19. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Ручное отделение плаценты.

Показания:

1. Кровотечения в 3 периоде родов обусловленные аномалиями отделения плаценты.

2. Отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течении 30 минут после рождения плода.

3. При не эффективности наружных методов выделения плаценты.

4. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Манипуляция:

1. Левой рукой разводят половые губы, а правую руку сложенную конусом, тыльной стороной обращенной к крестцу, вводят во влагалище, а затем в матку, ориентируясь по пуповине.

2. Находят край плаценты и «пилящими» движениями руки постепенно отделяют плаценту от стенки матки. В это время наружная рука помогает внутренней, надавливая на дно матки.

3. После отделения плаценты ее сводят к нижнему сегменту матки и извлекают левой рукой потягиванием за пуповину.

4. Правой рукой еще раз тщательно обследуют внутреннюю поверхность матки, чтобы исключить возможность задержки частей последа.

5. Затем руку извлекают из полости матки.

6. Необходимо различать: а) ручное отделение последа (separatio placentae manualis); б) ручное выделение последа (extractio placentae manualis); в) ручное обследование матки (revisio uteri manualis).

7. В первом случае речь идет об отделении последа, который еще не отделился (частично или весь) от стенок матки; во втором случае — об удалении уже отделившегося, но не выделившегося последа вследствие гипотонии матки, брюшных покровов или спастического сокращения стенок матки.

Под операцией ручного обследования матки понимают вмешательство, предпринимаемое с целью обнаружения, отделения и удаления задержавшейся части плаценты или для контроля полости матки, что необходимо, как правило, после трудного поворота, наложения акушерских щипцов или эмбриотомии.

20. Ручное обследование полости матки Ручное обследование полости матки

Показания: — Задержка частей плаценты или сомнение в ее целостности; —Маточные кровотечения —После акушерских операций; —После плодоруйнуючих операций; —Разрез матки или сомнение в ее целостности; — Разрыв шейки матки III степени подобное.

Техника операции ручного обследования полости матки

После обработки наружных половых органов и рук акушера, на живот роженицы кладут стерильную пеленку. Левой рукой открывают половую щель, а правую, составленную конусом вводят в полость матки. После этого левую руку переносят на дно матки. Правой рукой под контролем левой детально обследуют всю внутреннюю поверхность матки. При этом удаляют остатки плаценты, свертки крови, а когда матка сократилась, извлекают руку.

24. Различные виды обезболивания при акушерских операциях: местное, общее

Обезболивание при наложении акушерских щипцов. Для успешного выполнения операции наложения акушерских щипцов следует обеспечить оптимальные обезболивание и релаксацию мышц тазового дна у роженицы. Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и плода, а также экстренностью показаний к данной операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с использованием пудендальной анестезии или ингаляции закиси азота с кислородом, а также перидуральной анестезии (если роды проводились с применением ДПА). Роженицам, которым потуги противопоказаны (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени и др.), операцию наложения акушерских щипцов выполняют под наркозом. Наиболее приемлемым методом общей анестезии является кратковременный наркоз кетамином (калипсол, кеталар). Для этой цели вводят внутривенно кетамин по общепринятой методике из расчета 1,1 — 1,2 мг/кг массы тела женщины. Через 1—2 мин достигается оптимальный уровень наркоза, на фоне которого и осуществляют операцию. При необходимости внутривенный наркоз продлевают путем дополнительного введения дробных доз препарата или ингаляции закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1). Сразу же после пробуждения от наркоза восстанавливается тонус поперечнополосатой и маточной мускулатуры. Вероятность наркотической депрессии плода и новорожденного минимальная, так как калипсол быстро разрушается. При наложении акушерских щипцов не утратила своего значения и успешно продолжает применяться до сих пор закись азота с кислородом, однако глубина наркоза часто является недостаточной, и возникает необходимость во введении малых доз калипсола. Анестезия не должна заканчиваться после извлечения ребенка, так как наложение акушерских щипцов обычно сопровождается ручным обследованием стенок полости матки и восстановлением целости мягких родовых путей. Обезболивание при вакуум-экстракции плода. Необходимость активного участия роженицы в этой акушерской операции является основанием для отказа от общей анестезии или значительного ее ограничения, при этом нужна лишь аналгезия с одновременным обеспечением спазмолитического эффекта. Аналгезия достигается ингаляцией закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1) с одновременным внутривенным введением спазмолитического средства: 40 мг но-шпы или 0,5 мл 0,1 % раствора метацина. Ингаляция закиси азота с кислородом применяется лишь в период между трак-циями. При наличии прямых противопоказаний к общей анестезии производится пудендальная (проводниковая) анестезия. Обезболивание при извлечении плода за тазовый конец. Перед операцией роженице внутривенно вводят один из спазмолитических препаратов (1,0 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2,0 мл 2 % раствора но-шпы и т.д.). Операцию выполняют под наркозом: ингаляционным (закись азота с кислородом в соотношении 2:1) или внутривенным (калипсол, кеталар, кетамин и др.). В результате расслабляются мышцы тазового дна, предотвращается спазм внутреннего зева, нередко осложняющий операцию. Обезболивание при классическом внутреннем повороте плода на ножку. В наши дни данная операция применяется обычно в случае поперечного положения второго плода при двойне или при головном предлежании второго плода и наличии острой гипоксии. Обычно вслед за поворотом плода производят его экстракцию. Кроме обезболивания, при данной операции необходимо расслабление матки (шейки матки), мышц передней брюшной стенки и тазового дна. Оптимальным методом обезболивания является кратковременный внутривенный наркоз калипсолом (кетамин, кеталар, кетмин), который может быть углублен закисью азота или фторотаном. Подключение фторотана обосновано при наличии частых схваток, недостаточной релаксации матки, особенно если до операции использовались утеротонические средства. Некоторые авторы рекомендуют использование фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом. Обезболивание при ручном вхождении в полость матки. Наиболее безопасным методом обезболивания в данном случае является кратковременный наркоз калипсолом по общепринятой методике. Внутривенно вводят калипсол из расчета 1,1 — 1,2 мг/кг массы тела женщины, достигается наркоз III стадии. Премедикация решается индивидуально. При необходимости наркоз углубляют дополнительным введением малых доз калипсола или ингаляции закиси азота с кислородом (в соотношении 2:1 или 3:1). Ингаляция закиси азота с кислородом или субнаркотических доз фторотана в значительной степени расширяет возможности анестезиолога. На фоне кровотечения более безопасным является наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Не следует использовать фторотан, который снижает сократительную способность матки. Обезболивание при плодоразрушающих операциях. Плодоразрушающие операции технически трудны, болезненны, всегда наносят тяжелую моральную травму матери; иногда вследствие остро возникающих осложнений требуют расширения объема вмешательства. Кроме того, эти операции обычно производят на фоне физического и эмоционального истощения роженицы, длительно находящейся в родах. В данной ситуации методом выбора анестезии становится кратковременный эндотрахеальный наркоз.

После стандартной премедикации и вводного наркоза, осуществляемого с помощью калипсола (кеталара, кетамина, кетмина) и перевода больной на ИВЛ анестезию поддерживают с помощью закиси азота с кислородом с добавлением при необходимости препаратов для нейролептаналгезии. Если операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией, как, например, при гидроцефалии, то ограничиваются внутривенным введением кеталара после премедикации атропином и препаратами нейролептаналгезии. Можно использовать комбинированный наркоз масочным способом с сохранением спонтанного дыхания. Проводятся премедикация, вводный наркоз (тиопентал натрия, калипсол), основной наркоз поддерживается закисью азота с кислородом (в соотношении 2:1 или 3:1), при необходимости добавляется эфир или фторотан. Обезболивание при эпизио- и перинеотомии, зашивании разрывов промежности, влагалища, шейки матки. Эпизио- и перинеотомия могут быть выполнены под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией либо под продолжающейся длительной перидуральной анестезией. У многих рожениц бывает достаточно применить ингаляцию закиси азота с кислородом. Операции, связанные с восстановлением целости влагалища и промежности, могут быть выполнены с использованием местной или пудендальной анестезии 0,5 % раствором новокаина либо 1,0 % раствором лидокаина. Если местная или проводниковая анестезия почему-либо неприемлема (разрыв промежности III степени и др.), то возникает необходимость в общем обезболивании. Для этих целей при удовлетворительном состоянии роженицы вполне достаточно внутривенного наркоза калипсолом, кетами-ном по общепринятой методике. Целесообразно предварительное внутримышечное или внутривенное введение диазепама (10 мг) или дроперидола (5—10 мг), что в значительной мере позволяет углубить и продлить наркоз. При необходимости наркоз может быть продлен дополнительным дробным введением анестетика на срок, необходимый для завершения операции. Если операция затягивается более 20—25 мин, целесообразно дальнейшее поддержание наркоза осуществлять с помощью закиси азота с кислородом (в соотношении 3:1) и при необходимости углубить его внутривенным введением 10—20 мг промедола. В особых ситуациях может быть применен эндотрахеальный наркоз. Обезболивание при кесаревом сечении. Метод обезболивания при кесаревом сечении определяется индивидуально с учетом состояния беременной, роженицы, плода, плановостью или экстренностью операции, наличием квалифицированного анестезиолога-реаниматолога. К анестезии во время кесарева сечения предъявляют следующие требования: • Анестетик или комбинация лекарственных средств должны обеспечивать адекватную анестезию не только на момент интубации трахеи, но и в процессе операции. • Метод анестезии не должен оказывать депрессивного действия на плод, новорожденного и снижать сократительную активность матки. • Анестезия должна быть управляемой и обеспечивать максимально благоприятные условия для работы хирурга. Эндотрахеальный наркоз. Наиболее целесообразным методом обезболивания при кесаревом сечении является эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами. Довольно широко используется перидуральная анестезия, в редких случаях по индивидуальным показаниям может быть применена местная инфильтрационная анестезия. Премедикация осуществляется путем внутримышечного введения 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина (или метацина) за 20—25 мин до начала наркоза, что способствует снижению ваготропных рефлексов, уменьшает гиперсекрецию слюнных желез и слизистой оболочки воздухоносных путей. В случае срочной операции премедикацию проводят путем внутривенного введения атропина непосредственно перед началом вводного наркоза. Вводный наркоз достигается внутривенным введением калипсола, оксибутирата натрия в зависимости от конкретной ситуации. Перед началом вводного наркоза беременной (роженице) в течение 2—4 мин обязательно проводят ингаляцию закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 масочным способом. Кетамин (калипсол, кеталар, кетмин) вводят медленно внутривенно из расчета 1,1 —1,2 мг на 1 кг массы тела женщины. После внутривенного введения наркотической дозы эффект наступает через 30 с и длится 5—10 мин, после внутримышечного — 3—5 мин и длится 12—15 мин. При введении кетамина отмечается тенденция к повышению АД на 20—26 %, увеличению частоты сердечных сокращений на 20—30 % от исходного уровня. Кетамин проникает через плацентарный барьер и в дозах более 1,2 мг/кг массы тела роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма новорожденных. Противопоказаниями к введению кетамина являются тяжелые формы гестоза, судорожные состояния, тяжелая сердечная недостаточность, патология мозговых сосудов, повышение давления спинномозговой жидкости, угроза разрыва матки, дискоординированная или чрезмерная родовая деятельность. При быстром введении препарата возможна кратковременная задержка дыхания. Оксибутират натрия. Этот препарат не оказывает отрицательного дей- ствия на миокард, функцию печени и почек, на сократительную деятельность матки. Он в значительной степени потенцирует действие других наркотических средств и анальгетиков. Препарат вводят внутривенно медленно в виде 20 % раствора в дозе 70 мг/кг массы тела женщины.

Оксибутират натрия проникает через плацентарный барьер, однако не оказывает угнетающего действия на плод и новорожденного. Противопоказан при тяжелой эпилепсии, брадикардии, артериальной гипертензии. Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал). Барбитураты практически не влияют на сократительную деятельность матки, проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери. Барбитураты вводят в виде 1—2 % раствора в дозе 6,8—8,0 мг/кг массы тела женщины. Показаниями к применению являются исходная артериальная гипертен-зия, гестозы, судорожный синдром, заболевания ЦНС, высокая степень миопии, преждевременные роды, гипоксия плода. Противопоказания — сердечная недостаточность, расстройства коронарной и общей гемодинамики, печеночная недостаточность, хронические заболевания почек, бронхиальная астма. Интубацию трахеи осуществляют на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилин, листенон) в дозе 100—125 мг. После интубации трахеи ИВЛ возможна как аппаратом, так и ручным способом. Пренатальная анестезия поддерживается закисью азота с кислородом в соотношении 3:1. При необходимости возможно добавление 50—70 мг калипсола или 50—100 мг барбитуратов. Анестезия после извлечения плода осуществляется по общепринятым в анестезиологии методикам. Однако существующее мнение о том, что после извлечения плода поддержание наркоза возможно любым анестетиком в общепринятых в хирургии дозах, ошибочно. Это объясняется опасностью возникновения нарушений сократительной деятельности матки и развития гипотонического кровотечения. Применяются следующие методы основного наркоза: • комбинированный эндотрахеальный наркоз с добавлением нейролептических и анальгетических средств (дроперидол в сочетании с фен-танилом); • комбинированная атаралгезия (седуксен и фентанил); • комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением калипсола; • комбинированная эндотрахеальная анестезия с дробным введением марадола; • комбинированная электроаналгезия. Во время наложения кожных швов прекращают ингаляцию закиси азота, а введение мышечных релаксантов — несколько раньше. Сразу после операции у роженицы восстанавливается самостоятельное дыхание, наступает пробуждение. При ясном сознании, адекватном дыхании, стабильных показателях гемодинамики осуществляют экстубацию и роженицу переводят в палату интенсивного наблюдения. Нередко при проведении кесарева сечения бывает затруднена или невозможна интубация трахеи. Анестезиологу при этом необходимо обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей и проведение оксиге-нации путем масочной вентиляции во время релаксации женщины. В случае неудачной попытки интубации от дальнейших попыток следует воздержаться в связи с возможным ухудшением жизненно важных функций не только у матери, но и у плода. В подобной ситуации возможно проведение внутривенной анестезии при спонтанном дыхании или использовании эпидуральной аналгезии при наличии времени к ее подготовке. Осложнения эндотрахеального наркоза. Наиболее часто встречаются такие осложнения, как синдром компрессии нижней полой вены, осложнения, связанные с катетеризацией магистральных сосудов; трудные и неудачные интубации; регургитация и аспирация желудочного содержимого; развитие кислотно-аспирационного синдрома; бронхоларин-госпазм; аллергические реакции; нестабильность гемодинамики; дыхательная недостаточность. Специфическим осложнением, наблюдаемым только в акушерской анестезиологии, является нарушение гемодинамики и ритма сокращений сердца после введения в мышцу матки окситотических препаратов и про-стагландинов. Эпидуральная (перидуральная) анестезия. Премедикация включает в себя введение 0,5 мл 0,1 % раствора атропина, 25—50 мг эфедрина (в отсутствие высокого АД) и 2,0 мл димедрола за 30 мин до пункции эпидурального пространства. Пункцию эпидурального пространства производят на уровне Thxi—Thxn или Thxn—Lf в положении женщины на правом боку. Для поддержания пролонгированной эпидуральной блокады самым простым способом является фракционное введение раствора в количестве 3—4 мл с интервалом 2—3 мин. На практике редко используют более 30—35 мл раствора. В дальнейшем для поддержания концентрации анестетика его дробно вводят по 10 мл через каждые 30 мин. У беременных доза уменьшается на '/з за счет уменьшения емкости эпидурального пространства вследствие венозного застоя в позвоночных венах. 25.Гемотрансфузия

Существует несколько методов переливания крови: 1) прямое или непосредственное переливание крови; 2) непрямое переливание; 3) обменно-замещающие переливания и 4) обратное переливание крови или реинфузия. При прямом переливании кровь поступает непосредственно от донора к больной. Для проведения подобной гемотрансфузии необходима специальная аппаратура, которой, как правило, нет в родильных домах, в связи с чем прямое переливание крови в акушерстве применяется очень редко. Показанием для гемотрансфузии в акушерстве чаще всего является острая кровопотеря, т. е. кровь переливается с заместительной целью. Эти гемотрансфузии, так же как и показания к ним, планировать невозможно, они в большинстве случаев возникают неожиданно, лишь иногда их можно предвидеть. В связи с этим все акушеры используют метод непрямого переливания крови. Под непрямым переливанием крови понимается такой метод, когда донор и реципиент полностью разобщены. У донора берется кровь в специальный сосуд с консервантом. Эта кровь может какое-то время храниться. Длительность срока годности консервированной крови зависит от состава консерванта. В настоящее время консервированная кровь может храниться до трех недель. Однако по мере увеличения срока хранения крови жизнеспособность ее эритроцитов снижается, следовательно, снижается и лечебный эффект гемотрансфузии. Поэтому при переливании крови необходимо обращать внимание на дату заготовки крови, указанную на этикетке. При массивной кровопотере и развитии вследствие этого геморрагического шока требуется переливание больших количеств крови. В таких ситуациях надо использовать свежую консервированную кровь, срок хранения которой не более 3—5 дней. При развитии тромбогеморрагического синдрома показано прямое переливание крови. Однако из-за отсутствия аппарата или специальной системы непосредственно от донора перелить больной кровь нельзя. Поэтому используется метод непрямого переливания крови, взятой только что от донора, так называемой «теплой» крови. Как правило, кровь берется у кого-либо из сотрудников родильного дома или отделения больницы, имеющих ту же группу крови и резус-принадлежность, что и больная. После проведения пробы на индивидуальную совместимость у донора берется 200—250 мл крови в стерильный флакон, в котором находится один из гемоконсервантов. Если нет консерванта, то для предупреждения свертывания крови можно пользоваться 4% раствором лимоннокислого натрия из расчета 5— 10 мл раствора на каждые 100 мл крови. Во время гемотрансфузии после переливания каждых 500 мл донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Иногда при нарушенной внематочной беременности используется метод обратного переливания крови или реинфузии, т. е. больной вливается ее собственная кровь, излившаяся в брюшную полость. Естественно, что в подобных случаях нет необходимости проводить пробы на совместимость. Лечебный эффект при использовании собственной крови значительно выше, чем от такого же количества консервированной донорской. Однако при применении реинфузии есть некоторая опасность перелить гемолизированную или инфицированную кровь. Поэтому собирать кровь для обратного переливания можно только в тех случаях, когда с момента нарушения внематочной беременности прошло не более 10—12 ч. Кроме того, в брюшной полости не должно быть признаков воспаления. Чтобы собрать кровь из брюшной полости и использовать ее для обратного переливания больной, нужно иметь в операционной стерильные стеклянные банки емкостью в 1000 мл с широкой горловиной и плоским дном и стерильный черпак или мензурку, захваченную корнцангом. Перед операцией в подготовленную стерильную литровую банку наливается 200— 300 мл стерильного физиологического раствора. Горловина банки закрывается марлей, сложенной в восемь слоев и смоченной физиологическим раствором. Вместо физиологического раствора можно пользоваться лимоннокислым натрием или гемоконсервантом. Сразу после вскрытия брюшной полости кровь вычерпывается черпаком и вливается в банку с физиологическим раствором. При этом она фильтруется через восемь слоев марли и освобождается даже от мельчайших сгустков. Ни в коем случае нельзя размельчать имеющиеся сгустки или отжимать их. Перед тем как приступать к внутривенному вливанию собранной крови, необходимо убедиться в отсутствии гемолиза, т. е. разрушения эритроцитов. Для этого в центрифужную пробирку надо набрать 5— 10 мл крови, произвести центрифугирование до полного оседания эритроцитов и на белом фоне проверить цвет плазмы. Если после оседания эритроцитов плазма окрашена в розовый цвет, то переливать эту кровь нельзя — она гемолизирована. Каждое переливание крови должно быть записано в историю родов или в историю болезни и в специальный журнал регистрации переливаний крови (учетная форма № 9). Если в лечебном учреждении имеется специальный штамп переливания крови, то надо заполнить его графы. В записи должны быть отражены следующие данные: 1) группа крови и резус-принадлежность донора; 2) группа и резус-принадлежность крови больной; 3) дата заготовки крови; 4) № этикетки консервированной крови; 5) фамилия донора; 6) количество крови; 7) проба на совместимость; 8) метод переливания; 9) биологическая проба; 10) реакция на переливание; 11) фамилия переливавшего кровь; 12) дата переливания. Во время переливания крови и после этой операции за больной необходимо вести наблюдение, чтобы своевременно диагностировать возможные посттрансфузионные осложнения и не опоздать с лечением. При наблюдении надо обращать внимание на жалобы больной, изменение частоты пульса и дыхания, на величину артериального давления, измерять температуру тела. В первые сутки после гемотрансфузии необходимо измерять количество выделяемой больной мочи и произвести ее исследование.