Лечение острой левожелудочковой недостаточности и сердечно­го отека легких.

Проявления острой левожелудочковой недостаточ­ности и отека легких развиваются часто ночью, во сне. Человек пробуждается от одышки, встает, принимает сидячее положение (ор­топноэ), при котором одышка уменьшается и исчезает. В таких слу­чаях больной нередко принимает нитроглицерин, от которого быс­тро становится лучше. Такое состояние можно назвать предвестни­ком отека легких, сердечной астмой. Оно возникает у больных гипертонической бо­лезнью и артериальными гипертензиями в период гипертонического криза, при аортальном пороке, когда нагрузка вызывает переутом­ление гипертрофированного миокарда. Изменения частично зависят от перестройки функции вегетативной нервной системы и пре-обладания активности симпатоадреналовой ее части. Атенолол вызывает быстрый эффект, но надо контролировать АД, так как оно может снизиться на 10-20 %.

Программа лечения острой сердечной декомпенсации обычно сводится к следующему: 1) назначается кислород; 2) применяются внутривенно и внутрь диуретики; 3) сердечные гликозиды применяют в зависимости от показаний; 4) выполняется основное лечение, как указано ниже.

Кислород применяется тяжелым больным ингаляционным спосо­бом. В случае обильной пенистой мокроты кислород пропускают че­рез спирт (подогретый до 35⁰ С) или через раствор пеногасителя антифомсилана.

Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности остро­го течения. В случае тромботической эмболии применяют возможно раньше тромболитические средства (фибринолизин, стрептаза, гепа­рин). Одновременно применяются средства, которые расширяют сосу­ды легких (нитронг, нитропентон, апрессин, нитроглицерин внутри­венно), сердечные гликозиды и диуретики. Если причиной внезап­ной правожелудочковой сердечной недостаточности становится ас­тматический приступ, то в первую очередь пробуют ликвидировать бронхоспазм (применяют эуфиллин, преднизолон); дополнительно для поддержания работы сердца применяют строфантин и диуретики. Сер­дечная недостаточность у больного с торакодиафрагмальными пора­жениями и пневмонией лечится, прежде всего, антибиотиками, а за­тем сердечными гликозидами, диуретиками, периферическими вазоди­лятаторами.

При хронической правожелудочковой сердечной недостаточнос­ти применяют сердечные гликозиды, диуретики, вазодилята­торы, бронхолитические средства. Режим лечения вырабаты­вается индивидуально. В случае тяжелой пневмонии и сердечной недостаточности возникает хороший эффект при применении эффективных антибиотиков. Сердечные гликозиды можно применить в меньших дозах и коротким курсом.

Дополнительные средства в лечении ХСН. Недостаточность кровообращения возникает у пожилых людей, страдающих атеросклерозом, нарушением липидного обмена, гиперхолестеринемией. В таких случаях не противопоказаны препараты, снижающие уровень холестерина в крови, статины. Рекомендуются следующие лекарственные средства:

Аторвастатин (10-20 мг),

Правастатин (20-40 мг)

Розувастатин (5-10 мг),

Симвастатин (10-40 мг),

Флувастатин (40-80 мг).

Изучается эффективность препаратов, снижающих уровень липидов в крови у больных ИБС: кандесартана, валсартана и лозартана. Препараты назначаются в случае стойкого высокого содержания холестерина в сыворотке крови.

При угрозе тромботической эмболии рекомендуется применять при ХСН, как и при других вариантах заболевания, агтитромботические средства (синкумар, варфарин). Препараты назначаются обязательно при мерцательной аритмии. Основными показаниями для такого лечения являются пожилой возраст, в анамнезе указания на тромботическую эмболию или наличие внутрисердечных тромбов, в анамнезе указания на операции на сердце (протезирование клапанов, лечение дефектов перегородок).

Применение периферических вазодилятаторов (нитраты, гидролазин) не противопоказано при лечения -адреноблока-торами и препаратов группы иАПФ. Верапамил и дилтиазем, блокаторы медленных каналов, применяются только в лечении ХСН I-II степени. Рекомендуется применять блокаторы Са-каналов только в сочетании в блокаторами -адренергическиъ рецепторов.

Антиаритмическая терапия при лекарственном лечении сердечной недостаточности проводится, при наличии показаний и с учетом основного лечения, антиаритмическими средствами по выбору врача (I и IV класс противоаритмических средств). При неэффективности -адреноблокаторов применяют амиодарон, соталол, дофетилид). Полагают, что эффективным предиктором лучшей выживаемости больных с ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов.

Вопрос о применении аспирина при лечении ХСН пока окончательно не решен.. Имеются замечания, что аспирин ослабляет действие иАПФ, но его можно заменить антиагрегантами, например клолпидогрелом, который не унетает активности циклооксигеназы.

Другие негликозидные препараты с инотропным эффектом применять при указанном лечении не рекомендуется. Считается, что такая поддержка инотропной функции сердца может повлиять отрицательно. В случае крайней необходимости при нарастании недостаточности кровообращения рекомендуют применить сенситизатор кальция левосимендан. Препарат в водится с болюса в дозе 12 мг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мг/кг/мин. Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с -адреноблокаторами. ЕОК (Европейское Общество Кардиологов) рекомендует применять его при обострении недостаточности кровообращения.

В настоящее время нет доказательств эффективности цито-протектов типа таурина, карнитина, коэнзима Q₁₀, милдроната и др. Этот метод лечения направлен на стимуляцию функции сердца посредством метаболических средств. Способ лечения представляет определенный интерес, но эффективность еще изучается.

Хирургические методы лечения ХСН опираются на следующих методах.

1. Имплантация кардиостимуляторов при аритмиях .

2. Применение сердечной ресинхронизирующей терапии (трехкамерная стимуляция сердца).

3. Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Метод лечения начал применяться довольно широко, однако результаты еще не изучены до конца. Имеются предупреждения, что эти методы лечения могут применяться только в том случае, если существующие методы лекарственной терапии ХСН не эффективны. Хирургические методы лечения – не альтернатива, а только дополнение к лекарственной терапии ХСН. Вопрос о пересадке сердца пока не вышел за рамки теоретических пожеланий из-за многочисленных трудностей.

Сердечная недостаточность и трудоспособность.

Вопрос о тру­доспособности больного решается в зависимости от характера забо­левания (миокардит, ИБС, гипертоническая болезнь, кардиосклероз, пороки сердца и др.) и особенностей его течения (заболевание протекает легко, со средней тяжестью, тяжело, с редкими или час­тыми рецидивами, которые способствуют возникновению стабильной недостаточ­ности кровообращения).

В диагнозе к основной характеристике за­болевания добавляется развернутая характеристика функционально­го состояния сердечнососудистой системы, что позволяет обосновать направление лечения, составить трудовой прогноз. В целом такая характеристика обычно отражается классом сердечносо­судистой недостаточности. Учитываются особенности трудовой дея­тельности человека (труд легкий, средней тяжести, с выполнением тяжелых физических операций, длительным стоянием в неблагоприят­ных метеорологических или микроклиматических условиях и т.п.).

Так, если у больного развивается недостаточность кровообращения II и даже III класса, если он работает в хороших условиях и выполняет кан­целярскую работу, систематически принимает лекарства и находится в компенсированном состоянии, он может оставаться трудоспособным, пользо­ваться только изредка листком нетрудоспособности и не пользо­ваться инвалидностью. Чаще такие люди пользуются инвалидностью III группы.

Но если у него изменились условия тру­да, он переведен на работу, которая выполняется на дворе, в сы­рую и холодную погоду, связана с длительным стоянием при приеме товаров, иногда с необходимостью подъема грузов весом больше 10 кг, возникает риск значительного ухудшения состояния здоровья (нарастания степени недостаточности кровообращения). В таком слу­чае можно предложить трудоустройство на новой работе, в других условиях работы, перевод на инвалидность III группы (больной пользуется определенными льготами по вопросу трудоустройства и режима работы) или определить инвалидность II группы (больной переводится на пенсию, становится полностью нетрудоспособным).

При недостаточности кровообращения III степени больные обычно нетрудоспособны, хотя могут выполнять надомный труд. Больные с недостаточностью кровообращения III и IV степени час­то не могут обслуживать себя из-за отеков и анасарки. Им показа­но определение инвалидности 1 группы.

Профилактика сердечной недостаточности.

Когда болезнь сердца установлена (пороки сердца, кардиосклероз, ИБС, миокар­диты, дистрофии миокарда, др.), обозначается также степень угро­зы нарастания недостаточности кровообращения. До методов первичной профилактики относят­ся способы предупреждения заболеваний (ревматизма, миокардита, ИБС, атеросклероза и др.). В таком случае наиболее эффективными являются общие гигиенические методы, которые применяются для то­го, чтобы провести жизнь в наиболее оптимальных условиях.

Вто­ричную профилактику недостаточности кровообращения применяют при определенных условиях (при наличии угрозы сердечной декомпенса­ции). Используют определенные лекарственные (сердечные гликози­ды, анаболические и энергетические средства) и нелекарственные методы (занятия ЛФК, физиотерапевтические процедуры, массаж, диеты). При пороках сердца, кардиосклерозах различного происхож­дения обычно рекомендуют пользоваться длительное время сердечны­ми гликозидами, диуретиками, анаболическими средствами, поливита­минными препаратами.

Рис. 57.. ЭКГ больного острым инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью III степени до лечения.

Рис. 58. ЭКГ того же больного через месяц лечения. В конце лечения отмечена недостаточности сердца I степени.

Рис. 59. ЭКГ больного с пароксизмом мерцательной аритмии (тахи-брадиаритмия с компенсаторными желудочковыми экстрасистолами).

Рис. 60. ЭКГ больного, леченного сердечными гликозидами (строфантином). Ритм сердца при мерцательной аритмии почти регулярный (пульс около 60 в минуту, верхняя лента). При передозировке сердечных гликозидов возникли корытообразные интервалы ST и бигеминия (нижняя лента).

Рис. 61. Ударный объем у здоровых (группа 1), больных кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения I-II степени (группа 2), II-III степени (группа 3) и III-IV степени (группа 4-я).

Рис. 62. Минутный объем крови у тех же групп исследованных людей.

Рис. 63. Изменение диуретической функции почек при недостаточности кровообращения: I – группа здоровых, II –группа больных кардиосклерозом с НК I степени, 3 – больные с НК II степени, 4- больные с НК III-IV степени.

.

Рис. 64. Натрийуретическая способность почек. По оси ординат – суточная экскреция ²⁴Na в процентах к введенному количеству. По оси абсцисс стадии недостаточности кровообращения. Минус – нет отеков, + есть отеки.