Антибактериальная терапия Показания к назначению антибиотиков:

• гипертермия более 3 дней

• наличие синдрома интоксикации

• затяжное течение бронхита

• наличие гнойной мокроты

В лечении бронхитов чаще применяют следующие группы антибиотиков: пенициллины, оральные цефалоспорины и макролиды.

Противокашлевые и отхаркивающие средства

Противокашлевые лекарственные препараты

Противокашлевые лекарственные препараты подавляют кашлевой рефлекс.

Показаниями к их применению являются сухой навязчивый кашель.

Противокашлевые препараты делятся на лекарственные средства центрального и периферического действия.

Противокашлевые препараты центрального действия подавляют кашлевой рефлекс за счет угнетающего воздействия на кашлевой центр продолговатого мозга.

Выделяют наркотические (содержащие кодеин) и ненаркотические противокашлевые средства центрального действия (синекод, тусупрекс, глаувент). Наркотические противокашлевые препараты из-за развития лекарственной зависимости не рекомендуется применять в детской практике. Противокашлевые препараты периферического действия угнетают кашлевой рефлекс за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева. К ним относят: либексин, левопронт. По эффективности они уступают противокашлевым средствам центрального действия. Выделяют также противокашлевые комбинированные препараты: туссин плюс, содержащий декстрометорфан и гвайфенизин), стоптуссин, содержащий бутамират и гвайфенизин). Кроме противокашлевого действия они уменьшают вязкость мокроты, повышают активность реснитчатого эпителия, оказывают отхаркивающее действие.

Муколитики.

I. собственно муколитические препараты

• протеолитический фермент – дорназа альфа (пульмозим)

• ацетилцистеин (АЦЦ, Мукобене)

• Карбоцистеин (флюдитек, бронкатар, либексин муко)

• Месна

II Муколитики с отхаркивающим эффектом

• Бромгексин

• Амброксол (лазолван, амбробене)

Муколитический эффект связан с разрывом дисульфидных связей глюкопротеинов мокроты, что ведет к ее разжижению. Ацетилцистеин рекомендуется при хронических процессах, сопровождающихся образованием вязкой мокроты, у детей с атопической конституцией может вызвать бронхоспазм.

При острых бронхитах предпочтение отдается карбоцистеину, который не только разжижает мокроту, но и восстанавливает активность бокаловидных клеток и мукоцилиарного транспорта.

Бромгексин и амброксол обладают не только отхаркивающим действием, но и улучшают функцию реснитчатого эпителия.

Отхаркивающие лекарственные средства.

К этой группе относят препараты, содержащие алкалоиды или сапонины и усиливающие перистальтику бронхиол за счет стимуляции гастропульмонального рефлекса. Также препараты данной группы усиливают секрецию бронхиальных желез. В основном, это препараты растительного происхождения, содержащие корень алтея, корень солодки, эвкалипт, чабрец, багульник, шалфей, мать-и-мачеху, подорожник, девясил, душицу.

Противовоспалительная терапия.

Препаратом выбора из противовоспалительных препаратов является эреспал (фенспирид гидрохлорид).

Эреспал уменьшает синтез простагландинов и лейкотриенов, подавляет синтез гистамина, блокирует α₁-адренорецепторы, уменьшает высвобождение цитокинов, все это приводит к уменьшению отека слизистой бронхов, уменьшению продукции слизи, восстановлению активности реснитчатого эпителия и дренажной функции бронхов, уменьшает бронхоспазм.

Противовоспалительным действием обладают также НПВС, которые применяют также в качестве жаропонижающих (нурофен, парацетамол). В тяжелых случаях при выраженном бронхообструктивном синдроме назначаются ГКС, действие которых основано на подавлении образования лейкотриенов и тромбоксанов.

Бронхолитики.

Показанием для их назначения является синдром бронхиальной обструкции.

Применяют следующие группы препаратов:

1) симпатомиметики селективные – β₂ - агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). Предпочтение отдается ингаляционному пути введения препарата. Начало действия через 5 – 10 мин, бронходилатирующий эффект сохраняется в течение 6 – 8 часов. Механизм действия: стимуляция β2 – адренергических рецепторов. У детей предпочтительнее назначать сальбутамол, т.к. при использовании фенотерола (беротека) чаще отмечаются побочные реакции в виде тахикардии, аритмии и тремора мускулатуры пальцев рук.

2) М – холинолитики (ипратропиум бромид).

Начало действия через 15-20 минут после ингаляции.

Механизм действия: блокада М-холинорецепторов.

3) Метилксантины короткого действия (эуфиллин).

В настоящее время ограниченно применяется из-за близости терапевтической и токсической концентрации. Побочное действие проявляется со стороны ЦНС бессонницей, возбуждением, судорогами, со стороны сердечно-сосудистой системы – аритмией, тахикардией, со стороны желудочно-кишечного тракта - рвотой, диареей.

У больных, принимающих макролиды, фторхинолы, замедляется клиренс эуфиллина и развитие осложнений возникает при назначении терапевтической дозы эуфиллина.

При тяжелой бронхообструкции назначается эуфиллин 2,4 % в/в капельно в стартовой дозе 4-5 мг/кг веса. Внутримышечно эуфиллин 24 % детям вводить не рекомендуется из-за болезненности инъекции.

Механизм действия эуфиллина:

а) блокада аденозиновых рецепторов;

б) угнетение активности фосфодиэстеразы, в результате чего происходит повышение концентрации ЦАМФ и расслабление гладкой мускулатуры бронхов.

4) Комбинированные препараты – беродуал, содержащий фенотерол и ипратропиум бромид). Наиболее часто применяется у детей раннего возраста, сочетающий стимуляцию β₂ – адренорецепторов и блокаду М-холинолинорецепторов.

Наиболее эффективным способом доставки бронхоспазмолитиков является небулайзер.

Преимущества небулайзерной терапии:

• Техника ингаляции легко выполнима для детей, возможно использовать при жизнеугрожающих состояниях

• Быстрое купирование бронхообструкции

• Короткое время лечебной процедуры

• Создание аэрозоля с оптимальным размером частиц

• Возможность доставки высоких доз препарата непосредственно в легкие

• Отсутствие фреона и других пропеллентов

• Простота и удобство применения

Препараты, применяемые для небулайзерной терапии:

• Беродуал – до 1 года 1капля на 1 кг веса на 1 ингаляцию, с 1 года до 6 лет – 10 капель (0,5 мл) на 1 ингаляцию, старше 6 лет – 20-40 капель (1-2 мл) на 1 ингаляцию

• Сальбутамол (небулы) – 0,1 – 0,15 мг/кг веса (1 небула – 2,5 мг) на 1 ингаляцию

• Атровент – детям 1-го года жизни по 8-10 капель на 1 ингаляцию, детям старше 1 года по 20 капель на 1 ингаляцию

При тяжелом бронхообструктивном синдроме назначаются:

1. Беродуал через небулайзер 4 раза в день

2. Пульмикорт - суспензия детям старше 6 месяцев через небулайзер 0,25 – 0,5 мг 2 раза в день или преднизолон 4-8 мг/кг веса в сутки парентерально

3. Кислородотерапия

4. Эуфиллин 2,4%- 4-5 мг/кг веса в/в капельно на физ. растворе, на одно введение.