3. Сбор мочи для исследования по методу Зимницкого

Подготовить 8 сухих флаконов емкостью 250–400 мл; на каждый флакон наклеить этикетку с обозначением названия исследования (анализ мочи по Зимницкому), фамилии и инициалов больного, номера порции, часов, в интервале между которыми больной собирает мочу в каждый флакон (6.00– 9.00, 9.00–12.00, 12.00–15.00, 15.00–18.00, 18.00–21.00, 21.00–24.00, 0.00–3.00, 3.00–6.00).

Моча собирается больным на протяжении суток (24 ч) обычно с 6 утра до 6 ч следующего утра. В 6 ч утра больной должен опорожнить мочевой пузырь в туалет, на протяжении каждых последующих 3 ч мочиться в соответствующий флакон один или несколько раз.

Проследить, чтобы больной заполнил все флаконы. В ночное время разбудить больного, чтобы он опорожнил мочевой пузырь во флакон.

Если не хватает объема флакона (при полиурии), обеспечить дополнительный флакон (обязательно подписав его соответствующим образом). Утром следующего дня (после заполнения последнего флакона) отправить все флаконы в лабораторию (включая те флаконы, которые остались незаполненными).

 

Оформление направлений на лабораторное исследование

В направлении следует указать название лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая), вид анализа, фамилию и инициалы больного, номер кабинета поликлиники, клинический диагноз, фамилию врача, подпись медсестры, дату направления.

План	Мотивация
1. М/с объяснит необходимость соблюдения диеты № 10	С целью ограничения соли и жидкости для снижения АД
2. М/с обеспечит возвышенное положение в постели	С целью уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу
3. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками об устранении факторов риска (излишний вес, несоблюдение диеты)	С целью снижения АД
4. М/с проведет беседу с пациенткой и родственниками о необходимости постоянного приема лекарственных препаратов	С целью поддержания АД на нормальных цифрах и профилактики осложнений
5. М/с обучит пациентку измерять артериальное давление	С целью дать возможность пациентке постоянно самой контролировать уровень АД
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки и контроль суточного диуреза	С целью выявления задержки жидкости и контроля за весом

Задача №9

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. СН III стадии

Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные. Стул двое суток назад, диурез 1300 мл.

Состояние тяжелое. Рост 162 см, масса тела 48 кг. Заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациентку и его родственников определению качеств пульса.

3. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 40 мл лазикса.

Эталон ответа

Нарушены потребности

1. Быть здоровым

2. Быть активным

3. Есть

4. Пить

5. Выделять

6. Спать и отдыхать

7. Дышать

Проблемы пациентки:

1. - не может обслуживать себя самостоятельно в связи с пассивным положением;

2. - снижение аппетита;

3. - трудно дышать в горизонтальном положении.

4. Потенциальные проблемы вследствие длительного периода неподвижности: риск появления пролежней, развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов, риск развития дыхательных нарушений, тромбоэмболических осложнений, риск развития атонических запоров и метеоризма, уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях, риск обезвоживания и др.;

Приоритетная проблема пациентки: одышка

Цель:

Краткосрочные: Одышка уменьшиться в течении дня

Долгосрочные: к моменту выписки добиться стадии ремиссии.

План	Мотивация
1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день	Для контроля
2. М/с будет менять положение в постели каждые 2 часа в течение суток	Для уменьшения нагрузки на одни и те же участки
3. М/с использует противопролежневый матрас или поролоновые прокладки	Для уменьшения трения выступающих частей тела
4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения	Для профилактики инфицирования кожи
5. М/с обеспечит разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день	Для предупреждения образования складок

6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема.	Для профилактики образования пролежней
7. М/с обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой	Для создания комфортного состояния
8. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания. Сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости.	Для повышения защитных сил организма
9. М/с обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях	Для профилактики образования пролежней

Независимая терапия: Восполнение дефицита знаний по заболеванию, мониторинг жизненно важных функций, Диета с ограничением поваренной соли и жидкости, веществ и напитков, возбуждающих деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы и раздражающих почки (алкоголь, крепкий чай и кофе, острые, соленые закуски и приправы).

Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна.

Зависимая терапия: Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, лизиноприл) снижают артериальное давление в случае его повышения и препятствуют увеличению размеров сердца и растяжению его камер.

Бета-блокаторы (конкор, эгилок) уменьшают частоту сердечных сокращений, тем самым повышая фракцию выброса. Также они служат противоаритмическими препаратами.

Мочегонные (лазикс, гипотиазид, индапамид) выводят накопившуюся жидкость и уменьшают признаки сердечной недостаточности.

Взаимозависимая терапия: ОАК, биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ (эхокардиография) , стресс- эхокардиография, чрезпищеводная эхокардиография , холтеровское мониторирование, велоэргомертия, коронарография, радиоизотопное исследование

Оценка: у пациентки исчезли покраснения в области крестца, она и её близкие демонстрируют знания о профилактике пролежней. Цель достигнута.

Студент доступно объясняет пациенту правила определения качеств пульса.

Цель: определить основные свойства пульса. Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.

Место определения пульса - лучевая артерия.

 

ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
Придать пациенту удобное положение сидя или лежа. Предложить расслабить руки, при этом кисти и предплечья не должны быть на весу.	Создание комфортного положения, с целью обеспечения достоверности результатов.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1 . Прижать одновременно кисти пациента пальцами своих рук вы­ше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4 пальцы находились над лучевой артерией (2-й палец, указательный - у основания большого пальца) и почувствовать пульс.	Проводится сравнение характери­стик пульса на обеих руках для выяснения состояния артерии, определяется более четкая пульсация на одной из них. 2-й (указательный) палец является наиболее чувствительным, поэтому его располагают над лучевой арте­рией у основания большого пальца.
2. Сравнить периодичность колебаний стенок артерий на правой и левой руках, определяя ритм.	Продолжить исследование на одной руке (там, где пульс лучше прощупывается).
3. Оценить интервалы между пульсовыми волнами.	Для определения ритма пульса. Пульс ритмичный, если интервалы равны между собой.
4. Взять часы с секундомером и провести подсчет пульсовых волн.	Считать в течение 30 сек., умножить на два, если пульс ритмичный, или 60 сек., если пульс неритмичный.
5. Оценить наполнение пульса.	Определяется по величине объема артериальной крови, образующей пульсовую волну. Если волна хорошо ощущается, пульс удовлетворительного наполнения.
6. Оценить напряжение, сдавливая лучевую артерию до исчезновения пульса.	Если пульс исчезает при умеренном сдавлении, он - удовлетворительного напряжения; при сильном сдавлении - пульс напряженный; при легком сдавлении - ненапряженный (нитевидный).
ОКОНЧАНИЕ ПРООЕДУРЫ
1 . Провести регистрацию качеств пульса в температурном листе графическим, а в листе наблюде­ния цифровым способом.	Документирование результатов исследования пульса обязательно для последующего наблюдения и сравнения характеристик.
2. Сообщить пациенту результаты исследования.	Пациент имеет право на информацию.

Студент демонстрирует технику внутримышечного введения лазикса на муляже.

Задача №10

Пациентка 45 лет находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.

Состояние тяжелое. Сидит в постели в подушках почти без движения. Кожные покровы бледные, акроцианоз, лицо одутловатое, отеки на ногах, пояснице, ЧДД 32 в минуту, Ps 92 удара в минуту, ритмичный, напряженный, АД 70/100 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита.

Врачом назначен постельный режим.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациентке, как собрать мочу по Зимницкому.

3. Продемонстрируйте технику п/к инъекций гепарина.

Эталон ответа

Нарушены потребности:

-быть здоровым

-быть активным

-быть чистым

-есть

-пить

-выделять

-спать, отдыхать

Проблемы пациентки:

Настоящие проблемы:

• не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости;

• не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;

• пациентка самостоятельно не справляется со стрессом, вызванным болезнью;

• предъявляет жалобы на отсутствие аппетита;

• риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости);

• риск развития атонических запоров.

Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости.

Потенциальная проблема: хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность

Цели сестринских вмешательств

Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния.

План сестринских вмешательств

План	Мотивация
1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима.	Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
2. М/с проведет беседу с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов.	Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги

3. Медсестра обеспечит пациентке возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт.	Облегчение дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.	Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит кормление пациентки, выполнение мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществлять физиологические отправления в постели, досуг пациента.	Удовлетворение базисных потребностей организма
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки 1 раз в 3 дня.	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
7. М/с обеспечит подсчёт водного баланса.	Для контроля отрицательного водного баланса
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного.	Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

Зависимые:1.Глюкокортикостероиды:преднизолон.

2.Цитостатики: циклофосфамид.

3. Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота

4. Прямые антикоагулянты: гепарин.

Симптоматическая терапия: антигипертензивная: В-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ: капотен, эналоприл.

Диуретическая терапия: петлевые диуретики (фурасемид), тиазидные диуретики (гипотеазид)

Гиполипидемическая терапия: статины (ловастанин)

Взаимозависимые: ОАК- лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенная СОЭ, анемия, ОАМ- снижение относительной плотности мочи, протенурия, микрогематурия

Проба Зимницкого- гипоизостенурия

Проба Нечепоренко- преобладание эритроцитов

Проба Реберга-Тареева- снижение клубочковой фильтрпции до 40-50 мл/мин

БАК- повышение уровня мочевины и креатинина, снижение общего белка, повышение уровня холестерина

Инструментальные методы исследования (ЭКГ, Узи почек, рентгенологическое исследование, радиоизотопное исследование)

Задача №11

Пациентка Д., 32 лет обратилась на прием в поликлинику с жалобами на отечность и боли в мелких суставах кисти и в коленных суставах. Медицинский диагноз - ревматоидный артрит, суставная форма. Больна в течение 3 лет. Лечится регулярно. Работает бухгалтером. Замужем, имеет 2 детей (4 и 10 лет). Объективно: t 37,3⁰С, мелкие суставы обеих кистей и коленные суставы гиперемированы, отечны. При пальпации, активных и пассивных движениях резко болезненны. ЧСС – 80 в мин, АД – 120/80 мм рт. ст., ЧДД – 18 в мин.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациентке правила взятия крови на биохимическое исследование.

3. Продемонстрируйте на муляже технику применения лекарственного компресса на область коленного сустава.

Эталон ответа

Нарушены потребности

1. Быть здоровым

2. Быть активным

3. Быть чистым

4. Есть

5. Пить

7. Поддерживать температуру тела в пределах нормы

8. Спать и отдыхать

9.Дышать

Проблемы:

Настоящая проблема: отеки, боли в суставах: мелких, кисти, голени, температура тела 37,3

Потенциальная проблема: остеопороз, перикардит, инсульт, анемия, васкулит, желудочно-кишечные кровотечения

Приоритетная проблема: боли в сутсавах, повешение температуры тела

Цель

Краткосрочная: боли уменьшаться к концу недели, температура уменьшится в течение дня

Цель долгосрочная: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки

План сестринских вмешательств

План	Мотивация
1. Режим – постельный. Положение в постели – с валиками под коленями, подушками под кистями. Полный комплекс ухода в постели.	Уменьшение нагрузки на пораженные суставы, придание им физиологического положения, уменьшение болей. Удовлетворение основных потребностей.
2. Диета – стол № 10, соль – 5 – 7 гр., жидкость – по диурезу.	Обеспечить необходимыми питательными веществами, при этом уменьшить экссудацию за счет уменьшения соли и жидкости.
3. Провести беседу с родственниками пациентки о заболевании, об отрицательном воздействии стресса на его течение и исход, о необходимости оказания ей психологической и физической помощи и поддержки.	Включить родственников в процесс лечения и создания психоэмоционального комфорта пациентки.
4. Контроль субъективных ощущений, объема движений в пораженных суставах, состояния тканей вокруг них, диуреза, t С и гемодинамики.	Контроль динамики состояния.

Зависимые: Первый этап включает купирование острой фазы заболевания

Второй этап – поддерживающая терапия

Назначают препараты НПВС, Наиболее часто использующимися препаратами, в порядке уменьшения выраженности противовоспалительного эффекта являются следующие:

Диклофенак 100-150мг/день

Индометацин 150мг/день

Напроксен 0.75-1.0мг/день

Ибупрофен 1200-1600мг/день

Селективные ингибиторы ЦОГ 2 – препараты угнетающие фермент, участвующий только при возникновении воспалительного процесса. К ним относятся:

Мелоксикам (мовалис) 7.5-15мг/день

Пироксикам 30-40мг/день

Рофекоксиб 12.5мг/день

Глюкокортикостероиды Преднизолон является эталонным препаратом (оптимальная доза 10-15мг день, 4мг метилпреднизолона или триамцинолона

0.75мг дексаметазона

Метод с применением цитостатиков

Циклофосфамид (циклофосфан) один раз в месяц вводят 1000мг в течение года.

Взаимозависимые: Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови (ОАК)

Снижение уровня гемоглобина (Hb норма 120-140г/л). Характерно для длительного, тяжёлого течения болезни.

Умеренный лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов норма 4000-9000/мл)

Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЕ норма 2-15мм/час). Чем выше уровень СОЕ, тем активнее протекает воспалительный процесс.

Биохимический анализ крови

Характерно увеличение синтеза белков, специфичных для активной фазы воспаления.

Повышение уровня фибриногена (норма 2-4г/л)

Повышение сиаловых кислот (норма 2-2,36 ммоль/л по нейраминовой кислоте, или 620-730мг/л)

Повышение уровня гаптоглобина (норма 0,44-3,03г/л)

Тест на наличие антцитруллиновых антител (АЦЦП)

Антинуклеарные антитела (ANA)

Анализ синовиальной жидкости (жидкости, содержащейся в полости сустава).

Инструментальные методы исследования

Артроскопия

Это визуализация полости сустава при помощи специального оптического прибора.

Повышение C-реактивного белка (норма менее 5мг/л)

Рентгенография суставов

Сцинтиграфия суставов

Технеций - радиоактивное вещество, накапливается в воспалённых суставах. Чем активнее патологический процесс, тем больше содержание технеция в суставе. Метод очень чувствительный и позволяет ставить диагноз на ранних стадиях болезни.

Биопсия синовиальной оболочки сустава

Магнитно резонансная томография

Ультрасонографическое исследование (УЗИ) суставов и внутренних органов

Оценка: пациентка с помощью м/с справляется с самоуходом.

Студент доступно объясняет пациентке, как правильно подготовиться к взятию крови на биохимическое исследование.

Студент демонстрирует на муляже технику применения лекарственного компресса на область коленного сустава.

Задача № 12

В стационаре находится пациентка П., 59 л., диагноз: сахарный диабет II типа, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание (ночью встает 2 –3 раза). Больна около 10 лет, лечится нерегулярно, любит выпечку.

Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах. Рост 156 см, масса тела 73 кг, АД 150/70 мм рт. ст., ЧСС 76 в мин, ЧДД 18 в мин, Т 36,8⁰С, сахар крови 9,2 ммоль/л.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациентку правилам ухода за стопами при сахарном диабете.

3. Продемонстрируйте на муляже технику измерения АД.

Эталон ответа

Нарушены потребности

- быть здоровым

- быть активным

- есть

- пить

- выделять

- спать

- отдыхать

Проблемы:

Настоящие проблемы: боли в икроножных мышщах, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание, сухость кожи, бледные и холодные стопы.

Потенциальные проблемы:

• риск развития гипогликемии;

• риск развития гипергликемии;

• риск развития диабетической гангрены;

• риск развития инфекционных осложнений;

• риск развития (или прогрессирования) ХПН.

• Диабетической энцефалопатии

• - диабетической ангиопатии

• - диабетической ретинопатии

Приоритетная проблема: боль

Цели сестринских вмешательств

Краткосрочные цели: боль уменьшиться к концу недели

Долгосрочные цели: боли не будет к моменту выписки

План сестринских вмешательств

- восполнить дефицит знаний

-Успокоить

-Мониторинг жизненно важных функций

-Уход за кожей и слизистыми

- смена нательного и постельного белья

-Контроль питания (Питание дробное, не менее 5 раз в сутки небольшими порциями. Важно чтобы оно было в одно и то же время. Если нет возможности покушать, то всегда с собой должен быть перекус. Последний прием пищи не ранее, чем за 2 часа до сна. Завтрак должен быть обязателен, в противном случае обмен веществ пострадает еще больше. Пищу лучше готовить щадящими способами: варить, запекать, тушить. Жареное и копченое лучше не употреблять совсем. Сахар может заменить аспартам или сорбит. Соль также рекомендуется употреблять по минимуму. Следить за дневной калорийностью, она не должна превышать 2500 ккал. Первые блюда готовятся только на втором бульоне. Картофель для первых блюд нарезается мелкими кубиками и вымачивается в воде не менее 2 часов с периодической ее заменой. Полностью исключаются спиртные напитки и табак. Употребляется большое количество клетчатки, которая помогает усваиваться углеводам. Крупы для каш желательно не варить, а запаривать в термосе. Так они будут перевариваться медленнее. Употреблять не менее 1,5 литра чистой воды, без учета других напитков. Разрешенные фрукты и ягоды выбирать кислые. Соблюдать умеренность в порциях, переедание очень опасно. При приступе голода съесть фрукт или разрешенный овощ).

Какие продукты можно употреблять

Овощи: капусту, помидоры, кабачки, перец, огурцы, морковь. Зелень и зеленые салаты. Несладкие фрукты и ягоды. Крупы: гречневая, перловая, пшенная, овсяная. Молочные продукты с небольшой жирностью. Хлеб из темной муки и отрубей. Нежирное мясо, птицу. Рыбу.

Какие продукты под запретом

Мучные изделия из пшеничной муки. Сахар и содержащие его продукты. Мясные полуфабрикаты, колбасы. Готовые соусы, маргарины, животные жиры и сливочное масло. Фастфуд, продукты, содержащие консерванты, красители, усилители вкуса. Все продукты, содержащие большое количество жиров и соли.

План	Мотивация
1. Режим – палатный.	Уменьшение нагрузки на ноги.
2. Диета – стол № 9 с расчетом калорийности по идеальной массе тела.	Снижение массы тела, обеспечение необходимыми питательными веществами.
3. Обучение уходу за кожей, полостью рта, стопами (при зябкости грелки не давать – только теплые носки), промежностью.	Профилактика травм, развития гангрены, присоединения инфекции.
4. Беседа о необходимости соблюдения диеты, о расчете калорийности питания по идеальной массе и физической нагрузке, о расчете углеводов по ХЕ, о важности регулярного лечения и самоконтроля уровня сахара.	Включить пациентку в процесс лечения. Предупредить развитие и прогрессирование осложнений.
5. Контроль состояния кожи, стоп, уровня гликемии, глюкозурии, гемодинамики.	Контроль динамики состояния.

Зависимые

1. Диабетон 80 мг, глибенкламид 5 мг, глимепирид, гликвидон 30 мг. По 1 табл 1-3 раза в сутки за 20 минут до еды.

2. Бигуаниды. Назначают только при ожирении. Глюклфаж, Метформин по 500 мг 2 раза в сутки

3. Инсулиновые сенситайзеры. Пиоглитазон(актос) по 15, 30, 45 мг.

5. Прандиальные регуляторы гликемии. Новонорм 0,5, 1, 2 мг – 3 раза в сутки.

6. Фитотерапия. настойка лимонника, настйка женшеня, экстракт элеутерококка.

Взаимозависимые

ОАК (анемия)

ОАМ (высокая плотность, глюкозурия, при кетоацидозе – ацетон).

БАК – гипергликемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия. При развитии ХПН – повышение уровня мочевины и креатинина.

Тест толерантоности к глюкозе.

Исследование глазного дна

Радиозотопная ренография

Радиоизотопное сканирование почек

УЗИ поджелудочной железы