21. Местные кортикостероиды в терапии дерматозов

Согласно Европейской классификации, в зависимости от фармакотерапевтической активности все топические кортикостероиды подразделяют на 4 группы: слабые (гидрокортизона ацетат);

средней силы (преднизолон, предникарбат, флуокортолон, алклометазона дипропионат);

сильные (бетаметазона валерат, бетаметазона дипропионат, будесонид, мометазона фуорат, гидрокортизона бутират, дексаметазон, триамциналона ацетонид, метилпреднизолона ацетонат, флуметазона пивалат, флуцинолона ацетонид, флутиказона пропионат);

очень сильные (клобетазола пропионат, хальцинонид).

По классификации принятой в США выделяют 7 групп активности:

ультравысокая активность: Clobetasol Propionate (Дермовейт, Кловейт),

очень высокая активность: Betamethasone dipropionate (мазь Белодерм),

Betamethasone dipropionate (Белодерм, Акридерм) ,

средневысокая активность: Triamcinolone acetonide (Кеналог, мазь Триакорт, мазь Фторокорт),

средняя активность: Triamcinolone acetonide низкая активность: Fluocinolone acetonide (Синафлан, Флуцинар; для кожи лица/осторожно вокруг глаз больше подойдут Элоком/Адвантан/Афлодерм), самая низкая активность: Hydrocortisone.

К местным побочным эффектам топических кортикостероидов относятся, прежде всего, атрофия эпидермиса и дермы, эритема и телеангиоэктазии, стрии (линии растяжения кожи), пурпурозные высыпания, гипертрихоз, угревидная сыпь. Их развитие обусловлено торможением пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, а также подавлением под влиянием кортикостероидов пролиферативной активности кератиноцитов и фибробластов. Истончение кожи (особенно на лице и сгибательных поверхностях рук) может восстановиться через некоторое время после прекращения лечения, однако структура кожи восстанавливается не всегда. Атрофические стрии и телеангиэктазии носят, как правило, необратимый характер.

Системные осложнения топических кортикостероидов, помимо выше указанных синдрома Кушинга и гипокортицизма, проявляются стероидным диабетом, артериальной гипертензией, катарактой, глаукомой, пиодермией, микотической инфекцией. Развитие системных осложнений связано с попаданием кортикостероидов в кровяное русло, где они связываются с белком - транскортином. Концентрация свободной (активной) фракции у препаратов с высокой степенью связывания с транскортином по сравнению с препаратами с низкой степенью связывания меньше, поэтому их побочные эффекты обычно менее выражены. Кроме того, степень выраженности побочных эффектов зависит от скорости метаболизма препарата. При снижении скорости метаболизма риск развития побочных эффектов возрастает.

22. Применение цитостатиков и иммунодепрессантов в дерматологии

Цитостатики в зависимости от места приложения действия могут либо селективно блокировать отдельные фазы клеточного цикла, либо нарушать метаболизм клетки независимо от фазы цикла. Недостатком всех подобных препаратов является их токсичность и для здоровых клеток организма, в особенности для быстро пролиферируюших тканей (костного мозга, эпителия тонкого кишечника, матрикса волос и канальцев яичек). В дерматологии чаще применяют алкирующие препараты и антиметаболиты, которые назначают для лечения лимфопролиферативных заболеваний кожи и злокачественных опухолей. Из алкирующих препаратов, нарушающих синтез ДНК и РНК или обмен нуклеиновых кислот в клетках опухоли, широко применяют проспидин, циклофосфан и циклофосфамид. Обычно их сочетают с глюкокор-тикостеровдными гормонами или другими цитостатиками при лечении лим-фом кожи, болезни Капоши, саркоидоза, пемфигуса и др. Из группы антиметаболитов в дерматологии применяют метотрексат, который является антагонистом фолиевой кислоты, и меркаптопурин. Их назначают при буллезных дерматозах, тяжелых формах псориаза, дерматомиозите и др.

Одновременно некоторые цитостагические препараты в более низких дозах оказывают супрессивное действие преимущественно на иммунную систему, поэтому их назначают для лечения аутоиммунных заболеваний. Из препаратов, которые действуют иммуносупрессивно, в дерматологии чаще применяют азатиопрын и циклоспорин. Они действуют как антипролиферативно, так и иммуносупрессивно, оказывая влияние на Т- и В-лимфоциты. Поэтому их назначают при тяжелых и резистентных формах псориаза, системной красной волчанке и склеродермии.