СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ"

ЗАДАЧА № 1.

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 37,2⁰ С. Озноба не было. При пальпации живота – болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7 х 8 см с нечеткими границами, болезненное. Симптом Щеткина слабоположительный. Симптом Ровзинга, Ситковского положительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз 10,2 х 10 ⁹/л.

1. Ваш предположительный диагноз ?

2. Какое заболевание следует исключить ?

3. Показана ли экстренная операция ?

4. Ваша лечебная тактика и обследования ?

5. Исходя из Вашего предварительного диагноза, этиология, патогенез и классификация названного заболевания?

6. Если подтвердится заболевание, которое нужно исключить, то какая будет тактика лечения?

7. аппендикул инфильтрат (плотный, прогресс, рыхл- опер)

8. рак слепой кишки

9. нет

10. R –терапия, а/б, рассас инфильтрат, вит CaCl, необх: разверн КАК – СОЭ, Hb, лейк ф-ла, белок , СРБ, ирригография, колоноскопия.

11. Класс. Колесова: о. Аппенд – аппен колика, катаральн, флегмоноз, гангрен, эмпиема, перфорац. Хр. Аппенд- рецидивир (период апп кол), резидуалный (после апп инф и отросток остался. Ослож – абсцесс ( дуглас, межпет, аппен, поддиаф). Теории – дуктоген, инф, лимф, нейроген, аутоим. Факторы- предрасполаг, производящ.

12. гемиколэктомия с лимфодиссекцией

ЗАДАЧА № 2.

Больному 40 лет. Семь дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сутки после операции отмечено повышение температуры до 39^оС. Озноб, боли внизу живота, тенезмы, учащенное мочеиспускание.

1. Чем объяснить появление данной симптоматики?

2. Что нужно сделать для уточнения диагноза?

3. Ваша тактика лечения?

4. Причина возникшего осложнения?

5. Какие послеоперационные внутрибрюшные осложнения после операции аппендэктомии Вы можете перечислить?

6. Их клинические проявления, методы диагностики, хирургическая тактика при каждом из них, профилактика этих осложнений.

7. Абсцесс дугласова пространства

8. Лальцев исслед прям кишки, крик дугласа, навис свода. Узи –участок уплотнения с элементами размягчения

9. А/б, дезинтоксик, инфузии, абсцесс созреет, вскрываем через прямую кишку или задний свод влагал, по игле гной, рассекаем, дренируем, промываем, гидрофильные (левомикольн) мазевые повязки

10. недостат санация брюшной полости после аппендект

11. спаечн б-нь, межпет абсцесс, внутрибрюш кровотеч, перитонит

12. синддром 3-го дня: когда мкабцесс вскрывается, повыш t боли в ППО и тд

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ГРЫЖИ"

ЗАДАЧА № 3.

Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС- язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс 124 уд. в минуту. АД – 95/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Кишечные тоны резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8х7х6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость. Определить наличие симптома «кашлевого толчка» из-за сильных болей не представляется возможным.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Каков механизм развития заболевания?

3. Чем обусловлена клиника кишечной непроходимости и каков её характер?

4. Чем вызвано появление перитонеальных симптомов?

5. Соответствует ли клиническая картина предполагаемой Вами патологии?

6. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

7. Какая неотложная операция показана больному?

8. Определите дальнейшую лечебную тактику.

9. Ущемленная пахово-мошоночная грыжа. Перитонит.

10. Эластическое ущемление ( в момент рвоты –ЯБ- повышение внутрибрюш давления = выталкивание грыжи – тонкой кишки - ущемление

11. Обтурация+старнгуляция = резкое повышение внутрибрюшного давления перерастягивает стенки кишки, накопление в ней продуктов распада, жидкость пропотевает в кишку, потом в брюшную полость с инфекционными агентами.

12. пропотевание жидкости

13. не совсем

14. обзор R брюшн полости: чаши Клойбера, кишечные аркады, складки Керкринга ( поперечная исчерченность кишки, ФГДС – искл кровотеч

15. грыжесечение - -оценить состояние кишки, если некроз – герниолапаротомия, санация брюшной полости, герниопластика по Бассини

16. А/б, дезинтоксик, потивоязвенная терапия

ЗАДАЧА № 4.

45 – летний мужчина обратился к врачу с жалобами на появление в правой паховой области припухлости и боли при физическом усилии. При кашле или натуживании больного в правой паховой области выше пупартовой связки определяется выпячивание 4х2х2 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации и свободно вправляющееся в брюшную полость после прекращения физической нагрузки. Наружное отверстие правого пахового канала расширено до 2 см. Положительный симптом кашлевого толчка.

1. Ваш диагноз?

2. Каковы размеры наружного отверстия пахового канала в норме?

3. Какие симптомы грыж описаны в условии?

4. Опишите дифференциально-диагностические признаки грыж указанной локализации.

5. Определите лечебную тактику.

6. Какой вид анестезии рационально использовать при анестезии?

7. Какая операция показана больному?

8. Какие рекомендации Вы дадите больному при выписке из стационара?

9. Прогноз при данном заболевании?

10. прямая паховая грыжа справа ( т.к выше пупарт связки)

11. пропускает кончик мизинца

12. кашлев толчок, грыжев выпячив, расширен наруж отв пах канала

13. прямая (округлая, может спускаться в мошонку, отдавливает семенной канатик латеральнь), косая – продолговатая, отдавливает сем канатик медиально.

14. грыжесечение в плановом порядке

15. перидуральная

16. грыжесечение, герниопластика по Бассини ( зад ст) , (если была бы косая- по Жирару, швы Кимбаровского).

17. огранич физ нагрузки, ношение бандажа, не переедать, регулярное мочеиспускание и стул.

18. благоприятн, 3% рецидива

ЗАДАЧА № 5.

Больной 62 лет месяц спустя после подъема тяжести, стал периодически отмечать боли внизу живота, которые усиливались при кашле или натуживании.

При осмотре в левой паховой области определяется опухолевидное образование округлой формы размером до 3-3,5 см в диаметре и незначительно увеличивающееся при физическом усилии. При горизонтальном положении больного оно свободно вправляется в брюшную полость. Диаметр наружного отверстия пахового канала равен 1,5 см.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие симптомы грыж описаны в условии?

3. Каковы размеры наружного отверстия пахового канала в норме?

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

5. Определите лечебную тактику.

6. Какой вид анестезии используется при операции?

7. Какая операция показана больному?

8. Какие рекомендации Вы дадите больному при выписке из стационара?

9. Определите прогноз.

10. прямая пах грыжа

11. это легко

12. пропускает кончик мизинца

13. с косой, предбрюш липомой ( пальпаторно фонендоскопом- -кишка урчит)

14. в плановом порядке грыжесечение, герниопластика по Бассини ( остальное см №12)

ЗАДАЧА № 6.

Больной М, 76 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, болеет около года.

При осмотре: на 2 см выше пупка по средней линии живота определяется опухолевидное образование, до 3-4 см в диаметре, незначительно болезненное при пальпации, мягко-эластической консистенции, дольчатое, не вправляющееся в брюшную полость.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Каковы причины данного образования?

3. С каким заболеванием следует дифференцировать данную патологию?

4. Какие исследования следует провести больному?

5. Определите лечебную тактику.

6. Какая операция показана больному?

7. Определите прогноз при данном заболевании.

8. липома передней брюшной стенки? Грыжа белой линии живота (ущемление сальника

9. перенесен операции

10. липома

11. УЗИ

12. Определите лечебную тактику.

13. грыжесечение пластика передней стенки местными тканями

14. благоприятн

ЗАДАЧА № 7.

Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны.

1. Каков характер ущемления тонкой кишки?

2. Чем опасна данная разновидность ущемления?

3. Что должен сделать хирург в ходе операции?

4. Опишите признаки жизнеспособности ущемленной петли кишки?

5. Каковы границы резекции кишки при её некрозе?

6. Определите лечебную тактику.

7. Опишите ход операции.

8. Какие рекомендации дадите больному при выписке из стационара?

9. ретроградный (Майдля)

10. некроз невидимой 3-ей петли, необходим тщат ревизия брюшн полости,

11. оценить жизнеспособн

12. розовая, багровая, перист сохранена, в месте постукивания перестальтирует, пульсируют сосуды брыжейки, обвернуть влажными горячими салфетками= она розовеет, новокаин или спазмолитик в брыжейку

13. проксим 60 см, дистально 40см ( чаще 40:20)

14. операти, п/о наблюд, а/б

15. выд кишки, ревизия, резекция, сшиваем с сохранением аркад, анастомоз ( к в к , к в б , б в б- смотрим по диаметру, санация, дренаж ( один обязат к месту анастомоза)

16. огр нагрузки, диета

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ"

ЗАДАЧА № 8.

Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отходят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка определяется овоидной формы образование плотно-эластической консистенции. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера.

1. Ваш диагноз?

2. План дополнительного обследования больного?

3. Лечебная тактика?

4. Этиология и патогенез этого заболевания?

5. основные причины летальных исходов при этом заболевании и пути снижения летальности?

6. При какой нозологической единице будет сходная клиническая картина?

7. ОКН, заворот сигмы

8. R, КАК, ОАМ, ирриго- или ректороманоскопия, колоноскопия, зонд за заворот = меняется давление кишка расправляется

9. операция, резекция сигмы, если перитонит = анус претонатуралис.

10. долихосигма, запоры, длительное сидение.

11. позднее обращение, сан-просвет раб

12. обтурац КН, опухоли, инвагинация.

ЗАДАЧА № 9.

В хирургический стационар поступила женщина 65 лет, страдающая упорными запорами в течение 3 лет. Последние 6 месяцев отмечает периодические боли режущего характера в животе, вздутие живота. Неоднократно обращалась к терапевту по месту жительства. Рекомендовано соблюдать диету, потреблять больше капусты и других овощей, прием масляных слабительных. За трое суток до поступления отметила боли в животе, перестали отходить газы, отсутствует стул. Присоединилась рвота желудочным содержимым.

При поступлении состояние тяжелое. Повышенного питания. Пульс 110, аритмичен. Язык суховат, обложен. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, болезнен в нижних отделах. Перистальтика вялая, определяется шум плеска.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие исследования следует провести с целью уточнения диагноза?

3. Какие данные в результате каждого исследования мы можем получить?

4. Этиологические факторы, которые могли обусловить развитие данного заболевания?

5. Диагностические и тактические ошибки врача-терапевта, лечившего больную в поликлинике?

6. Хирургическая тактика в лечении данной больной?

7. Если предполагается оперативное вмешательство, то возможные варианты операции и сроки?

8. Ведение послеоперационного периода и профилактика возможных осложнений?

9. обтурацион кишеч непроходимость опухолевого генеза (рак левой половины толстой кишки)

10. ирриго-, колоно-, обзорR брюш. Пол, УЗИ – регионарн метастазы, КАК, б/х

11. ирриго – симптом «мышиного хвоста» - обтекает частично опухоль, клизма- «+» с-ом Цеге-Мнафейтеля= объем клизмы не больше 500 мл, «клапана»- влили 1 л, вылили 0.5, колоно – видно опухоль.

12. нарушение диеты ( мясо, острые), запоры

13. не обследовал

14. анус претонатуралис ( опер Гартмана), резекция + лимфодиссекция

15. экстренно

16. все как обычно, профил дых и сс недостат

ЗАДАЧА № 10.

В приемное отделение стационара доставлен ребенок в возрасте 6 месяцев. Со слов родителей мальчик заболел внезапно, стал беспокоен, беспокойство носит приступообразный характер. Отмечалась однократная рвота. Температура нормальная. Стул однократный, без патологических примесей. Вызванный на дом участковый врач диагностировал токсикоинфекцию. В день заболевания ребенку впервые с целью прикорма дано овощное пюре. Назначенная терапия эффекта не дала и родители самостоятельно доставили ребенка в стационар.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести, температура 37,2^оС. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых. Дважды отмечалась рвота застойным содержимым. Сердечная деятельность удовлетворительная. Пульс учащен, ритмичен, хорошего наполнения. В легких – дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. Дыхание не учащено. Живот резко вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Стула после очистительной клизмы не получено.

При ректальном исследовании- прожилки крови на перчатке.

1. Ваш диагноз?

2. Как подтвердить диагноз?

3. Причины, обуславливающие данную патологию?

4. Какие локальные симптомы можно обнаружить при данной патологии?

5. Хирургическая тактика?

6. илеоцекальная инвагинация

7. ирригография

8. начало прикорма

9. колбасовидное образование в проекции обод кишки, провал в ППО, малиновое желе, пальпирование головки инвагината

10. дезинвагинация под контролем УЗИ или колоноскопа или воздух + лапароскопия, если безуспешна = резекция

11. да, полипы, дивертикулы

12. Пейц-Эгерса – семейный полипоз

ЗАДАЧА № 11.

Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 часа от начала ухудшения состояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоянного характера без четкой локализации.

Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс – 112 в минуту, аритмичный. АД – 160/90 мм рт.ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при пальпации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет.

1. Как оценить рвоту с каловым запахом?

2. Вероятная причина болей в животе?

3. Как объяснить отсутствие шумов перистальтики?

4. Тактика на догоспитальном этапе?

5. Какие исследования необходимо провести в условиях стационара для уточнения диагноза?

6. Этиология и патогенез данного заболевания?

7. Хирургическая тактика?

8. Виды оперативных вмешательств, существующие при этой патологии?

9. динамическая кишечная непроход ( тромбоз мезентериальных сосудов)

10. за счет некроза кишки, парез

11. нечему работать

12. симптоматическое

13. лпапроскопия

14. т.к есть МА = нарушен сверт ( тромбы отрыв, мигрируют = тромбоз

15. оператив

16. эмболэктомия. Если сегментарный тробоз – резекция, если тотальн – сон и ждем

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ"

ЗАДАЧА № 12.

Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время локализовались в правой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура – 37,6^оС. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болезненность в правой половине, особенно в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щеткина. Лейкоциты – 14,5 х 10⁹/л.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое заболевание следует исключить?

3. Какие обследования необходимо провести для его исключения?

4. Какое решение должно быть принято?

5. Клинические варианты заболевания, которое необходимо исключить и какая форма заболевания может быть у этого больного?

6. Атипичная форма заболевания, которую необходимо исключить (не конкретно к данному больному), её клинические симптомы, методы диагностики.

7. В экстремальных ситуациях при заболевании, которое следует исключить применяется метод Тейлора. Когда он применяется? Принципы этого метода лечения.

8. О аппендицит

9. перфоратив язву, почеч колика

10. обзор R, ФГДС, УЗИ, ОАМ

11. аппендектомия в течении 2 х часов

12. Скорее флегмонозный, исключить прикрытую перфорацию

13. Атипичная форма заболевания, которую необходимо исключить (не конкретно к данному больному), её клинические симптомы, методы диагностики.

14. метод Тейлора. – холод, голод, покой, а/б

ЗАДАЧА № 13.

Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 месяцев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи. При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Hb – 95 г/л, лейк. – 7,0*10⁹ г/л, п/я – 5, с/я – 68, эоз – 1, лимф – 23, мон – 3. СОЭ – 30 мм/ч.

При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне обнаружена "ниша" овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утолщенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало выраженный клинический эффект, однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение "ниши" в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Назовите факторы риска развития данного заболевания.

3. Назовите клинические формы течения данного заболевания.

4. Какие дополнительные исследования для подтверждения диагноза следует применить.

5. Перечислите основные правила взятия гастробиопсии.

6. Интерпретируйте вышеуказанную рентгенологическую картину, перечислите характерные для указанной нозологии симптомы.

7. Составьте план лечения больного.

8. Какие оперативные вмешательства Вы будете рекомендовать такому больному.

9. Какие принципы следует соблюдать в ходе операции.

10. Каков прогноз данного заболевания.

11. рак жел токсико-анемич форма (язва-рак Бормана

12. чаще по малой кривизне (раздр пищев комком), малигниз, недоед, белк голод, генет предрасп, бактер фактор, консерванты, красители

13. классифик Мельникова

14. ФГДС, б/х ( белок), УЗИ (мтс, асцит, маркеры рака, ЯМР, КТ, гастробиопсия, хромоскопия

15. не менее 6-8 кусочков прицельно из краев язвы ( орального ближе ко рту), окрашиваем: пищевод – люголь, желудок – индигокармин, метил синь, толст- толуид син

16. это легко

17. оператив, кровь, усилен питания, восстановл показат крови

18. паллиатив: резекция+ лимфодиссекция, радик: гастрэктомия по Сигалу

19. абластики( не конт опух с др тк)

20. неблагоприят

ЗАДАЧА № 14.

Больной 65 лет обратился к врачу с жалобами на боли в левой половине грудной клетки приступообразного характера. В течение месяца периодически возникают непостоянные затруднения в прохождении твердой пищи, ухудшение аппетита. В анамнезе – пневмония, холецистит, гастрит, почечно-каменная болезнь.

При осмотре: состояние больного удовлетворительное, телосложение нормостеническое, питание не снижено. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Анализ крови: Hb – 100 г/л, лейк – 6,7*10 г/л, п/я – 1, с/я – 68, эоз – 1, лимф – 25, мон – 5, СОЭ – 35 мм/ч. Анализ мочи без патологии.

ЭКГ – выраженные изменения в миокарде.

Рентгенограмма легких без видимой патологии

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Укажите локализацию процесса и пути метастазирования.

3. Какие методы обследования следует применить для уточнения диагноза?

4. Как называется нарушение глотания.

5. Перечислите предраковые заболевания.

6. Назовите методы гистологического исследования тканей.

7. Составьте план лечения больного.

8. Назовите варианты хирургического пособия паллиативной направленности.

9. Какие эндоскопические пособия при неоперабельном состоянии можно оказать?

10. Прогноз данного заболевания.

11. Рак кардии, метаст в легкие печень

12. ФГДС+ биопсия, хромоскопия, эндоскопич или обычное УЗИ

13. дисфагия

14. гастриты, полипы, язвы

15. аспирау биопсия ( смывы), браш, мазок-отпечаток, щипцовая, стрип –биопсия (петлевая, срезать), пункционная

16. обслед, оператив: проксимальная резекция жел или гастрэктомия с резекцией пищевода

17. гастростомия ( по Витцелю, Кадеру)

18. эндоскопич стент в пищевод, сетка, запомин форму, воронка эндоскопическая металл- нитинол, реканализация (лазером, электро-

19. неблагоприятн

Задача №15

Больной 51 год. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной областии, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели три назад появилась периодическая, обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями.

Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, "шум плеска", натощак ниже уровня пупка. АД – 90/75 мм рт ст. Положительный симптом Хвостека.