Глава 1. Боевой стресс и посттравматическое стрессовое расстройство

1.1. Общее понятие и патофизиология стресса

Основоположник учения о стрессе Г. Селье (1960, 1979) определил стресс как неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование стандартным комплексом реакций – общим адаптационным синдромом. При этом развитие стрессовой реакции в значительной степени обусловлено интенсивностью и природой стрессора, в основе которых лежит количественно-качественный принцип. Не выделяя природу так называемых стрессирующих факторов, Г. Селье определил общий принцип реакции организма на стресс, подчеркнув тот факт, что именно стресс поддерживает активность систем организма, необходимую для его существования и развития в изменяющихся условиях внешней среды. Среди внутренних причин стресс-реакции наиболее важной, по мнению Г. Селье, является генетически детерминированная особенность нейроэндокринных механизмов реагирования на действие стрессора (Селье Г., 1979).

Последующими исследованиями (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., 1998) было показано, что в зависимости от силы, «дозы» воздействия, в организме могут развиваться как минимум 3 адаптационные реакции; и каждая из них имеет четко ограниченные параметры нейроэндокринных изменений. При этом в эксперименте (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Т., 1988) выявлено три главных　 изменения,　 развивающихся　 в　 организме　при адаптации　к　 стрессу: а) адаптивное　 увеличение　 потенциальной　мощности стресс-реализующих систем; б) снижение степени включения таких систем, т.　е. уменьшение　стресс-реакции　 по　 мере　　 повторения стрессорных ситуаций; в) снижение　　 реактивности　нервных　центров　и исполнительных органов по отношению к медиаторам и гормонам стресса, т.е. их своеобразная десенситизация.

Известно, что стресс-реакция организма осуществляется посредством стресс-системы – сложного регуляторного комплекса, играющего основную роль в активации и координации всех изменений в организме в ответ на стресс. Стресс-система реализуется за счет механизмов как саморегуляции, так и внешней регуляции. Саморегуляция стресс-реализующей системы построена на принципах обратной связи, где основную роль играют адренокортикотропный гормон (АКТГ), кортизол и структуры головного мозга (Аракелов Г.Г., 1995; Jovanovic T., Norrholm S.D., Blanding N.Q. et al., 2010). Механизмы внешней регуляции осуществляются так называемой стресс-лимитирующей системой, которая ограничивает активность стресс-системы и чрезмерную стресс-реакцию на центральном и периферическом уровнях (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. 1988; Пшенникова М.Г., 2001; Hughes J., Smith T.W., Kosterlitz H.W. et al., 1975). К центральному уровню относят ГАМК-ергическую, опиоидергическую и серотонинергическую системы, к периферическому – аденозин, простагландины и антиоксидантную систему, а также систему генерации оксида азота (NO) (Андреев Б.В., Ипатов Ю.Д., Никитина З.С., Сытинский И.А., 1982; Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Пшенникова М.Г., 2001; Stahl S.M., Wise D.D., 2008). Кроме того, важную роль в регуляции стресс-реакции играют эндогенные нейропептиды (субстанция Р, мозговой нейротрофический фактор - BDNF и др.) (Юматов Е.А., 1983; Dupont A., Sabord P., Merand G., et al., 1981; Rothman S.M., Griffioen K. J., Wan R., Mattson M. P., 2012).

Организация комплексной многофазной адаптационной реакции организма при стрессе обеспечивается сложными нейрогуморальными механизмами взаимодействия стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем (Парин С.Б., 1990; Пшенникова М.Г., 2001; Holaday J.W., 1983; Knapman A., Kaltwasser S.F., Martins-de-Souza D. et al., 2012). И только при условии сбалансированности всех звеньев нейрогуморального обеспечения взаимодействия стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем создается основа высокой стрессорной устойчивости организма (Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1995).

Также при стрессе реализуется сложный механизм саморегуляции активности иммунной системы (Корнева Е.А., 1990; Коляда Т.И., Волянский Ю.Л., Васильев И.В., Мальцев В.И., 1995; Kronfol Z., Remick D.G.. 2000). Между мозгом и иммунной системой существует двусторонняя связь (Данилов А.Б., 2008). С одной стороны, иммуносупрессорным действием обладают адреналин, норадреналин, серотонин, вазопрессин и кортизол (Михайлов В.В., 2001; Shibaski T., Hotta M., Sugihara H., Wakabayashi I., 1998). С другой стороны, иммунная система посредством цитокинов (IL-1 и IL-6) влияет на стресс-систему, образуя ответ на антиген; в цитокины, в свою очередь, активируют гипоталамус и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (Turnbull A.V., Riveier C. L., 1999; Davis M.C., Zautra A.J., Younger J. et al., 2008). В целом стресс, в частности дистресс, вызывает нарушение иммунного статуса, которое можно определить как вторичное иммунодефицитное состояние нейрогенной природы.

Таким образом, стресс с позиций современной науки можно рассматривать в качестве неспецифической мультигормональной адаптивной физиологической реакции организма, формируемой при участии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем в ответ на воздействие чрезвычайных, патогенных раздражителей (Пшенникова　 М.Т., 2001; Михайлов В.В., 2001; Пальцев А.И., 2008; Sapolsky R., Lewis C., McEwen B.S., 2000).

Особая роль в стрессовой реакции организма отводится ряду структур головного мозга. Любое несущее потенциальную угрозу повреждение или повреждающее воздействие в первую очередь инициирует комплекс поведенческих реакций, направленных на устранение повреждающего фактора или дистанцирование от него, что в конечном счете уменьшает негативные последствия влияния данного фактора и проявляется в реакциях «борьбы или бегства». Этот психофизиологический комплекс является активно-оборонительным, независимым от характера повреждающего воздействия, неспецифическим, требующим быстрой мобилизации адаптационных ресурсов организма. Реализация этих механизмов ведет к формированию общего адаптационного синдрома и стрессорного ответа через активацию как гормональных, так и многих других физиологических реакций в ЦНС (Судаков К.В., 1998). Первым и самым быстрым звеном всякой стресс-реакции является восприятие и оценка случая угрозы головным мозгом, который определяет вид ответа на стрессор. Как только головной мозг определил ситуацию как угрожающую, он берет на себя непосредственное управление эндокринной, иммунной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системами посредством сложных коммуникационных сетей, включающих гормоны, нейромедиаторы, химические вещества, связанные с иммунной системой (McEwen B.S., 2009; Dedovic K., Duchesne A., Andrews J. et al., 2009).

На рис. 1 показана схема развития стресс-реакции (Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008).

Рис.1. Механизм развития стресс-реакции на психологический стресс (по C. Fulco, C.T. Liverman, H.C. Sox et al., 2008).

Примечание: КРГ - кортикотропин-релизинг гормон, АКТГ – адренокортикотропный гормон, РФ – ретикулярная формация, СП – синее пятно, BNST – bed nucl. stria terminalis

Как следует из представленной схемы, важное место в развитии стресс-реакции принадлежит миндалевидному телу. Каждая из выделенных областей посылает сигналы в миндалевидное тело, которое «объединяет» все поступающие сенсорные сигналы и далее передает их гипоталамусу (Bonne O., Grillon C., Vythilingam M. et al., 2004). Являясь частью лимбической системы - морфологического субстрата образования и проявления эмоций, миндалевидное тело играет ключевую роль в формировании этих эмоций - как отрицательных, так и положительных (Liberzon I., Zubieta J.K., Fig L.M. et al., 2002; Van Stegeren A.H., Wolf O.T., Everaerd W. et al., 2007; Roozendaal В., McEwen В.S, Chattarji S., 2009; Suvak M.K., Barrett L.F., 2011). Именно в миндалевидном теле при хроническом стрессе происходят нейропластические процессы в виде древовидного разрастания его основных нейронов. Связи миндалевидного тела с гиппокампом и префронтальной корой играют важную роль в формировании стресс-реакции, эмоций и памяти на стресс (Phelps E.A., 2004; Roozendaal В., McEwen В.S., Chattarji S., 2009; Roy M, Shohamy D., Wager T.D., 2012). Структуры гиппокампа и префронтальной коры тормозят гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, тогда как миндалевидное тело побуждают паравентрикулярные ядра гипоталамуса к выработке кортикотропин-релизинг фактора (Benedek D.М., Ursano R.J., 2009). Кроме того, немаловажную роль в модуляции гомеостатических функций и генерации мотиваций и эмоций, связанных с выживанием играют insula (островок Рейля), передняя поясная извилина и орбитофронтальная кора (Craig A.D., 2003; Carli C., 2009; Dedovic K., Duchesne A., Andrews J. et al., 2009). Наконец, нисходящие гипоталамические влияния через вегетативную нервную систему и гормоны стресса вовлекают в стресс-реакцию внутренние органы и метаболизм организма в целом. Создается, таким образом, некий психофизиологический механизм стресса с позиции активации последовательно трех осей - нервной, нейроэндокринной и эндокринной (Эверли Д.С., Розенфельд Р., 1985). При этом активация каждой названной оси может взаимно перекрываться эффектами других осей.

Таким образом, нейрофизиологическими элементами нейрогуморальной системы адаптации организма при стрессе являются функциональные связи гипоталамуса, ретикулярной формации, миндалевидного тела, гиппокампа и определенных зон коры больших полушарий мозга (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988; Апчел В.Я., Цыган В.Н., 1999; Бодров В.А., 2000; Дмитриева Т.Б., Воложанина А.И., 2001; Phelps E.A., 2004; Roozendaal В., McEwen В.S., Chattarji S., 2009; Roy M, Shohamy D., Wager T.D., 2012), а реализация стрессорного ответа обеспечивается сбалансированностью и единством нервной и нейроэндокринной систем.