6.2. Интегративные подходы к лечению посттравматического стрессового расстройства и хронических болевых синдромов

Вполне очевидно, что сочетание ПТСР с различными болевыми синдромами приводит, особенно на фоне полученных контузий, к хронизации боли. Наличие латентного течения ПТСР осложняет выбор тактики лечения боли, часто приводит к неадекватной терапии болевого синдрома и соматического заболевания, в частности стресс-индуцированного. Успешность лечения как ПТСР, так и соматических заболеваний и хронической боли зависит от имеющихся возможностей воздействии на все звенья патогенеза, каждое из которых может быть взаимосвязано друг с другом. При том, что симптоматика ПТСР складывается из сочетания групп симптомов, а именно гиперактивации, вторжения и избегания, в основе которых лежат определенные нейроэндокринные нарушения, наше исследование показало, что хроническая боль связана не только с выраженностью ПТСР в целом, но более с симптомами «вторжения» и «гиперактивации».

С учетом разнообразия механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано в зависимости от заболевания, явившегося причиной боли, а также от клинических особенностей самого болевого синдрома. Другими словами, лечение боли заключается в воздействии на основные общие ее патогенетические механизмы (Кукушкин М.Л., 2007, 2008).

С другой стороны, как правило, болевые синдромы у лиц, страдающих ПТСР, являются гетерогенными, и их нельзя отнести только к ноцицептивной, невропатической или психогенной боли. В нашем исследовании хронический болевой синдром в 93% имел множественную локализацию. При этом локализация болевого синдрома, с одной стороны, соответствовала топографии заболеваний, с другой, в результате вторичных зон гипералгезии не была тесно связана с диагностированными патологическими изменениями. Как следствие, лечение хронической боли у лиц с ПТСР отличалось своими особенностями. Их основа - интегративный подход в лечении хронической боли и ПТСР, заключающийся, по нашему мнению, в адекватном комплексном воздействии на антиноцицептивную и стресс-лимитирующую системы.

Одна из характерных жалоб пациентов с ПТСР - головная боль. При этом часто в наших наблюдениях головная боль имела смешанный патогенез, т.е. могла относиться одновременно к первичной и вторичной, являлась симптомом сопутствующих заболеваний, следствием перенесенных черепно-мозговых травм, чаще контузий, ПТСР и коморбидных заболеваний. Тем не менее, выбор лечения в значительной степени зависит от типа головной боли и психопатологических состояний, а также постконтузионных нарушений в ЦНС.

Костно-мышечные боли - также наиболее частая жалоба пострадавших от боевого стресса ветеранов боевых действий. Важным моментом, который необходимо учитывать при лечении данного типа болей и вызывающих их заболеваний у лиц, страдающих ПТСР, является профилактика хронизации данного болевого синдрома. Поэтому наряду с общими принципами лечения болевого синдрома при даже незначительных проявлениях ПТСР мы рекомендуем использование лекарственных препаратов, влияющих на центральную сенситизацию. Именно в связи с этим в алгоритм лечения наших пациентов, страдающих болевыми синдромами, в зависимости от преобладающего синдрома ПТСР были включены антиконвульсанты, антидепрессанты, анксиолитики, бензодиазепины. Их возможные сочетания представлены в табл. 70. При отсутствии клинических признаков ПТСР лечение боли проводится по общепринятым методикам.　

Таблица 70. Принципы терапии боли в сочетании с ПТСР фармацевтическими препаратами в зависимости от варианта симптоматики ПТСР

Лечение болевого синдрома, в частности хронической боли, уже на фоне ПТСР – трудная задача, и оно должно проводиться комплексно, с учетом клинико-патогенетических особенностей той и другой патологии. При умеренных и выраженных проявлениях ПТСР с учетом выраженности дегенеративных и клинических изменений, выраженности болевого синдрома нами применялись нестероидные противовоспалительные средства, медикаментозные блокады с кортикостероидами и местными анестетиками, вазоактивные препараты, миорелаксанты. Широко использовались физиотерапевтические методики. При костно-мышечных болевых синдромах физиотерапевтическое лечение было направлено как на стимулирование антиноцицептивной системы и усиление адаптивных возможностей организма, так и на ограничение поступления ноцицептивных сигналов в ЦНС, подавление синтеза медиаторов воспаления тканями и нормализацию психологического состояния пациента (Улащик В.С., Морозова И.Л., Золотухина Е.И., 2010; Rosen A.C., Ramkumar M., Nguyen T., Hoeft F., 2009). Применение физиотерапии с учетом полиорганности патологии позволяло в определенной степени избежать полипрогмазии в назначении фармацевтических препаратов. В нашем исследовании пациентам назначалось от 1 до 5 физиотерапевтических процедур (в среднем 2,8±0,08 процедур).

Важным направлением в лечении является психотерапевтическое воздействие, которое использовано у 69 (42,9%) пациентов. Из них у 52 (75,4%) диагностировано умеренное и выраженное ПТСР, а 46 (66,7%) ветеранов боевых действий испытывали хронические боли. Психотерапия заключалась в использовании прогрессивной мышечной релаксация по Джекобсону и суггестивных методик с рациональной психотерапией при незначительной выраженности ПТСР. При выраженных симптомах применялась дестабилизация движениями глаз, нейролингвистическое программирование, «аналитическая песочница», групповые виды психотерапии.

Динамика выраженности болевого синдрома оценивалась по ВАШ, и если при поступлении средняя интенсивность боли в целом у наших пациентов составляла 46,6±1,83 баллов, то при завершении лечения 10,5±1,18 баллов (р<0,01); интенсивность хронических болей - соответственно 53,3±2,36 и 12,4±1,67 баллов (р<0,01). С улучшением в отношении динамики болевого синдрома и психологического состояния было выписано из стационара 129 (80,1%) пациентов. Незначительное улучшение в виде уменьшения симптоматики ПТСР, интенсивности боли, улучшения сна, снятия раздражительности отметили 27 (16,8%) ветеранов боевых действий. Не наступило отчетливой динамики в состоянии здоровья только у 5 (3,1%) человек.

В табл. 71 и 72 приведены результаты лечения болевого синдрома. Наши данные показывают, что использование только нестероидных противовоспалительных средств при лечении болей у ветеранов боевых действий не всегда приводит к уменьшению болевого синдрома, и прежде всего это касается болей со стороны опорно-двигательного аппарата. Так, при использование только нестероидных противовоспалительных препаратов были выписаны без изменений в структуре болевого синдрома 2 (1,2%) пациента, у которых интенсивность боли при поступлении соответствовала 49,0±4,0 баллам, а выраженность ПТСР была наименьшей. Пациенты, у которых наряду с нестероидными противовоспалительными средствами применялись антидепрессанты или же антиконвульсанты, выписывались с значительным улучшением своего состояния. Наилучшими же оказались результаты лечения боли при использовании сочетаний антидепрессантов с антиконвульсантами и нестероидными противовоспалительными средствами. Если применение антидепрессантов в лечении боли было более эффективно (p<0,02) чем антиконвульсантов, то при включении в алгоритм лечения нестероидных противовоспалительных средств степень уменьшения выраженности болевого синдрома была еще более высокой. Необходимо отметить, что большая распространённость кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта у ветеранов с ПТСР диктует профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы или же иных средств для профилактики гастродуоденитов, зависимых от использования нестероидных противовоспалительных средств. При этом также необходимо помнить о наибольшей безопасности в этом плане нестероидных противовоспалительных препаратов, относящихся, например, к группе селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ацеклофинак, нимесулид, мелоксикам) или же к специфическим ингибиторам циклооксигеназы 2 (целекоксиб, эторикоксиб). Возможно использование препарата амтолметин гуацил (найзилат), который позиционируется в качестве нестероидного противовоспалительного средства, высвобождающего оксид азота или же способствующего стимуляции его синтеза в желудочно-кишечном тракте. Отсюда – безопасность данного лекарственного препарата.

Таблица 71. Динамика состояния пациентов в целом и динамика интенсивности боли по ВАШ (M±m) в зависимости от вариантов лечения

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; # динамика интенсивности боли оценивалась по ВАШ разностью баллов при поступлении и выписке

Таблица 72. Результаты лечения болевого синдрома и интенсивность ПТСР (M±m)

Группы препаратов и их сочетания	Исходная интенсивность ПТСР (баллы)	Динамика ВАШ (баллы)
Антиконвульсанты	71,3±7,3	21,7±7,3
Антидепрессанты	77,1±4,5	59,2±10,9*
НПВС	61,3±1,1	39,8±2,4
НПВС и антидепрессанты	69,3±2,5	44,5±4,5
НПВС и антиконвульсанты	72,3±5,7	37,6±7,3
НПВС, антидепрессанты и антиконвульсанты	70,2±7,1	38,0±8,9
Антидепрессанты и антиконвульсанты	73,1±3,9	46,5±4,97

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; *- р<0,02 (достоверность различий рассчитана по критерию Стьюдента в сравнении с группой, где в лечении использовались только антиконвульсанты

Полученные нами результаты лечения показывают, таким образом, что воздействие на все возможные звенья патогенеза, особенно на так называемые антисистемы нервной системы, приводит к лучшему результату лечения боли, в том числе хронической, у лиц, переживших наиболее тяжелый, боевой стресс и страдающих ПТСР.