2. Заболевание тканей пародонта

Этиологическая роль микроорганизмов установлена при различных формах гингивита и маргинального пародонтита. Все воспалительные процессы в пародонте начинаются с образования зубных бляшек.

ЗУБНЫЕ БЛЯШКИ - это скопления бактерий в матриксе органических веществ, главным образом протеинов и полисахаридов, приносимых туда слюной и продуцируемых самими микроорганизмами. Различают над- и поддесневые бляшки. Первые имеют патогенетическое значение при развитии кариеса зубов, вторые - при развитии патогенетических процессов в пародонте. Процесс бляшкообразования начинается с взаимодействия гликопротеинов слюны с поверхностью зуба, причем кислые группы гликопротеинов соединяются с ионами кальция зубной эмали, а основные взаимодействуют с фосфатами гидроксиапатитов. Таким образом, на поверхности зуба образуется пленка -пелликула. Первые микробные клетки оседают в углублениях на поверхности зуба. Размножаясь, они заполняют все углубления, а затем переходят на гладкую поверхность зуба. В это время наряду с кокками появляется большое количество палочек, нитевидных форм бактерий и описанных выше "кукурузных початков".

При формировании зубных бляшек особая роль принадлежит оральным стрептококкам. Так, в течении первых 8 часов количество клеток S. sangius в бляшках составляет 15-35% общего количества микроорганизмов, а ко второму дню - 70%. S. salivarius в бляшках обнаруживается лишь в течении первых 15 мин., затем к нему присоединяются вейлонеллы, коринебактерии и актиномицеты. На 9-11 день появляются фузиформные бактерии, количество которых быстро возрастает. Таким образом, при образовании бляшек вначале превалирует аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, которая резко понижает окислительно-восстановительный потенциал в данной области, создавая тем самым условия для развития строгих анаэробов.

Микрофлора бляшек на зубах верхней и нижней челюстей различается по составу: в бляшках зубов верхней челюсти обитают чаще стрептококки и лактобактерии, в бляшках нижней челюсти - вейлонеллы и нитевидные бактерии. Актиномицеты выделяются из бляшек обеих челюстей в одинаковом количестве. Такое распределение микрофлоры объясняется различными значениями рН-среды.

Бляшкообразования происходит на поверхности фиссур и в межзубных промежутках. Первичная колонизация идет очень быстро и уже в первый день достигает максимума. В дальнейшем количество бактериальных клеток в течении длительного времени остается постоянным.

На развитие зубных бляшек во многом влияют количество и состав потребляемой пищи, в частности углеводов. В результате ферментативной деятельности оральных стрептококков и лактобактерии происходит расщепление сахарозы с образованием молочной кислоты, что резко снижает рН среды. Дальнейший распад образовавшейся молочной кислоты вейлонеллами, нейссериями и другими микроорганизмами приводит к накоплению уксусной, пропионовой, муравьиной и др. органических кислот. При избыточном потреблении сахарозы и других углеводов происходит образование внутри- и внеклеточных полисахаридов. Первые близки к гликогену и могут использоваться бактериальной клеткой как запасные питательные вещества. При их разложении происходит образование молочной и других органических кислот, которые снижают значение рН среды и участвуют в бляшкообразовании. Однако при рН ниже 5,5 синтез внутриклеточных полисахаридов подавляется. Многие микроорганизмы полости рта, особенно S. mutans, способны образовывать внеклеточные полисахариды – растворимый и нерастворимый глюкан (декстран) и леван (фруктан). Растворимый глюкан и леван легко расщепляются как S. mutans, так и другими микроорганизмами. Нерастворимый глюкан активно участвует в процессе адгезии оральных микроорганизмов.

Наряду с кислыми продуктами в результате метаболизма образуются щелочные продукты, например, мочевина, аммиак и др., присутствие которых приводит к повышению значения рН в бляшках. При первичной колонизации зуба факультативные анаэробы снижают окислительно-восстановительный потенциал, создавая тем самым условия для размножения строгих анаэробов, имеющих патогенетическое значение в развитии заболеваний пародонта. Благоприятные условия для размножения анаэробных микроорганизмов создаются в глубине зубных бляшек. Здесь находятся преимущественно спирохеты и бактероиды. В поверхностных слоях бляшек микрофлора представлена главным образом S. mutans и некоторыми актиномицетами. Из субгингивальных бляшек выделено до 400 видов различных микроорганизмов, относящихся к родам Fusobacterium, Bacteroides, Actinomycetes, Peptococcus.Treponema и другие.

Замечено, что у беременных женщин резко увеличивается количество В. melaninogenicus, которые способны синтезировать из прогестерона и эстрадиола витамин К, необходимый для их роста.

При заболеваниях пародонта в глубоких десневых карманах формируются благоприятные условия для развития строгих анаэробов. Многие анаэробные бактерии и в первую очередь B. gingivalis способны выделять токсические продукты и ферменты, обладающие цитотоксическим действием. Патогенетическое значение имеют такие микробные ферменты, как коллагеназа, протеаза, гиалуронидаза, нейраминидаза и другие, способные разрушать ткани макроорганизма.

В дальнейшем развитии процесса могут участвовать ферменты, секретируемые фагоцитирующими клетками - лизосомные гидролазы и нейтральные протеиназы фагоцитов, РНК-азы и ДНК-азы.

Макрофаги, в большом количестве скапливающиеся в очаге воспаления, являются продуцентами простагландина Е2 и тромбоксана В2, которые обнаруживаются в тканях десен при заболеваниях пародонта. Более тяжелое течение воспалительного процесса при пародонтитах объясняется тем, что многие микроорганизмы, присутствующие при этом в большом количестве, разрушают IgA и IgG своими ферментами. Снижая барьерную функцию слизистой оболочки, эти микроорганизмы облегчают проникновения и распространение в тканях пародонта токсичных продуктов, литических ферментов и субгингивальной микрофлоры.

Пародонтит не связан с каким-либо специфическим возбудителем. Однако частота и постоянство выделения при этой форме заболевания таких микроорганизмов, как B. gingivalis, A. viscosus, B. melaninogenicus и других, позволяют судить об их патогенетическом значении. Особенно часто при пародонтите встречается B. gingivalis его вирулентность связана с фибриями, с помощью которых осуществляется адгезия, а также с наличием в клетках данных бактерий высоко- и низкомолекулярных липополисахаридов, которые участвуют в резорбции костной ткани, стимулируют выделение из кости кальция и снижают на 30 - 40% продукцию коллагена. В присутствии гемина вирулентность B. gingivalis повышается. Повышенная кровоточивость десен при пародонтозе, способствующая накоплению в очаге гемина, является фактором, повышающим вирулентность В. gingivalis.

В патогенезе болезней пародонта существенная роль принадлежит не только микробным факторам, но и иммунопатологическим механизмам - иммунокомплексному и клеточному. На более поздних стадиях присоединяется аутоиммунный компонент патогенеза болезней пародонта. При этом возникает специфическая ответная иммунная реакция, проявляющаяся в гингивите - иммунном воспалении. При увеличении количества грамотрицательных бактерий и их разрушении выделяется эндотоксин, действие которого повышает образование IgM и уменьшает IgG. Антитела, относящиеся к IgG вступая в реакции антиген - антитело, активируют систему комплемента, а при избытке антигена в тканях десен наступает аллергическая реакция III типа, ведущая к некрозу. Этому может способствовать токсическое действие эндотоксина. Некроз, охватывающий края десен, характерен для язвенного гингивита.

Иммунопантогенез пародонтопатий можно разделить на две фазы: обратимую и необратимую. Обратимая фаза связана с нормальным иммунным ответом защитного характера со стороны местных тканей. Ее механизм обусловливается усиленным размножением грамотрицательных бактерий в десневых карманах и зубных бляшках. Микробные ферменты разрыхляют непроницаемый для бактерий барьер - краевой эпителий десны и создают условия для трансфузии эндотоксинов (ЛПС) в соединительную ткань. Микробные антигены, продукты распада клеток и обменные продукты зубной бляшки (хемоаттрактанты) провоцируют усиленную миграцию сегментоядерных лейкоцитов и макрофагов в краевой эпителий. По мере накопления специфических антител (IgG и IgМ) они образуют иммунные комплексы с персистирующими антигенами микробной природы, что

должно способствовать очищению от них слизистой оболочки рта.

Захват и деградацию иммунных комплексов и продуктов их распада осуществляют мигрирующие в очаг воспаления фагоциты, активированные лимфокинами.

Обратимая фаза клинически проявляется признаками местного воспаления - гингивита. Своевременное лечение прекращает массивное поступление антигенов и останавливает или ликвидирует воспаление десны. Однако если массивное поступление микробных антигенов не прекращается, мобилизованные защитные механизмы могут привести к деструкции тканей. Это происходит в связи с освобождением фагоцитирующими клетками лизосомных ферментов, среди которых наиболее активны нейтральные протеиназы: коллагеназа и эластаза. Они способны расщеплять денатурированный коллаген пародонтальной соединительной и костной тканей. При этом эпителий набухает и теряет прочную связь с твердыми тканями зуба. В результате образуется патологический десневой карман - входные ворота вторичной гноеродной инфекции. В этом случае гингивит переходит в пародонтит.

Необратимая, иммунопатологическая фаза, прежде всего, связана с сенсибилизацией Т-лимфоцитов аутоантигенами, образующимися при деструкции пародонта. Важную роль играют при этом микробные эндотоксины, которые усиливают сенсибилизацию лимфоцитов, а также могут вызывать поликлональную активацию В-лимфоцитов. Не исключена роль перекрестно реагирующих микробных и тканевых антигенов в индукции утраты естественной иммунологической толерантности к собственным антигенам. Возможно и нарушение баланса регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, в результате чего утрачивается Т-супрессорный контроль ответа на аутоантигены.

Таким образом формируются механизмы аутоагрессии, приводящие к прогрессирующему необратимому течению пародонтита с атрофией остеоцитов и альвеолярных отростков челюсти.

Среди заболеваний полости рта воспалительные процессы в тканях пародонта по распространенности занимают одну из лидирующих позиций. По данным разных авторов, распространенность заболеваний пародонта достигает 98%. По данным ВОЗ, очень высокий уровень заболеваний пародонта падает на возраст 35-40 лет и 15-19 лет (57% - 89%). В последние годы воспалительные заболевания пародонта привлекают повышенное внимание исследователей и врачей, так как с подросткового возраста приводят к утрате зубов, повышают риск развития системной патологии организма. Кровоточивость десен при чистке зубов, приеме твердой пищи служит ранним симптомом воспаления и может проявляться уже в детском возрасте – у 6-7-летних детей, а к 12 годам воспалительные явления в тканях пародонта регистрируют у 50% детей. При отсутствии адекватных лечебно-профилактических мероприятий заболевание в дальнейшем прогрессирует и переходит в более тяжелую стадию с образованием пародонтальных карманов, резорбцией костной ткани челюстей, подвижностью зубов. Следует помнить, что воспалительные заболевания пародонта являются одной из наиболее значимых причин потери зубов. Многими исследователями установлена прямая зависимость развития заболеваний пародонта и гигиенического состояния полости рта. Установлено, что зубной налет начинает накапливаться уже через два часа после чистки зубов. Определенную роль в образовании зубного налета играет вязкость слюны. Важную роль в образовании зубного налета играет Streptococcus salivarius. К гладкой поверхности зуба вначале прикрепляется он, образуя матрицу зубного налета. И только спустя некоторое время адгезируются другие кокки. По мере развития зубного налета изменяется его микрофлора. Вначале зубной налет содержит аэробные микроорганизмы, которые участвуют в процессе деминерализации эмали. Более зрелый налет содержит анаэробные бактерии, связанные с этиологией гингивита и пародонтита. Пародонтопатогенные бактерии, находящиеся на поверхности зуба, со временем могут проникать под десну на различную глубину, выделять ферменты и токсины, приводящие к деструкции тканей пародонта. Твердые отложения в виде над- и поддесневого зубного камня травмируют десну, усугубляя воспалительный процесс. Язык с его сосочковой поверхностью обеспечивает места колонизации, защищенные от механического удаления. Чаще всего на поверхности языка встречаются стрептококки, вейлонеллы, актиномицеты. В налете, покрывающем язык, выделены анаэробы, которые тесно связаны с болезнями пародонта. Этот факт свидетельствует, что язык является резервуаром для микроорганизмов, которые имеют определенное значение в возникновении патологии пародонта. Микроорганизмы, обитающие на языке, способствуют адгезии зубного налета на различных поверхностях зубов, образуя матрикс для остальных бактерий. Микрофлора полости рта представляет собой высокочувствительную индикаторную систему, реагирующую качественными и количественными сдвигами на изменения состояния различных органов и систем и человеческого организма в целом. Являясь вторичной патологией, дисбиоз полости рта усугубляет тяжесть и ухудшает прогноз течения основного процесса, а успешное устранение дисбиотических нарушений улучшает результаты лечения первичного заболевания. В связи с этим, одним из наиболее эффективных методов профилактики воспалительных заболеваний пародонта является гигиена полости рта, цель которой – качественное удаление зубных отложений. При этом важную роль играет не только механическое очищение поверхностей зубов, но и использование профилактических средств противовоспалительного действия, способствующих купированию воспалительных явлений на ранних стадиях. Каждый раз, когда мы что-нибудь едим или пьем, во рту остаются остатки пищи, застревающие между зубами. Если их сразу же не удалить, то появятся нездоровые налеты, в которых начнут размножаться, бактерии. Это может показаться вам преувеличением, однако вы должны начинать чистить зубы вашему ребенку сразу же после их прорастания. Сначала с помощью ватного тампончика на палочке или чистой мягкой тряпочкой. Наряду с собственно чисткой важен также и достигаемый при этом психологический эффект: дети приучаются уже с самого раннего возраста к мысли, что чистка зубов принадлежит к общей программе гигиены. Когда же у ребенка уже появится много зубов, он может начать учиться пользоваться зубной щеткой. Рекомендуется также использовать учебную зубную щетку: ее ручка снабжена утолщением из резины, на котором он может тренировать свои зубки. Это снижает боль при прорезывании зубов, а кроме того ребенок приучается к виду зубной щетки. То, что молочные зубы выпадают, не означает, что можно пренебрегать уходом за ними, поскольку их болезни со временем могут превратиться в серьезные проблемы при прорезывании пoстоянных зубов: молочные зубы являются как бы “хранителями” на которых должны появиться постоянные зубы, они гарантируют их правильное положение и прорастание. Если молочный зуб выпадает преждевременно, то последующий за ним постоянный зуб может оказаться непрочным или блуждающим, что может впоследствии потребовать проведения длительных и дорогостоящих челюстных ортопедических мероприятий, чтобы заново отрегулировать правильное положение зубов. Часто в кариесных молочных зубах образуются гнойные воспаления, абсцессы молочных зубов, очень болезненные и, что еще хуже, могущие причинить вред расположенному под молочным зубом зародышу постоянного зуба.

Поэтому: - Регулярно проводите профилактическое осмотр ребенка у врача. Начинайте эти осмотры, когда он достигнет возраста примерно 3 лет - Избегайте в своем поведении в отношении ребенка всего, что может поселить в нем нежелание или даже страх перед посещением врача. Никогда не пугайте ребенка зубным врачом, например, как это делают некоторые родители: “Если ты не будешь как следует чистить зубы, я отведу тебя к зубному врачу”. Не менее вредно и поощрять ребенка, чтобы склонить его к посещению врача, поскольку этим вы как бы сигнализируете ему, что у врача его ожидает что-то неприятное. Спокойно объясните ребенку, что будет делать врач, и почитайте вместе с ребенком детскую книгу на эту тему. В этом случае он воспримет ситуацию совершенно нормально и вам не составит никакого труда отвести его к врачу. - Многих людей ставит в тупик обилие форм исполнения зубных щеток в продаже. Принимая во внимание изложенные ниже требования к зубной щетке, вы легко сделаете правильный выбор: - Рекомендуется использовать щетки с не очень большой длиной чистящей головки. Ее длина должна находиться в пределах 25-30 мм. Ею гораздо удобнее пользоваться, чем щеткой с удлиненной чистящей головкой: с ее помощью вам будет гораздо легче добраться до труднодоступных мест, например, к коренным зубам. - Чтобы при чистке зубов не повреждались десны, чистящая головка должна быть выполнена с плавными округлениями переходов. Часто возникающие повреждения десен могут приводить к возникновению атрофии десен, поскольку поврежденная ткань будет стараться смещаться с мест, где она подвергается раздражению. - Необходимо чистить язык. Это способствует снижению вязкости слюны, уменьшению количества зубного налета на зубах, что в свою очередь способствует снижению вязкости слюны, уменьшению количества зубного налета на зубах, что в свою очередь способствует значительному снижению воспалительных явлений в пародонте. Разработаны специальные приспособления, представляющие собой комбинацию щетки и скребка для языка. В процессе чистки налет на спинке языка сначала разрыхляют возвратно-поступательными движениями пучков щетины, а затем удаляют с помощью скребка в направлении от корня к кончику языка. - Обращайте внимание на то, чтобы щетка была выполнена из множества отдельных пучков ворсинок, со скруглением концов пучков (многопучковая щетка). Такие щетки имеют оптимальную чистящую поверхность, благодаря чему давление, оказываемое на щетку в процессе чистки, равномерно распределяется по поверхности зубов и десен. - Для большинства людей самой подходящей является щетка со щетиной средней жесткости. Если у вас существуют какие-либо проблемы с зубами, то есть, например, вы страдаете пародонтитом, то в этом случае вам лучше проконсультироваться у вашего зубного врача, какой щеткой вам лучше чистить зубы. - Даже если вы предпочитаете изделия, выполненные из естественных материалов, то вам все же следует отдать предпочтение искусственным волокнам перед свиной щетиной. Естественная щетина обладает неприятным свойством напитывать влагу, создавая вследствие этого среду, благоприятную для размножения бактерий. Кроме того, натуральная щетина ломка; на ней возникают вследствие этого острые кромки, повреждающие десны, что также может приводить к атрофии десен. - Приобретая зубную щетку для ребенка, вы должны обратить внимание на оформление ее ручки: она должна быть несколько толще, чем у щетки для взрослых, чтобы ребенку было легче держать ее. - Если вы являетесь убежденным сторонником защиты окружающей среды, то вы можете приобрести щетку со сменной чистящей головкой, так что вам не придется выбрасывать ее после износа вместе с ручкой. Эта конструкция отвечает требованиям времени, да к тому же и снижает расходы.