Инфекционные артриты.
Синдром (болезнь) Рейтера.
Болезнь представляет собой инфекционную артропатию. Она возникает в случае инфекции в основном бактериями Chlamydiae trachomatis, которые паразитируют внутри клеток, находятся в протоплазме. Хламидиоз сопровождается не только поражением суставов или мочевых путей. Этот возбудитель вызывал конъюнктивит (трахому), иногда вызывает пневмонию.
Существует множество серологических типов хламидий. Они не содержат нуклеотидов, сохраняются в протоплазме фагоцитов и вызывают хронически текущие заболевания. Только у 30 % больных хламидиозными заболеваниями мочеполовой системы возникают реакции со стороны суставов. В 15 % случаев артропатия возникает после перенесенной хламидийной пневмонии (возбудитель – Ch. pneumonia).
Резервуаром инфекции в природе являются птицы (дикие и домашние), некоторые млекопитающиеся (дикие и домашние животные). Инфекция передается воздушнокапельным путем, при контакте с зараженным патериалом. Известны случаи внутрибольничной инфекции. Половой путь заражения – наиболее яркий пример передачи инфекционного материала, который находится в клетках. Но после кашля в воздухе также находятся клеточные элемены с инфекциооными бактериями, если они паразитируют в клетках. Эти особенности инфицирования могут объяснить хламидиоз у родителей и детей, заражение людей хламидиозной инфекцией в коллективах. По-видимому, контагиозность хламидиоза в таких случаях значительно ниже, чем при трахоме.
У женщин хламидии чаще вызывают хронический воспалительный процесс в области шейки матки (у ½ женщин возникает эндометрит) и в малом тазу. У мужчин возникает малосимптомный уретрит, реже – простатит. Существует представление, что такая хламидийная инфекция распространяется половым путем.
При обследовании таких больных следует корректно изучать сексуальные отношения пациентов и их партнеров. Необходимо правильно оценить возможность этого пути заражения. В ряде случаев такие сведения необходимы для правильного лечения обоих партнеров. Необходимо учитывать, что в природе хламидии обитают у птиц, млекопитающих, даже членистоногих. Пути заражения возможны при тесном контакте с животными. Трахомой заражались через общее полотенце. Не исключается воздушно-капельный и алиментарный путь заражения. Известны внутрибольничные вспышки хламидиоза, если больные находились в перегружанных палатах.
Инфекционисты выделяют несколько вариантов хламидиоза: гриппоподобный, пневмонический, тифополобный, менингиальный варианты. Суставной вариант хламидиоза более похож на генерализованный, на лекий сепсис. Можно признать, что врачи ревматологи более охотно ставят диагноз болезни Рейтера, считают, что остальные признаки инфекции имеют меньшее значение. Таким образом, увеличивается процент диагностических ошибок.
Возбудитель чувствителен к препаратам тетрациклиновой группы (доксициклин, миноциклин), макролидам (рулид, фромилид, сумамед, азитромицин) или хинолидам (офлоксацин, ципробай). В ряде случаев лечению подвергают мужа и жену. Но в других случаях такая тактика не имеет смысла.
Н. Ф. Сорока и соавт. проверили эффективность азитромицина у больных хламидиозом и установили, что препарат хорошо переносится, безопасен для больных и дает хорошие результаты лечения. Авторы полагают, что излечение хламидиоза достигается у 70 % больных. Препарат назначался по 1 г ежедневно в течение 10 дней, затем каждый 5 день больной получал еще дополнительно по 1 г азимеда (азитромицина) в течение месяца. Контроль над лечением осуществлялся клиническими методами. Контролировалась динамика лейко-цитов и СОЭ.
Последние исследования хламидийной инфекции при синдроме Рейтера показывают, что хламидии удается высеять только у 40 % больных, а повышенный уровень антител в сыворотке крови заметить у 61,1 % больного. Выглядит более справедливым положение, что при хламидийной артропатии преобладают реактивные изменения в суставах. В лечении не нужны антибиотики, а только НПВС и теплолечение.
М. Молочков приводит фотографии основных признаков хламидиоза. Мы воспроизводим их, только в черно-белом изображении. Врачи делают в диагностике хламидиоза много ошибок. Признаки инфекции отчетливы. В литературе отмечаются случаи, когда хламидиоз развивается у больных с определенной зависимостью от влияния генетических факторов (генетическая детерминация с высокой чувствительностью к хламидиозу). У них повышено содержание в крови антигена гистосовместимости HLA-B27. Этот антиген у больных встречается в 50 раз чаще, чем в популяции. Однака не ясны причины и пути развития и формирования инфекции. Полагают, что иммунный воспалительный процесс развивается в суставных тканях, особенно в синовиальной оболочке.
Возможны варианты хламидиозного артрита, при которых нет поражений внутренних органов и кожи. Возможны хламиди-озные поражения суставов и почек. Диагностика хламидиоза довольно сложна и пока еще недостаточно изучена.
Рис. 1. Серия снимков: основные признаки заболевания хламидиозом человека - коньюнктивит, дерматит, поражение половых органов (из статьи М. Молочкова).
Болезнь Лима вызывается Boreliae burgdorferi, которая передается клещами. Заболевание не встречается в Беларуси, а у жителей Сибиры, в Северной Америке, у жителей горной и лесистой местности, где человек может встречаться с клещами.
Реактивные артропатии при (и после) инфекции Klebsiellae pneumonia напоминают РА и отличаются от него тем, что в анамнезе имеются указания на перенесенную пневмонию.
Артропатия, которая протекает с темпоральным васкулитом и признаками полимиалгии, вызывается аденовирусной инфекцией. Суставы у таких больных болезненны при движении человека и нагрузке. Периартикулярные ткани изменены мало. Изредка возникает отечность периартикулярных тканей, но выпот в сумке на определяется. Продолжительность поражения -3-5 днй. В большинстве случаев покой, теплая одежда или согревание сустава приносит значительное облегчение. Отдаленные последствия реактивных артритов не наблюдаются.
Острый гнойный (септический, пиогенный) артрит. Этот вариант артропатии развивается при попадании гнойничковых микроорганизмов гематогенным путем в ткани сустава. Возникает и развивается гнойное поражение сустава. Причиной могут быть гнойничковые поражения кожи (фурункулы, карбункулы), стрептококковые или пневмококковые поражения легких и плевры или поражения других органов. Провоцирует заболевание общая интоксикация, сильное переогхлаждение, травмы сустава.
Заболевание начинается обычно с озноба, лихорадки, которая приобретает гектический характер. Возникают ознобы и поты. Припухает обычно один сустав. Околосуставные ткани отечны, гиперемированы, подвижность ограничена из-за боли. Скованность и ограничение движений зависит от наполнения суставной сумки гнойными массами. Жидкость в суставной сумке флюктуирует при пальпации суставныз и околосуставных тканей. Мелкие суставы вовлекаются в процесс редко. Часто беспокоит боль в поясничной области (миалгия), которая наблюдается при лихорадке.
При рентгенографическом исследовании сустава наблюдаются признаки остеопороза, которые в дальнейшем могут отражать остеомиелит. Если пунктируется суставная сумка, получают гнойные массы, содержащие большое количество лейкоцитов.
Лечение: показано промывание суставной сумки раствором антибиотиков. Основное лечение проводится антибиотиками широкого спектра действия (левомицетин, абактал, тетраолеан, гентамицин, цефалоспорины). Дозы и продолжительность лечения определяются особенностями течения заболевания. Обычно выбирают в начале высшие дозы антибиотиков. Продолжительность лечения также устанавливается до 10-15 дней.