаний для инвалидности являются прежде всего сведения о характере выполняемого труда, затем – аргументированная и объективная характеристика функ-циональной способности суставов и клинические осо-бенности течения болезни. Сведения в указанном плане врач должен изложить в выписке четко, подтвердить их материалами об обращаемости больного к врачу, о применяемом лечении и его эффективности, подтвердить рентгенограммами деформированных суставов и измененных костей, оттенить течение активного процесса.
Рис. 2. Фрагменты рентгенограммы поясничного отдела позвоночника. Анкилоз межпозвоночных сочленений (по Г. С. Юмашеву и сотр.).
Рис. 3. Фрагмент рентгенограммы позвоночника у больного ревматоидным артритом. Анкилоз 1- 4 позвонков (указано стрелкой).
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки больного ревматоидным артритом. Стрелкой указаны круглые инфильтраты ревматоидного характера.
Р
а
б
Р
а
Рис. 7. Ренгенограмма стопы здорового человека и больного ревматоидным аритритом. Сравнивая, можно определить степень изменения костей при РА.
1
2
Рис. 8. Синовиальная оболочка сустава при РА инфильтрирована лимфоидными клетками. Пролиферация клеток.
Рис. 9. Ревматоидные узлы на предплечье в районе локтевого сустава.
1
2
3
Рис. 10. Кисти у больных ревматоидным артритом. 1. Деформация пальцев по типу «шеи лебедя». 2. Обозначены точечные некрозы кожи, вызванные васкулитом. 3. Пальцы имеют веретенообразную форму.
Рис. 11. Микропрепарат синовиальной жидкости. Кристаллы мочевой кислоты имеют форму игл.
Рис. 12. Рентгенограммы кисти и стопы при подагре. Отложения мочевой кислоты в области суставов.
А
.
Рис 13. Острый артрит левого коленного сустава у больного гонореей.
Рис. 14. Артрит коленных суставов у больного сифилисом
Рис. 15. Схема поражения суставных тканей при ревматоидном артрите.
Рис. 16. Схема формирования костного анкилоза суставов при РА (по Я. А. Сигидину)