(Зомління, колапс, шок)

Навчальна мета заняття: сформувати у лікарів-слухачів сучасні знання про гостру судинну недостатність, клініку, діагностику і лікування зомління, колапсу і шоку.

Професійно орієнтована: навчити лікарів-слухачів розпізнавати різні форми гострої судинної недостатності і засвоїти принципи надання невідкладної допомоги.

Навчальні питання:

1. Етіологія, патогенез і клініка зомління.

2. Етіологія, патогенез і клініка колапсу.

3. Види колапсу, їх характеристика.

4. Етіологія, патогенез і клініка шоку.

5. Невідкладна допомога у разі гострої судинної недостатності на догоспітальному етапі і у стаціонарі.

6. Принципи сучасної терапії шоку.

Короткий зміст заняття.

Гостра судинна недостатність може розвиватися у будь-якому віці. Найлегшим виявом її є зомління, що найчастіше спричиняється нервово-психічними чинниками, впливом температури довкілля, браком кисню, інтоксикацією. Колапс характеризується значним падінням АТ, порушенням нейровегететивної регуляції судинного тонусу. Розрізняють симпатикотонічний, ваготонічний і паралітичний види колапсу, які мають певні клінічні симптоми, вимагають диференційованого підходу до лікування. Обговорюється тактика невідкладної допомоги у випадку виникнення колапсу. Шок – прогресивна недостатність тканинного кровообігу. Розрізняють гіповолемічний (геморагічний, опіковий тощо), розподільний (дистрибутивний) з відносною гіповолемією (септичний, анафілактичний), кардіогенний шоки. Існують поєднання етіологічних чинників, наприклад,- травматичний, гіповолемічний і больовий шок. У клінічній картині шоку виділяють 4 стадії: централізації кровообігу, перехідну, децентралізації кровообігу і термінальну. Лікування шоку залежить від його причини, але основою терапії є відновлення ОЦК шляхом інфузійної та трансфузійної терапії. Об’єм і якість уведеної рідини залежать від ступеня важкості шоку. Незалежно від виду шоку дуже важливе значення в лікуванні має переривання патологічної імпульсації від периферії до ЦНС (знеболення, іммобілізація, наркотики нейровегетативна блокада). Опісля вводяться адаптогени (кортикостероїди), серцеві препарати і діуретини. Приділяється увага відновленню кислотно-основного стану, оксигенотерапії, відновленню теплового режиму. Обговорюється питома вага різних лікувальних заходів на різних етапах догоспітальної допомоги і у стаціонарі.

Напрями дискусії:

1. Невідкладна допомога під час зомління.

2. Види колапсу і його медикаментозне лікування.

3. Комбіновані причини шоку.

4. Стадії порушення гемодинаміки і ОЦК.

5. Кровозамінники й інфузійні препарати.

6. Методи контролю інфузійної терапії у разі шоку.

7. Показання до призначення допаміну і його дозування.

8. Лікування синдрому тривалого стискання.

9. Лікування гострої ниркової недостатності.

Тема семінарського заняття №15. Недостатність крововобігу.

Навчальна мета заняття: сформувати у лікарів-слухачів сучасні знання про механізми розвитку недостатності кровообігу (НК).

Професійно орієнтована: навчити лікарів-слухачів розпізнавати недостатність кровообігу і надавати сучасну медичну допомогу у разі такої патології.

Навчальні питання:

1. Етіологія і патогенез НК .

2. Гостра право- і лівошлуночкова недостатність.

3. Класифікація хронічної серцевої недостатності (СН).

4. Ступені СН у дітей раннього віку.

5. Основні принципи лікування СН.

6. Сучасна терапія СН [рекомендації Європейської асоціації кардіологів і експертів з лікування ХСН (2001)].

Короткий зміст заняття.

Недостатність кровообігу (НК) або серцева недостатність (СН) – стан організму, коли система кровообігу не може забезпечити повноцінне кровопостачання органів і тканин відповідно до необхідного рівня обміну. Виникає гостро або поступово. НК – ширше поняття, ніж СН, бо передбачає сумацію серцевої і судинної недостатності. Експерти Американської колегії кардіологів і Американської колегії серця (АКК/ААС) визначають СН як складний клінічний синдром, який порушує здатність шлуночків наповнюватися кров’ю або виганяти її. Основні клінічні ознаки СН: задишка, слабість, затримка рідини (застій у легенях печінці, периферичні набряки).

Причинами НК є вади серця, захворювання серця та наявність механічних перешкод для роботи серця. Основна причина розвитку СН – це енергетична недостатність міокарда. У випадку гострої СН розрізняють право-, лівошлуночкову і загальну. Обговорюються питання клініки і діагностики гострої СН. У випадку розвитку хронічної НК оцінку гемодинамічних порушень проводять за класифікацією М.Д.Стражеска і В.Х.Василенка (1935). Ступінь СН у дітей раннього віку визначають за модифікованою класифікацією Інституту серцево-судинної хірургії ім. О.М.Бакулєва (1980). Обговорюються сучасні лікування СН, вибір серцевих глікозидів, безпека їх застосування, призначення інотропних препаратів. Акцентується увага на лікуванні гострої СН, серцевої астми і черговості призначення лікувальних заходів на різних етапах надання медичної допомоги.

Напрями дискусії:

1. Фізіологія серцевого скорочення і механізми виникнення СН.

2. Форми СН (міокардіально-обмінна, СН внаслідок перевантаження).

3. Енергодинамічна недостатність серця (синдром Геггліна ІІ).

4. Серцева астма і синдром малого серцевого викиду.

5. Дозування серцевих глікозидів у дітей.

6. Показання для призначення вазодилятаторів.

7. Вибір сечогінних препаратів.

8. Лікування набряку легенів (піногасники).

Тема семінарського заняття №16. Профілактика, диспансеризація, реабілітація

Навчальна мета заняття: сформувати у лікарів-слухачів знання про сучасні методи профілактики, диспансеризації, реабілітації у разі захворювань серцево-судинної системи.

Професійно орієнтована: навчити лікарів-слухачів проводити профілактичні заходи для запобігання природженим і набутим захворюванням серцево-судинної системи, проводити диспансерне спостереження за дітьми з серцево-судинною патологією і проводити різні реабілітаційні (санаторно-курортні) заходи у цих дітей.

Навчальні питання:

1. Принципи профілактики найчастіших захворювань серця.

2. Профілактика гострої ревматичної гарячки (ГРГ), ангіни, інфекційної патології.

3. Диспансерне спостереження за хворими з ГРГ.

4. Диспансерне спостереження за хворими з кардіологічною патологією.

5. Диспансерне спостереження за хворими після хірургічних операцій на серці і судинах.

6. Реабілітація серцево-судинної патології.

Короткий зміст заняття:

Принципи профілактики захворювань серцево-судинної системи різняться в залежності від характеру патології (природжена чи набута). Природжені вади підлягають антенатальним профілактичним заходам. Набута патологія серцево-судинної системи залежить від важкості ревматичного процесу й інших захворювань, що супроводжуються ураженням серця і судин. Тому профілактичні заходи повинні бути скеровані на профілактику ГРГ полегшенню її перебігу та своєчасність діагностики латентних форм ревматичного процесу, лікування та профілактику ангіни у дітей. Важливе значення відводиться своєчасній і повноцінній профілактиці інфекційних захворювань (дифтерія, скарлатина).

Найважливішою профілактикою захворювань серцево-судинної системи є здоровий спосіб життя. Він передбачає створення оптимальних умов для життя і розвитку дитини, виключення з оточення шкідливих чинників, які можуть негативно впливати на різні органи і системи, у тому числі і серцево-судинну . Важливу роль відіграє раціональне (збалансоване) харчування, що запобігає порушенням вуглеводного і жирового обмінів, ожирінню. Підкреслюється негативний вплив куріння і вживання алкоголю на серце і судини, роль емоційних стресів і нервово-психічних перевантажень, що переважно зустрічається в підлітковому віці. Відзначається позитивний вплив занять фізкультурою у формуванні здорового способу життя і профілактики захворювань серцево-судинної системи.

Обговорюються принципи диспансеризації захворювань серця і судин, захворювань, що можуть спричинитися до патології серцево-судинної системи, та диспансерне спостереження за дітьми з вадами серця, в тому числі і після проведення хірургічного лікування. Розглядаються принципи реабілітації дітей з захворюваннями серцево-судинної системи, акцентується значення санаторно-курортного лікування у місцевих та спеціалізованих санаторіях.

Напрямки дискусії:

- Антенатальна профілактика захворювань серцево-судинної системи.

- Профілактика ГРГ й інших набутих захворювань, що приводять до патології серцево-судинної системи.

• Сучасні погляди на здоровий спосіб життя.

- Вплив факторів довкілля на стан серцево-судинної системи у дітей.

- Роль куріння і вживання алкоголю у виникненні патології серцево-судинної системи.

• Фізична культура і спорт як засоби запобігання серцево-судинним захворюванням.

• Характер харчування і серцево-судинна патологія.

• Реабілітація дітей із захворюваннями серцево-судинної системи.

• Санаторно курортне лікування захворювань серцево-судинної системи.

Тема семінарського заняття № 17. Електрокардіографія (ЕКГ). Фонокардіографія(ФКГ). Ехо кардіографія (ЕхоКГ) та допплєрокардіографія (ДКГ).

Навчальна мета заняття: сформувати у лікарів-слухачів сучасні знання про апаратні методи дослідження серцево-судинної системи.

Професійно орієнтована: навчити лікарів-слухачів розпізнавати різні форми патології серця і судин на підставі аналізу ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ і ДКГ.

Навчальні питання:

1. Основні функції міокарда і їх відображення на ЕКГ.

2. Особливості ЕКГ дітей різного віку.

3. Аритмії та інші порушення ритму.

4. Екстрасистолії. Блокади.

5. Функціональна недостатність міокарда.

6. Характеристика тонів і шумів на ФКГ.

7. Роль Ехо КГ в діагностиці запальних захворювань міокарда.

8. Роль Ехо КГ в діагностиці природжених і набутих вад серця і судин.

9. Значення ДКГ в діагностиці патології серця і великих судин.

Короткий зміст заняття:

ЕКГ є важливим методом у діагностиці запальних, обмінних і токсичних уражень міокарда, що дозволяє судити про всі його функції: автоматизм, збудливість, провідність і скоротливість. На підставі ЕКГ можемо говорити і про гіпертрофію відділів серця.

ФКГ дає нам інформацію про функціональні й органічні зміни в клапанному апараті серця.

Ультразвукова ЕхоКГ – високоінформативний безкровний метод обстеження, який дає змогу визначити товщину м’язів різних відділів серця, зафіксувати розміри порожнин серця у різні фази серцевого циклу, оцінити стан і роботу (функцію) клапанів серця, виявити патологічні структури, оцінити скоротливу функцію серцевого м’яза, побачити наявність випоту в перикарді, зміни ендокарда у разі септичного ендокардиту. Ультразвукова ДКГ застосовується для оцінки гемодинаміки (потоків крові) у порожнинах серця і великих судинах для уточнення патології серцево-судинної системи. Ультразвукові методи обстеження широко застосовуються в неонатології, бо інвазивні методи дослідження у цьому віці відходять на другий план.

Основна увага приділяється на заняттях змінам ЕКГ, а саме: аритміям різного походження, виявленню екстрасистол залежно від місця їх виникнення, диференціації блокад серця. Розглядаються проблеми діагностики синдрому WPW, його особливості.

Напрямки дискусії:

• ЕКГ і метаболічні зміни в міокарді.

• ЕКГ-ознаки гіпертрофії відділів серця.

• Роль ЕКГ в діагностиці природжених і набутих вад серця.

• Вада серці і характерні ознаки шуму на ФКГ.

• ЕхоКГ-зміни у разі міокардиту, інфекційного ендокардиту.

• Інформаційна цінність ДКГ в діагностиці уражень серця і великих судин.

Тема семінарського заняття № 18. Рідкісна патологія серцево-судинної системи.

Навчальна мета заняття: сформувати у лікарів-слухачів сучасні знання про деякі захворювання серця і судин у дітей, які нечасто зустрічаються і вимагають диференціальної діагностики з більш поширеною патологією.

Професійно орієнтована: навчити лікарів-слухачів розпізнавати природжені і набуті захворювання серцево-судинної системи, які вимагають консультації і лікування у кардіохірургів, генетиків та інших спеціалістів.

Навчальні питання:

1. Природжені вади серця (ПВС): аномалія Ебштайна, загальний артеріальний стовбур, багатоклапанні вади.

2. Пухлини серця.

3. Спадкові захворювання сполучної тканини (колагенопатії), їх сутність.

4. Синдром Марфана та інші дисмезенхімози.

5. Недосконалий остеогенез і супутня патологія серцево-судинної системи.

6. Ураження серця у разі синдрому Елерса-Данлоса.

7. Сімейний пролапс мітрального клапана (ПМК), Mass - феномен.

8. Ураження серця у хворих на мукополісахаридози (хвороби накопичення, глікогенози), атаксію Фрідрайха.

Короткий зміст заняття.

Серед ПВС аномалія Ебштайна зустрічається в 0,5 – 1% випадків, характеризується порушенням розвитку стулок тристулкового клапана. Загальний артеріальний стовбур займає 1,7 – 3,9 % від усіх ПВС. Багатоклапанні вади серця зустрічаються у дітей дуже рідко, є наслідком важкого перебігу ГРГ.

Пухлини серця серед онкологічних хворих реєструються у 0,017 – 0,1 % випадків і діляться на первинні та вторинні (метастатичні). Найчастішою пухлиною є міксома, яка локалізується всередині серця, а тому рання діагностика є утруднена. Міксома може призводити до тромбоемболічних ускладнень судин головного мозку, набряку легенів, раптової смерті.

Захворювання сполучної тканини з певним типом успадкування зумовлені наявністю генетичних дефектів і називаються диференційованими дисплазіями. В генах колагену І типу відбувається найбільше мутацій. Синдром Марфана (АД тип успадкування) включає і серцево-судинну патологію зі схильністю до інфекційного ендокардиту. У разі марфаноподібних синдромів часто розширений корінь аорти і пролабує мітральний клапан. Недосконалий остеогенез характеризується змінами стулок клапана і їх пролабуванням, розвитком гіпертрофічної кардіоміопатії, недостатності аортального клапана, аневризмами синуса Вальсальви. Синдром Елерса–Данлоса включає вади серця, пролапс мітрального клапана, аневризми судин, розвиток „легеневого серця”.

Сімейний ПМК має АД успадкування. Ураження серцево-судинної системи виявляються у випадку атаксії Фрідрайха (гіпертрофічна кардіоміопатія), мукополісахаридозів (зміни мітрального й аортального клапанів). Обговорюються клініка, діагностика, принципи лікування вказаних вище захворювань і синдромів.

Напрямки дискусії:

- Диференціальний діагноз аномалії Ебштайна.

- Гемодинаміка у дітей із загальним артеріальним стовбуром.

- Міксома серця і набряк легенів.

- Спадкові колагенопатії як причина раптової смерті.

- Лікувальна тактика у разі спадкових захворювань сполучної системи.

Тема семінарського заняття № 19. Первинна реанімація.

Навчальна мета заняття: сформувати у лікарів-слухачів сучасні знання про первинну реанімацію у разі захворювань серцево-судинної системи.

Професійно орієнтована: навчити лікарів-слухачів послідовності реанімаційних заходів у разі зупинки серця і дихання.

Навчальні питання:

1. Клінічна смерть.

2. Послідовність реанімаційних заходів.

3. Загальнопідтримувальні заходи.

4. Діагностика безпосередньої причини зупинки кровообігу.

5. Лікування в післяреанімаційному періоді.

Короткий зміст заняття:

Клінічна смерть – це зворотний термінальний стан між життям і смертю, який виникає з моменту зупинки кровообігу і дихання до моменту загибелі клітин головного мозку. У середньому триває 3 – 5 хв і визначається за наявністю електричної активності кори головного мозку. За вищезгаданий час треба діагностувати зупинку кровобігу, застосовуючи пальпацію пульсу на великих судинах (як правило, шиї) і провести реанімаційні заходи, які ефективні до моменту настання біологічної смерті. Для успішної реанімації хворого потрібні практичні навички, ліки й апаратура (дефібрилятор, електрокардіограф, дихальна апаратура, інструменти для внутрісерцевого введення препаратів). Клінічна смерть може бути раптовою і передбачуваною. У випадку прогнозованої смерті (набряк легенів, важка хронічна серцева недостатність, уремія, гепатаргія, мозкова кома, кахексія і т.п.) виникає вторинна низькоамплітудна фібриляція шлуночків або асистолія, які не підлягають ліквідації.

Серцево-легенева реанімація проводиться послідовно і включає ряд етапів:

1. Діагностика зупинки кровообігу і часу з моменту клінічної смерті. Надання спеціального положення тілу хворого.

2. Удар кулаком у колосерцеву ділянку або в нижню частину грудини 1 – 2 рази з відстані 20 – 30 см (дефібриляція “наосліп”).

3. Штучна вентиляція легенів “рот до рота “ або “рот до носа” і непрямий масаж серця. Для забезпечення прохідності дихальних шляхів голову необхідно закинути назад, вивести нижню щелепу допереду і зафіксувати язик.

4. Загальнопідтримувальні заходи: катетеризація підключичної вени, введення ліків, киснева терапія. Внутрішньосерцеве введення ліків у разі асистолії. Проведення електроімпульсної дефібриляції серця.

Щоб провести диференційоване лікування, необхідно вияснити безпосередню причину зупинки кровообігу. Обговорюються методика контролю за станом хворого і медикаментозна терапія з метою запобігання післяреанімаційних ускладненням.

Напрямки дискусії:

• Склад і дозування поляризаційної суміші.

• Внутрішньосерцеве введення адреналіну, розчину кальцію хлориду.

• Корекція метаболічного ацидозу.

• Диференційоване лікування фібриляції шлуночків.

• Лікувальна тактика в післяреанімаційному періоді.

• Інформаційна цінність ДКГ в діагностиці уражень серця і великих судин.