2.3. Метгемоглобинемия

Это наследственная гемолитическая анемия, при которой у больного нормальный гемоглобин частично замещён метгемоглобином. Последний намного прочнее, чем обычный гемоглобин, удерживает кислород, что приводит к гипоксии тканей. Наследственные формы метгемоглобинемии обусловлены неполноценностью восстанавливающих метгемоглобин в гемоглобин систем, они широко распространены среди якутов.

Метгемоглобинемия может быть идиопатической или провоцироваться избыточным использованием в пищу продуктов богатых нитратами и нитритами. Эти соли способствуют переходу гемоглобина в метгемоглобин.

Анемия протекает в виде кризов и периодов ремиссии. При тяжёлых формах заболевания у ребёнка сразу после рождения наблюдаются выраженный цианоз, сердечная и дыхательная недостаточность, гепатомегалия.

В лечении используются восстанавливающие средства: курсы витамина С длительно, метиленовый синий с глюкозой (хромосмон), витамин В₂ (рибофлавин), для уменьшения гипоксии тканей – оксигенотерапия.

3. Ферментопатии

Это наследственные гемолитические анемии, возникающие в результате дефицита и/или снижения активности ферментов эритроцитов, участвующих в процессе их энергетического обеспечения, утилизации глюкозы, защите от окисления. В настоящее время выявлено более 20 таких ферментов. Они участвуют в пентозофосфатном цикле (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа), процессах гликолиза (пируваткиназа, гексокиназа) и реакциях восстановления глютатиона (глютатионсинтетаза, глютатионредуктаза, глютатионпероксидаза). Недостаток энергии приводит к нарушению трансмембранного переноса ионов, их дисбалансу внутри клетки, укорочению продолжительности жизни эритроцитов. Это сопровождается гипергидратацией, набуханием эритроцитов, в связи с чем при большинстве ферментопатий имеется макроцитоз.

3.1. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (г-6-фдг)

Передаётся по наследству, сцеплен с Х-хромосомой. Болеют мужчины, редко женщины гомозиготы. У гетерозиготных женщин дефект фермента может не проявляться вообще, а может быть клинически значимым. Ген, отвечающий за синтез Г-6-ФДГ, расположен рядом с геном дальтонизма, поэтому нередко дефицит данного фермента сопровождается цветовой слепотой.

В мире около 300 миллионов человек являются носителями патологического гена, описано около 250 разновидностей генетического дефекта. Данный вид ферментопатии встречается преимущественно в странах Средиземноморья, в Средней Азии, Азербайджане, Дагестане, то есть совпадает с ареалом распространения малярии. Носители дефектного гена являются более устойчивыми к паразитированию в эритроцитах малярийного плазмодия.

Патогенез. Г-6-ФДГ является важным действующим началом, первым ферментом в пентозофосфатном цикле. При дефиците данного фермента нарушается процесс восстановления глютатиона и устойчивость эритроцитов к оксидантному стрессу. При поступлении в организм веществ-окислителей (в этом качестве чаще всего выступают лекарства) происходит окисление и деструктивные изменения гемоглобина, выпадение цепей глобина в осадок в эритроцитах в виде телец Гейнца. Такие эритроциты легче разрушаются, тип гемолиза – преимущественно внутрисосудистый.

Клиническая картина. Анемия при дефиците Г-6-ФДГ может протекать в виде гемолитических кризов и периодов ремиссии.

Криз провоцируется инфекцией или приёмом лекарственных средств (анальгетиков, сульфаниламидов, нитрофуранов, производных налидиксовой кислоты, НПВП, противомалярийных препаратов, туберкулостатиков, витамина К и др.), растительными продуктами (конские бобы, в меньшей степени - голубика, черника, мужской папоротник), контактом с нафталином (см. табл. 2 Приложения). Гемолитический криз может возникнуть как после употребления в пищу конских бобов, так и после вдыхания пыльцы этого растения. Такая разновидность заболевания получила название фавизм от латинского названия растения Vicia Fava. Клинические проявления заболевания обычно возникают на 2-5 сутки после контакта с провоцирующим фактором, при фавизме – через несколько часов.

Во время криза у больного появляются слабость, бледность, небольшая желтуха, тёмная моча, повышается температура. Иногда возникают тошнота и рвота, может увеличиваться селезенка. Моча приобретает насыщенный бурый или темный цвет из-за наличия свободного гемоглобина, гемосидерина.

Развитие гемолитической болезни новорожденных без иммунологического конфликта обычно является проявлением дефицита фермента Г-6-ФДГ.

У больных обычно обнаруживаются аномалии развития костной системы: башенный череп, готическое нёбо, низкая переносица.

В тяжёлых случаях высвобождение тромбопластических субстанций из разрушенных эритроцитов приводит к активации свертывающей системы, развитию тромбозов мелких сосудов, гемолитико-уремического синдрома.

В клиническом анализе крови анемия различной степени выраженности, нормальный цветовой показатель, полихромазия, ретикулоцитоз, могут встречаться макроциты и предшественники эритроцитов – нормоциты. Эритроцитарные индексы не меняются. Часто выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом в сторону молодых форм. Характерна гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции. В моче определяется свободный гемоглобин.

Диагноз дефицита Г-6-ФДГ подтверждается при выявлении снижения активности данного фермента, обнаружении в эритроцитах включений - телец Гейнца. Они располагаются на внутренней поверхности клеток. Активность фермента Г-6-ФДГ рекомендуется исследовать у больного в период ремиссии для получения более достоверных результатов, а также у родственников.

Кроме того, выявляется аутогемолиз эритроцитов после инкубации в термостате в течение 2 суток; этот процесс может быть предотвращён добавлением глюкозы или АТФ.

Дифференциальный диагноз. При дефиците Г-6-ФДГ в отличие от анемии Минковского-Шоффара в анализах крови отсутствуют сфероциты, размеры эритроцитов нормальные или даже увеличены до 8,5-9 нм. ОРЭ не нарушена или слегка понижена. Часто выявляется связь между возникновением кризов и приёмом лекарственных средств. Наследование сцеплено с полом, в то время как микросфероцитоз передаётся по аутосомно-доминантному типу.

В отличие от дефицита пируваткиназы при дефиците Г-6-ФДГ уровень гемоглобина самопроизвольно восстанавливается через 1-2 месяца и на фоне введения лекарства, спровоцировавшего развитие криза.

Дифференциальная диагностика проводится также с иммунными гемолитическими анемиями, хроническим гепатитом, болезнью Жильбера.

Лечение и профилактика. Больным с дефицитом Г-6-ФДГ необходимо принимать лекарственные средства строго по показаниям, избегая препаратов, приём которых ранее провоцировал возникновение гемолитических кризов. Из лекарств во время криза используются фенобарбитал, антиоксиданты (витамины А, Е), инфузионная и симптоматическая терапия. При склонности к тромбозам показаны антикоагулянты (гепарин 20-30 ед/кг в час в/в капельно), антиагреганты (трентал, курантил), активаторы фибринолиза (никотиновая кислота), при анурии - гемодиализ. Глюкокортикоиды не эффективны. Спленэктомия при дефиците Г-6-ФДГ не применяется.

Профилактические прививки проводят по строгим эпидемическим показаниям.

Прогноз серьёзный при развитии острой почечной недостаточности, при гемолитической болезни новорожденных ядерная желтуха развивается крайне редко. В большинстве случаев при соблюдении мер профилактики прогноз благоприятный.