3.3. Хроническая и эпизодическая головная боль как симптом посттравматического стрессового расстройства и постконтузионных нарушений

Головная боль – самая частая жалоба ветеранов боевых действий (Мякотных В.С., 2009; Rose M.R., Brix K.A., 2006), и именно это обстоятельство побудило авторов настоящего издания представить результаты своих исследований, посвященных головной боли, в отдельном разделе.

Среди наблюдаемых нами участников боевых действий (n=161) головные боли испытывали 128 (79,5%) пациентов. В качестве хронических они были расценены у 56 (43,8%) из них, эпизодических - у 72 (56,2%). Хронические головные боли оказались связанными с возрастом ветеранов боевых действий (F=4,1; p=0,045); с увеличением возраста распространенность хронических головных болей уменьшалась. Среди боевых стресс-факторов в качестве значимых для формирования хронических головных болей отмечены прежде всего ранения (p<0,001) и гибель (р<0,05) сослуживцев, а также ранения самих ветеранов (р=0,023). Среди стресс-факторов мирной жизни имела значение смерть близких людей (p<0,01). Перенесенные болезни (р=0,042) и полученные травмы в мирной жизни (р=0,049), болезни близких (р=0,024) оказывали несколько меньшее психологическое воздействие на формировании хронических головных болей.

На рис. 9 представлены возможные причины головной боли у ветеранов боевых действий. Наиболее частым, по мнению самих пациентов, причиной головных болей был эмоциональный фактор, и в 43% случаев головные боли являлись следствием стрессовых ситуаций. Но в основном (70,8%) причинами головных болей являлись одновременно несколько факторов.

Рис. 9. Причинные факторы головных болей (%)

В табл. 41 приводятся результаты анализа причинных факторов эпизодической и хронической головной боли.

Таблица 41. Причинные факторы эпизодических и хронических головных болей

Причинные факторы головных болей	Хроническая головная боль (n=56) Абс. - %	Эпизодическая головная боль (n=72) Абс. - %
Физическая нагрузка	18-32,0; χІ= 0,38, р=0,5	20-27,8; χІ=0,1, р=0,7
Неудобное положение тела	18-32,0; χІ =6,1, р=0,013	10-13,9; χІ=5,3, р=0,021
Зрительные нагрузки	16-28,6; χІ =2,0, р=0,16	14-19,4; χІ=1,1, р=0,3
Отрицательные эмоции	41-73,2; χІ =5,4, р=0,019	39-54,2; χІ=3,3, р=0,07
Перенесенный стресс	30-53,6; χІ =4,3, р=0,033	25-34,7; χІ=3,5, р=0,062
Интоксикации, алкоголь	12-21,4; χІ =0,1, р=0,7	12-16,7; χІ=0,9, р=0,3
Тревожность или депрессия	28-50,0; χІ=9,1, р=0,0026	18-25,0; χІ=7,2, р=0,007
Подъем АД	32-57,1; χІ=0,5, р=0,46	35-48,6; χІ=0,7, р=0,4
Боль в шее	18-32,1; χІ=1,0, р=0,3	17-23,6; χІ=1,2, р=0,3
Изменение метеоусловий	6-10,7; χІ=0,5 р=0,6	6-8,3; χІ=0,16, р=0,7
Без причин	26 – 46,4; χІ=5,2, р=0,023	20-27,8; χІ=4,6, р=0,033

Очевидно, что среди причинных факторов хронических головных болей первостепенное значение имеют психоэмоциональные, в частности перенесенный стресс (р=0,033), отрицательные эмоции (р=0,019), тревожное или депрессивное состояние (р=0,0026).

Важную роль в формировании хронических головных болей играли боевые черепно-мозговые травмы. Изменения в ЦНС при боевой черепно-мозговой травме, прежде всего минно-взрывного происхождения, заключались в основном в диффузных аксональных и сосудистых повреждениях (DePalma R.G., Burris D.G., Champion H.R., Hodgson M.J., 2005).

Среди пациентов с головной болью черепно-мозговые травмы перенесли 106 (82,8%) человек, из них контузию - 68 (64,2%), открытую черепно-мозговую травму - 4 (3,8%). Период, прошедший после получения боевой травмы, у лиц с хроническими головными болями составил в среднем 2,2±0,7 лет, с эпизодическими – 5,7±1,1 лет. В целом хронические головные боли были отчетливо связаны с полученной черепно-мозговой травмой (χІ=21,2 р=0,0003) и чаще диагностировались после перенесенных контузий (58,9%).

В симптоматике ПТСР головная боль являлась самой частой жалобой (81,6%), причем при выраженной симптоматике ПТСР распространенность головных болей увеличивалась до 94,8%. Среди пациентов с хронической головной болью ПТСР диагностировано в 96,4%, и данные хронические головные боли были связаны с выраженностью ПТСР (F=32,2; р=0,001). Кроме того, все симптомы ПТСР были связаны с хроническими головными болями, а в симптоматике ПТСР у лиц, страдавших хроническими головными болями, преобладали изменения реакции на дистресс, сопровождавшиеся нарушением в социальной, профессиональной и других сферах жизнедеятельности (р=0,001), симптомы вторжения (р=0,00003), избегания воспоминаний (р=0,0003) и гиперактивации (р=0,001). Анализ результатов опросника травматического стресса показал, что хронические головные боли сопровождались депрессией (р=0,00003), тревожностью (р=0,00005), нарушением сна (р=0,001), ухудшением памяти и внимания (р=0,00002), склонностью к злоупотреблению алкоголем (р=0,009).

При проведении анализа распространенности хронической и эпизодической головной боли у ветеранов с ПТСР и перенесенными контузиями (табл. 42) были выделены 3 группы пациентов – ветеранов боевых действий: в 1-ю группу были включены пациенты с ПТСР и перенесенными контузиями, во 2-ю - только лица с ПТСР, в 3-ю – только перенесшие контузии, но без ПТСР. Сравнение проводилось также с аналогичными показателями представителей контрольной группы (n=55), состоявшей из лиц мужского пола, не имевших признаков ПТСР и последствий перенесенных черепно-мозговых травм и статистически полностью сопоставимых с представителями трех выделенных групп.

Таблица 42. Головная боль у ветеранов боевых действий с ПТСР и последствиями черепно-мозговых травм

Варианты головной боли	Контрольная группа (n=55)	1-я группа: ПТСР с ЧМТ (n=97)	2-я группа: ПТСР без ЧМТ (n=56)	3-я группа: ЧМТ без ПТСР (n=6)
Эпизодическая головная боль	19 – 34,6%	35 - 36,1%	44 – 78,6%	2 – 33,3%
Хроническая головная боль	6 – 10,9%	33 – 34,0%	11 – 19,6%	2 – 33,3%
F	F=13,5 р=0,0003	F=6,4 р=0,013	F=13,2 р=0,00063	F=5,4 р=0,038

Примечание: ЧМТ – черепно-мозговая травма; F-критерий Фишера

Результаты анализа показали, что головная боль является патогномоничным симптомом при ПТСР. Так, из 56 пациентов с ПТСР и без последствий черепно-мозговой травмы (2-я группа) 55 (98,2%) испытывали как эпизодическую, так и хроническую головную боль (р=0,00063), но в 4 раза чаще это была эпизодическая головная боль. Фактором же хронизации головной боли у пациентов с ПТСР являлись перенесенные черепно-мозговые травмы (р=0,013). В контрольной группе показатели хронической головной боли полностью отличались от аналогичных у представителей трех выделенных основных групп наблюдения, но показатели эпизодической головной боли оказались очень похожими на аналогичные у представителей 1-й и 3-й групп. С другой стороны, при наличии ПТСР, но при отсутствии указаний в анамнезе на черепно-мозговую травму (2-я группа), эпизодическая головная боль встречалась в 2,3 раза чаще, чем у представителей контрольной группы, и этот факт в очередной раз свидетельствует о значительной роли ПТСР, даже вне последствий черепно-мозговой травмы, в формировании головных болей.

Что касается типа головных болей согласно известной классификации, то примерно в половине случаев можно было утверждать о полиморфизме вариантов головной боли (табл. 43).

Таблица 43. Тип головных болей у ветеранов боевых действий

Тип головных болей	эпизодические	хронические
Мигрень (n=4)	2 – 50%	2 – 50%
Головные боли напряжения (n=29)	18 – 62,1%	11 – 37,9%
Вторичные головные боли (n=46)	28 – 60,9%	18 – 39,1%
Из них посттравматические (n=28)	14 – 50,0%	14 – 50,0%
Головные боли смешанного характера (n=52)	27 – 51,9%	25 – 48,1%

Изучение расстройств кровообращения головного мозга у пациентов с хроническими головными болями и ПТСР не выявило характерных нарушений в каротидном сосудистом русле. Нередко у пациентов определялось затруднение венозного оттока, но значимости при хронической головной боли оно также не имело.

Таким образом, факторами нарушения адаптации организма и формирования хронических болей, особенно головных, абдоминальных и хронических болей в груди, являлись не только боевые стресс-факторы, но, что весьма актуально, стресс-факторы мирной жизни. Среди последних чаще на формирование хронической боли оказывают негативной влияние смерть и болезнь близких, а также травмы и ранения, полученные в послевоенном периоде, в мирной жизни. Все это свидетельствует о важности процессов адаптации к мирной жизни после демобилизации. Коморбидность хронических болей и ПТСР представляется очень высокой, достигая 94,9% (р=0,0008). При этом интенсивность хронических болевых синдромов отчетливо связана с выраженностью ПТСР (r=0,29; p=0,0001), что особенно заметно при головных болях и болях в нижней части спины и в области шеи. Полученные боевые черепно-мозговые травмы также способствуют хронизации головной боли у ветеранов, страдающих ПТСР. Тем не менее, головные боли у ветеранов боевых действий имеют все-таки неоднозначную природу. Можно предположить, что последствия боевого стресса, сопутствующая патология и полученные травмы головы в период боевых действий являются основными патогенетическими факторами головных болей, но также имеют значение депрессии, патология шейного отдела позвоночника, соматические заболевания. На фоне этих состояний могут диагностироваться также и первичные головные боли. Строго специфических изменений кровообращения головного мозга и биоэлектрической активности при хронических болях, в том числе головных, у бывших участников боевых действий не выявляется.

Хотелось бы заметить также, что эпизодические головные боли можно рассматривать одновременно и как следствие ПТСР, и как симптом выраженного ПТСР, а полученные контузии - как фактор, способствующий хронизации головных болей у пациентов с ПТСР. Более того, высокая частота случаев и увеличенная распространенность эпизодической головной боли при наиболее выраженной симптоматике ПТСР позволяют рассматривать данную эпизодическую головную боль в качестве одного из часто встречающихся клинических симптомов ПТСР, на который следует обращать пристальное внимание при постановке указанного диагноза.