Свертывание крови

По современным представлениям – свертывание крови – это цепная ферментная реакция. Все плазменные факторы находятся в крови в неактивном состоянии и обозначаются римскими цифрами (таблица №1). Активные формы маркируются добавлением к цифре буквы «а». Например, фактор II – протромбин, фактор IIа – тромбин. Многие прокоагулянты были открыты в 50-60 годы при исследовании больных с наследственными коагулопатиями, в связи с чем ряд факторов назван по фамилиям впервые выявленных носителей дефекта.

Таблица №1. Номенклатура плазменных факторов свертывания крови

Обозначение

Наименование

I II III IV V VII VIII:C VIII:ФВ (VIII:Pкоф) VIII:Pаг IX X XI XII XIII

Фибриноген Протромбин Тканевый тромбопластин, тканевый фактор Ионы кальция Проакцелерин, Ас-глобулин Проконвертин Антигемофильный глобулин (АГГ) – коагулянтная часть Фактор Виллебранда, ристоцетиновый кофактор Антиген, связанный с фактором Виллебранда Плазменный компонент тромбопластина (РТС-фактор) Фактор Стюарта-Прауэр Плазменный предшественник тромбопластина (РТА-фактор) Фактор Хагемана, контактный фактор Фибринстабилизирующий фактор, фибриназа

Свертывание крови, как и активация тромбоцитов, начинается сразу после повреждения эндотелия и обнажения субэндотелиальных структур, которые ведут к контактной активации фактора Хагемана. Фактор XII может активироваться также в процессе протеолиза под влиянием калликреина, плазмина, эластазы (ферментная активация). Механизм свертывания от активации XII фактора до образования фактора Xа (активного) обозначается как внутренний, так как в нем участвуют лишь факторы, находящиеся в плазме. Этот механизм оценивается в лабораторных условиях тестом времени свертывания цельной крови или более чувствительными тестами – активированным частичным тромбопластиновым временем, ауто- и микрокоагуляционными тестами.

Другой механизм свертывания, обозначаемый как внешний, запускается тканевым тромбопластином. В плазме его предшественника нет. В кровь он может попадать по следующим причинам: а) травматизация и некроз тканей и сосудов, б) интенсивное движение жидкости из тканей в кровь – кровопотеря, обезвоживание, в) стаз крови, гипоксия, ацидоз, действие протеаз и токсинов на эндотелий (в эндотелии начинает синтезироваться тканевой тромбопластин) и др. Тканевый тромбопластин активирует фактор VII при участии ионов кальция, а затем происходит активация фактора X. В лабораторных условиях этот механизм оценивается протромбиновым тестом, в котором в цитратную плазму добавляется тканевой тромбопластин и кальций. Приведенное деление пусковых механизмов свертывания на внутренний и внешний условно, т.к. оба пути взаимодействуют друг с другом. Образованием активного фактора X заканчивается первая фаза свертывания (рисунок №5).

Вторая фаза – тромбинообразование. Под влиянием активированного фактора X протромбин превращается в тромбин (IIа).

Третья фаза – фибринообразование. Она подразделяется на два этапа: 1) ферментный – образование фибринмономеров, 2) неферментный – процесс полимеризации фибринмономеров в полимеры фибрина с дополнительной прошивкой их фактором XIII. В результате этого фибрин S (solubile), растворимый в 5М мочевине и 1% монохлоруксусной кислоте, превращается в нерастворимый фибрин I (insolubile).

На четвертом этапе, который уже не относится собственно к свертыванию, происходит ретракция кровяного сгустка и фибринолиз, необходимый для восстановления кровотока после остановки кровотечения.

Фибринолитическая система (фибринолиз – ферментная реакция, направленная на лизис фибрина и восстановления кровотока) включает: 1) плазминоген, который при активации трансформируется в плазмин (фермент, расщепляющий на фрагменты фибрин, фибриноген и ряд факторов свертывания), 2) активаторы плазминогена (например, XIIа, стрептокиназа), 3) ингибиторы фибринолиза.

К противосвертывающим механизмам относятся антитромбин III – кофактор гепарина, ингибитор почти всех ферментных факторов свертывания, в первую очередь II и X; белки S и С (витамин-К-зависимые антикоагулянты).

С осудисто-

тромбоцитарный

гемостаз

3 фактор

Коагуляционный

г емостаз

I фаза

II фаза

I II фаза

IV фаза

Рисунок №5. Схема гемостаза.

Методы исследования системы гемостаза у детей

Эндотелиальные пробы (пробы на ломкость капилляров). При проведении пробы молоточка, щипка кровоизлияний появляться не должно. При проведении пробы Кончаловского-Румпеля-Лееде допустимо появление единичных петехий в области локтевого сгиба (оценка производится через 5 минут после 5-минутного сдавливания плеча манжеткой при давлении 90-100 мм рт.ст. Эндотелиальные пробы положительны при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях.

Длительность капиллярного кровотечения по Дьюку в классическом варианте определяется при проколе мочки уха. Увеличение показателя определяется при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, однако метод недостаточно чувствителен и показатель изменяется только при глубоких нарушениях.

Подсчет количества тромбоцитов производится в камере Горяева с помощью светового микроскопа. Окраска производится метиленовым синим. При этом внимание обращают также на размеры тромбоцитов, т.к. при ряде тромбоцитопатий они изменены: при болезни Вискотта-Олдрича – малые (до 2 мкм), при аномалии Бернара-Сулье, Мея-Хеглина – гигантские (до 8 мкм и более).

Ретракция кровяного сгустка изменяется при тромбоцитопениях, ряде тромбоцитопатий.

Гемолизат-агрегационный тест (ГАТ). Определяют время появления видимых глазом агрегатов тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме больного после добавления к ней гемолизата эритроцитов в различных концентрациях. Гемолизат эритроцитов является естественным индуктором агрегации. Можно проводить графическую запись на агрегометре (рисунок №4). Показатели теста существенно зависят от количества тромбоцитов. Увеличение времени агрегации наблюдается также при тромбоцитопатиях. Гиперагрегация характерна для ряда предтромботических состояний, васкулитов.

Время свертывания по Сухареву – определяется начало и конец свертывания капиллярной крови, по Ли-Уайту – время свертывания венозной крови. Увеличение времени свертывания указывает на нарушения в коагуляционном звене гемостаза. Тесты недостаточно чувствительны и изменяются только при глубоких нарушениях.

Время рекальцификации плазмы – время свертывания плазмы после добавления хлорида кальция. Тест более тонко выявляет нарушения свертывания по внутреннему пути, однако также недостаточно чувствителен.

Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). Определяется процесс свертывания плазмы при запуске по внутреннему пути вследствие добавлении каолина и кефалина (фосфолипидные мембраны). Время теста зависит от уровня факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания. Из-за наличия кефалина на показатели не влияет дефицит тромбоцитов или их качественная неполноценность.

Аутокоагуляционный тест (АКТ). Определяется свертывающая активность кровь-кальциевой смеси. Активация внутреннего механизма происходит в результате наличия собственных гемолизированных эритроцитов. В микрокоагуляционном тесте (МКТ) активность смеси проверяется на донорской плазме, что позволяет уменьшить расход крови исследуемого и широко использовать в педиатрии.

Протромбиновое время (протромбиновый тест). На практике используется характеризующий его протромбиновый индекс. Определяется процесс свертывания крови при запуске по внешнему пути в результате добавлении тканевого тромбопластина определенной активности. Удлинение протромбинового времени (при нормальном содержании фибриногена и нормальном тромбиновом времени) говорит о дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса – факторов VII, X, V, или II.

Тромбиновое время. Определяется конечный этап свертывания крови под влиянием стандартизованного тромбина. Тромбиновое время удлиняется при значительной гипофибриногенемии, аномалиях фибриногена (дисфибриногенемии), при введении в организм гепарина.

Выявление фибринмономерных комплексов (паракоагуляционные тесты). При внутрисосудистом свертывании крови (тромбозах, ДВС) из фибринмономеров, фибриногена образуются так называемые растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК), или заблокированный фибриноген. Способность к дальнейшей полимеризации этих комплексов снижена. Для выявления в крови РФМК используют паракоагуляционные тесты – этаноловый и протамин-сульфатный, основанные на том, что РФМК преципитируют при добавлении к плазме 50% этанола или 1% протаминсульфата. Также используется ортофенантролиновый тест (появление в плазме хлопьев под действием 0,78% ортофенантролина). РФМК определяются и с помощью теста склеивания стафилококков, основанного на том, что некоторые штаммы золотистого стафилококка содержат в своей оболочке фактор склеивания, в силу чего эти микроорганизмы при наличии в сыворотке РФМК агглютинируют.

Полная коагуляция всех РФМК происходит под влиянием ядов змей (эфы). Тест с ядом эфы позволяет выявить, остаются ли в сыворотке после обычного свертывания крови РФМК. В нормальной сыворотке они не обнаруживаются, а при ДВС-синдроме, массивных тромбозах определяются достаточно закономерно.

Таблица №2. Нормальные показатели гемостаза у детей

Показатель

Значение

Количество тромбоцитов Длительность кровотечения капиллярной крови Время свертывания капиллярной крови Время свертывания венозной крови Время рекальцификации плазмы Активированное частичное тромбопластиновое время Аутокоагуляционный тест на 10-й минуте Протромбиновый индекс Тромбиновое время Фибриноген Фибринолитическая активность Ретракция кровяного сгустка Толерантность плазмы к гепарину Антитромбин III Фактор VIII

150-400х109/л 1-3 мин. нач.2 мин.,кон.4мин. 5-10 мин. 60-120 сек. 60-90 сек. 9-11 сек. 80-100% 15-20 сек. 2-4 г/л 10-20% 30-50% 6-11 мин. 80-120% 60-250%