3. Хирургия позвоночника при его повреждениях.
Существующие способы консервативного лечения больных с переломами позвоночника дают до 50% неудовлетворительных результатов. Применение хирургических методов лечения при неосложненных переломах позвонков позволяет получить отличные и хорошие результаты лечения в 84-96 % случаев. Оперативное лечение переломов позвоночника имеет свою историю. Впервые заднюю внутреннюю фиксацию позвоночника произвел Wilkins в 1886 г. с помощью проволоки, проведенной через позвоночные отверстия. В 1900 г. - Chipault фиксировал сломанные позвонки проволокой связывая смежные остистые отростки. Lange в 1902 г. прикреплял проволокой целлулоидные пластинки к остистым отросткам позвонков /Г.С.Юмашев,ЛЛ.Силин,1971/. Однако из-за низкого технического качества применяемого аллопластического материала эти операции закончились неудачей.
В настоящее время благодаря накопившемуся опыту металлоостеосинтеза и получению новых марок стали, титана фиксация позвоночника при переломах с помощью металлических конструкций получила широкое распространение, особенно при осложненных переломах. В этих случаях ранняя аллопластическая фиксация надежно стабилизирует позвоночник, предупреждает дальнейшую травматизацию спинного мозга и его корешков, способствует ранней активной тактике лечения больного.
Впервые аллопластическую фиксацию при неосложненных переломах позвоночника с целью ранней иммобилизации позвоночника и отказа от всяких видов внешней иммобилизации произвел Novak, о чем свидетельствует сообщение автора на VII съезде хирургов Чехословакии в 1951г. Он показал, что внутренняя фиксация позвоночника на уровне поврежденного сегмента в положении гиперэкстензии обеспечивает надежную разгрузку компремированного позвонка на весь период сращения и одновременно позволяет отказаться от внешней иммобилизации и проводить раннюю активизацию больного.
В последующие годы предлагались различные варианты фиксации позвоночника проволокой за остистые отростки. В 1959 г. F.R. Zadik предложил и применил фиксатор-стяжку, состоящую из двух Г-образных крюков, соединенных между собой в виде рамы и закрепляемые за остистые отростки, а в 1961 г. Э.А.Рамих- ЯЛ.Цивьян создали упрощенную модель стяжки, состоящую из втулки и двух крюков. Но все предложенные конструкции, в том числе и пластины, не обеспечивали должной стабилизации позвоночника при переломах. Их применение в основном показано при повреждении поясничного отдела, т.к. они закреплялись за остистые отростки. С.С. Ткаченко в 1968 г. применил новую конструкцию стяжки и новую методику ее применения - крюки стяжки закрепляются за дужки позвонков. Эта методика эффективна при осложненных и неосложненных переломах позвонков. Использование стяжки С.С.Ткаченко позволяет получить стабильную фиксацию позвоночника, дополнительную репозицию сломанного позвонка, его разгрузку за счет полной и эффективной реклинации на весь период сращения перелома и обеспечивает раннюю активность больного.
Фиксация стяжкой с одной стороны проводится при стабильных компрессионных переломах I-II степени, при относительно нестабильных переломах II степени; при осложненных переломах, в том числе, сопровождающихся ламинэктомией, осуществляется фиксация стяжкой с двух сторон или односторонняя фиксация сочетается с задним костнопластическим спондилодезом.
В конце 20-го столетия предложена задняя внутренняя стабилизация позвоночника при переломах, особенно при повреждении задней колонны, с помощью дистрактора, закрепляемого за дужки позвонков. Эта методика разработана и применена в клинике военной травматологии и ортопедии.
При раздробленных, оскольчатых нестабильных проникающих или так называемых «взрывных» переломах, а также при их последствиях с целью реконструкции и восстановлению биомеханики позвоночника необходимо радикальное вмешательство на передних отделах позвоночника, на телах позвонков. С этой целью выполняют резекцию тела сломанного позвонка с замещением аутокостью /гребень подвздошной кости, ребра/ и задней внутренней фиксацией металлической конструкцией. В последние годы разработаны и применяются системы для передней стабилизации, которые подразделяются на пластины /Z-plate/ и стержневые системы /Hopf, Allospine, Colorado, CDH… .• Для межтелового спондилодеза применяют кейджи. Это металлические или полимерные имлантаты в форме цилиндров или параллелепипедов. Для задней стабилизации позвоночника также в последние годы активно используют транспедикулярные системы, полисегментарные ламинарные системы, дистракторы, нередко сочетая с задним межтеловым спондилодезом по Кловарду.
Операции при остеохондрозе.
Остеохондроз позвоночника – широко распространенное заболевание, встречающее как в пожилом так и в молодом возрасте. Согласно статистике многих стран его клинические наблюдения отмечают у 15-25 % работающих. Чаще всего, в 60 %, страдает поясничный отдел /Kramer, 1990/. Самыми распространенными операциями в США ортопедо-травматологического профиля являются остеосинтез, артроскопия и на третьем месте - дискэктомия, папаинизация, составляя 5,3 % всех хирургических вмешательств на опорно-двигательном аппарате.
Однако, несмотря на интенсивнее развитие вертебрологии. результаты этих операций весьма часто далеки от желаемого результата и сопровождаются непредсказуемыми, иногда трагическими последствиями / Предан АЛ. с соавт.,1987; Хвисюк Н.Л. с соаЕТ.,1987; Mayer, 1989/
Г.С.Юмашев с соавт. /1984/ на основании значительного практического опыта пришли к заключению, что комплексное консервативное лечение в 85-90 % случаев дает положительный эффект и обеспечивает продолжительную ремиссию.
Немедленного оперативного пособия требуют больные с быстро прогрессирующими тяжелыми неврологическими расстройствами. Во всех остальных случаях ставить вопрос об операции лишь в тех случаях, когда заболевание резко сказывается на качестве жизни больного при условии, что исчерпаны все способы консервативного лечения и проведено детальное обследование. Кроме того, пациент должен осознать тяжесть хирургического вмешательства и как велик риск неудач.
Выделяют показания к операциям абсолютные и относительные. К абсолютным относят синдром конского хвоста и острую атрофию функционально важных мышц, к относительным - боли и признаки функциональной несостоятельности пояснично-крестцового отдела позвоночника, лишающие больного трудоспособности и не уступающие консервативному лечению /Ардашев И.П. с соавт.,1989; Плеханов Л.Г., Жовтановский О. М.., 1990 , Areg, Godolias , 1992/.
Также нет единого мнения в отношении продолжительности консервативного лечения, после которого ставится вопрос об оперативном лечении. Эти сроки колеблются от 2-4 недель до 2-3 месяцев. Г.С.Юмашев считает, что основополагающим моментом в определении показаний к операции нужно считать диагностику, первейшей задачей которой является не констатация наличия дегенеративно - дистрофического процесса в межпозвонковых дисках, а объективное установление патогенетической связи остеохондроза с клиническими проявлениями заболевания.
За длительный период развития хирургии позвоночника при остеохондрозе сформировалось мировоззрение в отношении характера хирургических операций при этом дегенеративно-дистрофическом заболевании. Нейрохирургические способы направлены на осуществление декомпрессии позвоночного канала и корешков и заключаются в кюретаже дисков и декомпрессии корешков задним доступом с частичным или полным удалением дужки. Ортопедические методики предполагают резекцию очага поражения с одномоментной фиксацией заинтересованных позвоночных сегментов посредством межтелового спондилодеза. Комбинированные вмешательства сочетают декомпрессию с выключением движений в пораженных сегментах позвоночника. Функциональное направление наряду с декомпрессией в позвоночном канале включает восстановление функции позвоночного сегмента посредством эндопротезирования дисков /Шульман XЛи. Данилов В.И.,1986/.
Промежуточное направление между консервативными и оперативными методами занимают хемонуклеолизис и чрескожная пункционная нуклеотомия. Показаниями к внутридисковому введению папаина служат: ирритативный корешковый болевой синдром; корешковый синдром с наличием ограниченной неврологической симптоматики; компрессия конского хвоста вследствие сдавления грыжей диска; рецидивы болевого синдром после хирургического удаления грыжи. Противопоказания - наличие злокачественных опухолей, декомпенсированные пороки сердца, тяжелые поражения почек и печени, беременность.
Для выполнения нуклеотомии больного госпитализируют на 1-2 дня и еще на несколько дней он освобождается от работы. Чрескожная нуклеотомия не дает эффекта при секвестрации диска, его дислокации в спинномозговой канал, дегенеративном стенозе позвоночника /Hijikata,1989; Schreiberg, 1989/.
По-видимому, из-за отсутствия единого мнения и понимания патогенеза остеохондроза нет достаточно четкого определения в показаниях к типу операции. Сторонники дискогенной природы корешкового синдрома и те, кто считает одним из его патогенетических факторов стеноз позвоночного канала предпочитают декомпрессирующие операции задним доступом с последующей стабилизацией или без нее. Там, где причину видят в нестабильности, как результате фиксирующей дисфункции диска, чаще всего используют операции, используемые передним доступом. У подавляющего большинства декомпрессию завершают стабилизирующей операцией.
Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде составляет порядка 15% /Г.С.Юмашев с соавт.,1984/. К их числу относят гематомы и нагноения послеоперационных ран, пневмонии, тромбозы и эмболии, острая задержка мочеиспускания, парез кишечника. Частота послеоперационных осложнений зависела от возраста больного, диагноза и способа оперативного лечения.
По данным большинства авторов отдаленные результаты хирургического лечения остеохондроза значительно уступают ближайшим.
Hou Tie-Sheng et. al. /1991/ проанализировали большое число публикаций, нашли, что удельный вес благоприятных исходов "чистых" дискэктомий составляет в материалах разных авторов от 50 до 85 %, a в сочетании с задним или передним спондилодезом - от 33 до 95 %. Х.М.Шульман и В. И. Данилов полагают, что стойкие хорошие результаты можно получить только у 50-60 % оперированных. А.И. Продан тем более утверждает, что при любом методе оперативного лечения неудачи встречаются в 20-50 % наблюдений. От 3 до 15 % больных вынуждены оперироваться повторно.
Стремление обеспечить артродезирование пораженного отдела позвоночника привело к разработке заднего межтелового спондилодеза /операция по Кловарду/, однако и после нее по данным Г.С. Юмашева и М.Е. Фурмана /1984/ примерно у 30% больных наблюдали рецидив болевого синдрома.
Высокая частота неудач и неудовлетворительных исходов привела к появлению на западе такого понятия как "синдром несостоятельной операции на позвоночнике ", лечение которого представляет значительные трудности.
Хирургия позвоночника при его деформациях.
Проблема этиологии, лечения, прогнозирования сколиотической болезни до настоящего времени остается сложной и пока не решенной в ортопедии. Достигнуть положительных результатов лечения сколиза можно при комплексном подходе к этому вопросу. В системе комплексного лечения сколиотической болезни важное место занимает хирургическое лечение. Значительные трудности возникают при лечении этой болезни у взрослых, у которых в большинстве случаев сколиоз достигает 3-4 степени.
До 1947 г. основным методом хирургического лечения сколиоза был задний спондилодез костными алло- или аутотрансплантатами, выполняемый различными способами. Однако, результаты такого лечения были далеки от желаемого. Поиски новых способов коррекции сколиоза продолжались. В частности в клинике в 1973 г. использован металлический стержень, закрепленный за остистые отростки капроновой лигатурой. Однако, изобретение П.Харрингтона /1947/ открыло новую эру в хирургическом лечении сколиотической болезни. Устройство представлено в виде дистрактора, предназначенного для приложения корригирующего усилия на вогнутой стороне и контрактора на выпуклой. П. Харрингтон рекомендует применять дистрактор, если предложенный им индекс равен 5 или больше. Индекс определяется величиной первичной дуги в градусах, деленной на количество позвонков в этой дуге. В клинике методика Харрингтона применяется с 1972 г., предложены дистракторы собственной конструкции, внесены значительные усовершенствования в этот метод.
Мексиканский ортопед Эдвард Люк в 1973 г. разработал систему, состоящую из двух стержней, расположенных в контакте с дужками по обеим сторонам от остистых отростков, создает ригидную систему фиксации в трех точках и снижает в каждой из них латеральные и ротационные напряжения. Но эта система хотя и эффективна, но представляет собой метод ригидной внутренней фиксации, а не коррекции. В практике хирургического лечения сколиоза нашел место также комбинированный метод Харринхтона-Люка, рама Хартшилла, состоящая из двух стержней Люка, соединенных сверху и снизу двумя поперечными жесткими связями.
Австралийский ортопед из Сиднея А. Двайер первый предложил использование вентрального доступа в оперативном лечении сколиотической болезни, в основе метода - мобилизация передних отделов позвоночника путем удаления межпозвонковых дисков на необходимом протяжении и коррекция деформации с помощью гибкого троса, пропущенного через головки шурупов, закрепленных в телах позвонков. Нередко метод Двайера сочетают с применением дистрактора Харрингтона.
Немецкий вертебролог Клаус Цильке в I974 г. предложил метод, представляющий собой развитие метода Двайера. Цель метода Цильке - обеспечить эффективную трехплоскостную коррекцию сложных деформаций позвоночника. Одно из преимуществ метода Цильке - включение в зону спондилодеза только позвонков, входящих в первичную дугу.
В последние годы получил широкое распространение метод коррекции сколиотической деформации предложенный французскими ортопедии Дж.Кетрелем и Дж. Дюбоссе в 1984 г. Эндокоррекцкя при этом методе осуществляется за счет полисегментарной фиксации позвонков. От метода Харрингтона взяты были дистракция по вогнутой стороне и компрессия по выпуклой с использованием стержней и крючков, а от Люка -субламинарная фиксация каждого позвонка к стрежням. Соединение позвонков осуществляется двумя параллельными стержнями, гибкость которых позволяет моделировать их в соответствии с физиологическими изгибами позвоночника, а сами стержни соединены между собой поперечными связями. К настоящему времени предложено много модификаций этого метода и в том числе инструментальных систем.
В клинике нашел широкое применение двухэтапный метод коррекции сколиоза .
Для коррекции кифотической деформации позвоночника со значительным нарушением функции применяют вертебротомию с использованием вентральных корригирующих инструментов.
Хирургия позвоночника при спондилите и опухолях.
При неспецифическом спондилите в большинстве случаев показано хирургическое лечение - санация очага передним доступом, замещение костным аутотрансплантатом и задняя внутренняя стабилизация позвоночника. В некоторых, случаях, при ограниченном процессе достаточно задней внутренней стабилизации, предпочтительно - ламинарной. Консервативное лечение спондилита дает до 30 % рецидивов.
Опухоли позвоночника в большинстве случаев метастатической природы, поэтому хирургическое лечение направлено на улучшение качества жизни, особенно когда присоединились неврологические расстройства. Операцию выполняют с целью декомпрессии, стабилизации позвоночника и возможно максимального удаления опухоли. При доброкачественных опухолях, проявлявшихся болевым стойким синдромом, нестабильностью позвоночника осуществляют резекцию тел позвонков в пределах здоровых тканей, пластику аутокостью или биополимером и заднюю внутреннюю фиксацию.
Хирургия позвоночника при множественных сочетанных травмах в тактическом отношении определяется степенью тяжести ведущего повреждения в учетом шкалы ВПХ, состоянием пострадавшего и его прогнозом. С прогностической точки зрения и обусловленности вмешательства на позвоночнике его следует проводить на 5-7 день после травмы и предпочтительно применение малотравматичных способов заднего спондилодеза.