3.2. Взаимоотношения посттравматического стрессового расстройства и хронической боли

При ПТСР симптомы повышенной возбудимости «возвращают» ветеранов к травмирующим событиям, повторным переживаниям травмы и включают механизмы памяти, связанные с боевым стрессом. Хроническая боль и ПТСР могут быть взаимно поддерживающими состояниями (Schwartz A.C., Bradley R., Penza K.M. et al., 2006). Действительно, в нашем исследовании (рис. 8) интенсивность хронической боли по ВАШ коррелировала с выраженностью ПТСР в баллах, r=0,28 (p=0,0001).

Рис. 8. Связь интенсивности ХБ (баллы) и ПТСР (баллы) Примечание: r- коэффициент Пирсона

　

　

　

Среди симптомов ПТСР наибольшую корреляционную связь с хронической болью имели симптомы гиперактивации и нарушения адаптивной реакции на дистресс (табл. 35).

Таблица 35. Корреляционная связь симптомов ПТСР и хронической боли (по ОТС)

Показатели	А1. События травмы	В. Симптомы вторжения	С. Симптомы избегания	D. Симптомы гиперактивации	F. Дистресс и дезадаптация
Хронические боли	0,16 р=0,036	0,26 р=0,001	0,14 р=0,07	0,27 р=0,0001	0,28 р=0,0001

Симптомы возбуждения при ПТСР поддерживают повышенную возбудимость ЦНС, что способствует формированию хронических болевых синдромов. Сочетание ПТСР и хронической боли приводит к усилению как интенсивности боли, так и проявлений ПТСР. Оба этих процесса являются продуктом срыва адаптационных механизмов нервной системы в результате перенесенных стрессовых воздействий. Хроническая боль оказалась более связанной с преобладанием таких симптомов ПТСР, как вторжения, гиперактивации и дезадаптации на дистресс (р=0,0001), т.е. с симптомами, указывающими на повышенную возбудимость ЦНС и на изменения, происходящие в «антисистемах» - стресс-лимитирующей и антиноцицептивной. Постоянные воспоминания о травмирующих событиях поддерживают организм в состоянии не только хронического психоэмоционального стресса, а приводит как к хроническим болевым синдромам (р=0,036), так и к дизрегуляторным нарушениям в ЦНС.

У 92 (57,1%) из 161 наблюдавшегося нами ветерана боевых действий были диагностированы оба патологических состояния – хронические боли и ПТСР различной степени выраженности (табл. 36).

Таблица 36. Распространенность хронических болей у ветеранов с ПТСР (абс.-%)

Показатель	Всего с ПТСР (n=147)	Незначительные проявления ПТСР (n=42)	Умеренная симптоматика ПТСР (n=47)	Выраженное ПТСР (n=58)	Группа контроля (n=55)
Хронические боли	92 - 62,6 t=2,0 (р=0,05)	19 – 45,2 t=0,6 (р=0,54)	31 – 66,0 t=2,1 (р=0,044)	42 – 72,4 t=2,7 (р=0,009)	16 – 29,1 t=4,4 (р=0,00002)

Примечание: t – коэффициент Стьюдента

Проведенный анализ связи хронических болей с выраженностью симптоматики ПТСР показал, что распространенность хронической боли у ветеранов зависела от интенсивности ПТСР, и при незначительных проявлениях ПТСР была наименьшей. Выраженная симптоматика ПТСР в 72,4% (р=0,0009) сопровождалась хроническими болевыми синдромами. В группе контроля (n=55), состоявшей из полностью статистически сопоставимых лиц мужского пола, проходивших службу в вооруженных силах, но не имевших признаков ПТСР и последствий черепно-мозговых травм, распространенность хронических болей была наименьшей (р=0,00002). И наоборот, у пациентов с хроническими болевыми синдромами выраженная симптоматика ПТСР диагностировалась в 43,3% (р=0,019) случаев (табл. 37). Наши данные соответствовали результатам исследований, проведенными другими авторами (Beckham J.C., Crawford A.L., Feldman M.E. et al., 1997; Crosby F.E. Colestro J. Ventura M.R. Graham K., 2006; Thomas H.V., Stimpson N.J., Weightman А. et al., 2006; Shipherd J.C., Keyes M., Jovanovic T. et al., 2007). Таким образом, распространенность выраженных ПТСР в структуре хронических болей была ниже, чем распространенность хронических болей в структуре ПТСР.

Таблица 37. Распространенность ПТСР различной степени выраженности у ветеранов с хроническими болевыми синдромами

Выраженность ПТСР	Хронические боли (n=97)
ПТСР	92 - 94,9%; t=3,4 (р=0,0008)
Незначительные проявления	19 – 19,6%; t=0,6 (р=0,54)
Умеренная симптоматика	31 – 32,0%; t=2,1 (р=0,044)
Выраженное	42 – 43,3%; t=2,4 (р=0,019)

Примечание: t – коэффициент Стьюдента

В табл. 38 представлена частота встречаемости хронических болей различной локализации при различной же интенсивности ПТСР. Совершенно очевидно, что хронические головные боли имели связь с выраженностью ПТСР (р=0,001). Кроме того, подобного рода связь выявлена при хронических болях, затрагивающих костно-мышечную систему, а именно при болях в нижней части спины и в области шеи (р=0,038), и в меньшей степени - при суставных болях (р=0,057). При хронических абдоминальных болях у всех обследованных ветеранов диагностированы только умеренные и выраженные ПТСР. Проведенный однофакторный дисперсионный анализ связи различных локализаций хронической боли и выраженности психопатологических состояний показал (табл. 39), что выраженность ПТСР в баллах связана с хронической болью всех исследуемых локализаций. Все рассматриваемые психопатологические состояния, кроме агрессивности, имели достоверную связь с хроническими головными болями (р=0,0001). Интенсивность ПТСР (р=0,024) и тревожности (р=0,028) были связаны с хроническими суставными болями. При хронических болях в нижней части спины и в области шеи только нарушение сна, как проявление психопатологических состояний, не показало статистически значимой связи. Кроме ПТСР, интенсивность депрессии (58,4 балла) была наиболее выражена при хронических абдоминальных болях (р=0,01).

Таблица 38. Частота хронических болей разной локализации и выраженность ПТСР

　

Таблица 39. Психопатологические состояния при хронических болевых синдромах разной локализации по опроснику травматического стресса в баллах

Примечание: статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Фишера (F), ns - нет достоверности; ОТС – опросник травматического стресса

Проявления ПТСР, согласно классификации ВОЗ, складываются из нескольких групп симптомов. В табл. 40 представлены результаты анализа сопоставимости основных локализаций хронической боли и основных же групп симптомов ПТСР по опроснику травматического стресса. Очевидно, что у пациентов с хроническими болями в груди и хроническими абдоминальными болями в клинике ПТСР преобладали симптомы «вторжения» и «гиперактивации». Симптомы «избегания» и нарушение в социальной, профессиональной и других сферах жизнедеятельности были более характерными для пациентов с хроническими суставными болями.

Таблица 40. Интенсивность симптомов ПТСР при различной локализации хронической боли

Варианты симптомов ПТСР и их интенсивность в баллах (M±m) при разных локализациях хронической боли
А1	В	С	D	F	ПТСР
Головная боль
56,8±0,9 (р=0,2)	68,5±1,5 (р=0,0001)	67,7±1,7 (р=0,0003)	71,0±1,5 (р=0,000)	69,7±1,6 (р=0,000)	72,3±1,5 (р=0,000)
Боль в нижней части спины и в области шеи
56,5±1,8 (р=0,5)	66,7±1,9 (р=0,51)	68,2±2,0 (р=0,0042)	68,3±2,0 (р=0,019)	69,5±2,0 (р=0,0008)	70,8±1,9 (р=0,003)
Боль в области суставов
52,7±1,9 (р=0,09)	67,7±3,1 (р=0,08)	69,7±3,1 (р=0,01)	68,9±2,7 (р=0,06)	70,4±3,1 (р=0,0078)	71,3±3,1 (р=0,024)
Боль в животе
58,9±2,0 (р=0,2)	70,2±4,3 (р=0,056)	67,6±3,2 (р=0,2)	74,4±3,1 (р=0,0054)	66,6±2,2 (р=0,3)	73,8±2,6 (р=0,024)
Боль в груди
60,8±1,3 (р=0,001)	69,0±2,6 (р=0,008)	62,6±2,6 (р=0,9)	70,2±2,4 (р=0,0059)	63,8±2,2 (р=0,7)	70,3±2,2 (р=0,03)
Хроническая боль в целом
56,9±0,8 (р=0,036)	65,8±1,2 (р=0,0008)	64,2±1,3 (р=0,07)	66,6±1,3 (р=0,0005)	65,9±1,3 (р=0,00041)	68,3±1,2 (р=0,0002)

Примечания: А1 – воздействие травмирующего события, В – симптомы «вторжения», С – симптомы «избегания», D – симптомы гиперактивации, F – нарушение в социальной, профессиональной и др. сферах жизнедеятельности. Статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Фишера (F),

В дополнение к клиническим и клинико-психологическим исследованиям было проведено исследование биоэлектрической активности головного мозга, которое включало визуальный анализ и количественную оценку частотно-амплитудных характеристик электроэнцефалограмм (ЭЭГ). В основном регистрировалась десинхронизированная ЭЭГ с признаками ирритации альфа-ритма и его смещения в лобно-теменные области больших полушарий головного мозга; также имела место межполушарная асимметрия. В целом характер ЭЭГ у обследованных нами ветеранов боевых действий существенно не отличался от результатов предшествовавших исследований (Шутов А.А., Шерман М.А., 2003; Мякотных В.С., 2009). При компьютерном анализе амплитудных характеристик ЭЭГ значимых связей с отдельно выявленными вариантами ПТСР и хронической боли не выявлено, и данные проведенного анализа подтвердили факт того, что у пациентов с ПТСР и хроническими болевыми синдромами биоэлектрические функциональные нарушения регистрируются в срединных структурах и височно-теменных областях головного мозга. Каких-либо характерных особенностей биоэлектрической активности в зависимости от различных локализаций хронической боли также не выявлено.