2. Правила сбора мокроты на атипичные клетки

Цель: Диагностическая. Показания: Определяет врач. Противопоказания: Лёгочное кровотечение, отсутствие мокроты. Оснащение: 1. Чистая плевательница. 2. Направление в лабораторию. Алгоритм выполнения сбора мокроты на атипичные клетки (АК). Подготовка к процедуре: 1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру.

2. Предложите натощак пациенту почистить зубы и прополоскать рот кипячёной водой.

3. Оденьте перчатки.

II. Выполнение процедуры: 1. Откройте крышку плевательницы.

2. Предложите пациенту сделать 2-3 плевка мокроты в плевательницу.

3. Закройте аккуратно крышку.

4. Прикрепите направление.

III. Окончание процедуры: 1. Снимите перчатки, вымойте руки.

2. Сразу же доставьте собранный материал в клиническую лабораторию в свежевыделенном виде.

Запомните: Материал собирается и доставляется в клиническую лабораторию в течение 5-7 дней подряд.

3. Смена белья и т.Д

Смена постельного белья тяжелобольному. Цель. Создание постельного комфорта (одно из мероприятий лечебно-охранительного режима); профилактика пролежней; соблюдение личной гигиены пациента.  Показания. Постельный режим пациента.  Оснащение. Чистая простыня, достаточно большая по размеру, без швов, заплат; чистый пододеяльник; две наволочки.  Техника выполнения:

Продольный

1. Чистую простыню скатывают валиком по длине на 2/3.  2. Убирают одеяло, осторожно приподнимают голову пациента и убирают подушки.  3. Поворачивают пациента на бок от себя.  4. На освободившейся половине постели скатывают грязную простыню валиком к середине кровати (под пациента).  5. На освободившуюся часть кровати раскатывают подготовленную чистую простыню валиком к пациенту. 6. Поворачивают пациента на другой бок лицом к себе.  7. Убирают грязную простыню с освободившейся части кровати, расправляют чистую, натягивают и заправляют со всех сторон под матрас.  8. Укладывают пациента на спину, подкладывают подушки в чистых наволочках.  9. Сменяют пододеяльник, укрывают пациента одеялом.

Поперечный способ смены постельного белья тяжелобольному:

- применяется, когда пациента нельзя повернуть на бок, но можно посадить или приподнять верхнюю часть туловища.

1. Простыню скатывают валиком по ширине на 2/3.  2. Просят санитарку приподнять пациента, поддерживая его за спину и плечи.  3. Убирают подушки, скатывают валиком грязную простыню к спине пациента.  4. Чистую простыню раскатывают валиком к спине пациента.  5. Подкладывают подушки в чистых наволочках, опускают пациента на подушки.  6. Просят санитарку приподнять пациента в области таза.  7. Скатывают грязную простыню с освободившейся части кровати и раскатывают чистую, кладут пациента.  8. Просят санитарку приподнять ноги пациента.  9. Убирают с кровати грязную простыню, раскатывают до кон­ца чистую.  10. Чистую простыню со всех сторон подворачивают под матрац.  11. Меняют пододеяльник, укрывают пациента.

Смена нательного белья (рубашки) тяжелобольному.

Цель. Соблюдение личной гигиены пациента; создание постельного комфорта; профилактика пролежней и опрелостей.  Показания. Постельный режим пациента.  Оснащение. Чистая рубашка по размеру больше, чем размер одежды пациента.  Техника выполнения.  1. Слегка приподнимают голову пациента и убирают подушки.  2. Осторожно приподнимая пациента, собирают рубашку вверх до подмышек, а по спине - до шеи.  3. Складывают руки пациента на груди.  4. Правой рукой поддерживают голову пациента за затылок, а левой рукой, захватив собранную на спине рубашку, аккуратно ее снимают, не касаясь грязной рубашкой лица пациента.  5. Опускают голову пациента на подушку.  6. Освобождают руки из рукавов: сначала здоровую, потом больную.  7. Надеть чистую рубашку на тяжелобольного можно, выполняя все действия точно в обратной последовательности, т.е. собрав чистую рубашку по спинке, надеть рукав на больную руку, затем на здоровую; сложить руки на груди и, поддерживая правой рукой голову пациента, левой рукой надеть рубашку через отверстие горловины на голову больного, расправить рубашку донизу. Примечания. Чистое белье хранится у сестры-хозяйки отделения. Грязное белье собирают в палате в клеенчатые мешки с маркировкой «Для грязного белья» и отправляют в специальную комнату. При смене белья нельзя ни чистое, ни грязное белье класть на тумбочки пациентов или соседние кровати.  Белье меняют регулярно не реже 1 раза в 5 сут, после гигиенической ванны, а при необходимости чаще, по мере загрязнения. Белье неопрятных пациентов, а также белье, загрязненное кровью, гноем, следует менять только в резиновых перчатках и маске.

Задача № 5

Пациент М., 68 лет, госпитализирован в пульмонологическое отделение с диагнозом аллергическая бронхиальная астма средней степени тяжести, приступный период. Предъявляет жалобы на периодические приступы удушья, кашель с небольшим количеством вязкой мокроты. Отмечает некоторую слабость, иногда головокружение при ходьбе.

Врач назначил пациенту ингаляции сальбутамола при приступах. Однако сестра выяснила, что пациент допускает ряд ошибок при применении ингалятора, в частности забывает встряхнуть перед использованием, допускает выдох в ингалятор, не очищает мундштук от слюны и оставляет открытым на тумбочке. По словам пациента, инструкция набрана очень мелким шрифтом и непонятна.

Дыхание с затрудненным выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. Частота дыхания 20 в минуту, пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациенту методику подготовки к исследованию функции внешнего дыхания.

3. Продемонстрируйте правила пользования карманным ингалятором.

Эталон ответа

Нарушены потребности

1. Быть здоровым

2. Быть активным

3. Быть чистым

4. Есть

5. Пить

6. Выделять

7. Поддерживать температуру тела в пределах нормы

8. Спать и отдыхать

9.Дышать

Проблемы пациента:

Настоящие: приступ удушья, кашель с мокротой, слабость, головокружение при ходьбе,

• Не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором.

• Риск падений.

• Неэффективно откашливается мокрота.

Приоритетная проблема: не умеет правильно пользоваться карманным ингалятором.

Потенциальная: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, дистрофия миокарда, легочной сердце

Цели сестринских вмешательств:

Кроткосрочные: Добиться стадии ремиссии

Долгосрочные: пациент продемонстрирует умение правильно пользоваться карманным ингалятором к концу беседы с сестрой.

План	Мотивация
1. Беседа о правилах пользования ингалятором	Обеспечение права на информированное согласие
2. Демонстрация ингалятора и правил обращения с ним	Обеспечение правильности выполнения назначений врача
3. Адаптация имеющейся инструкции к уровню понимания гериатрического пациента и запись крупным шрифтом.	Обеспечение правильности выполнения назначений врача
4. Контроль за правильностью применения ингалятора	Оценка сестринского вмешательства

Зависимые

Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды — стабилизаторы мембран тучных клеток.

Ингалляционные кортикостероиды. Беклометазон (бекотид), будесонид, фликсотид, флуни- золид (ингакорт). Будесонид (пульмикорт, бетакорт) 200 м кг/доза (2,3 г). Комбинированные препараты. Сальметерол + флутиказон — серетид (25 + 250 мкг/доза, 120 доз) по 1—2 вдоха 2 -3 раза в сутки. И нгалятор. Формотерол + будесонид — симбикорт (160 + 4,5 мкг/доза, 120 доз) по 1 -2 вдоха 1—2 раза в сутки. И нгалятор. Пероралъные глюкокортикостероиды. Преднизолон по 3 0 -6 0 мг в сутки в 2 приема.

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток. Кромоглициевая кислота (интал), недокромил (тайлед), кетотифен. И нтал 20 мг по 1 капсуле, 2 вдоха 4 раза в сутки через спинхалер. Недокромил 2 м кг/доза, 2 вдоха 4 раза в сутки. Кетотифен 1 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.

3. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Зэфирлукаст (аколат) 20 мг 1 таблетка 2 раза в сутки.

4. Метилксантины. Эуфиллин по 0,15 г 3 раза в день, теопек 100 мг 2 раза в день.

5. Ингаляционны е бета 2 агонисты. Формотерол по 12 мкг 2 раза в сутки. Сальметерол (серевент) 25 м к г/д о за по 5 0 -1 0 0 м кг 2 раза в сутки. Сальбутамол 10 0 -2 0 0 мкг 2 раза в сутки.

6. М-холиноблокаторы. (холинолитики). Атровент 21г по 1 вдоху 2-3 раза в сутки.

Взаимозависимые

ОАК, ОАМ, мокроты, БАК, рентген, бронхоскопия.

Задача № 6

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.

Пациент пониженного питания (при росте 180 см вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36, 8 С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду).

Физиологические отправления без особенностей.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациенту, как подготовиться к УЗИ органов брюшной полости.

3. Сделайте в/м инъекцию 1 мл 50% раствора анальгина на муляже.

Эталон ответа

Нарушены потребности: быть здоровым, быть активным, есть, выделять, возможность самообслуживания.

Проблемы:

Настоящие: чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость, аппетит резко снижен, слизистые полости рта сухие, язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом.

Приоритетная проблема: отказывается от приёма пищи.

Потенциальные: перфорация стенки желудка, раковый сепсис и кома, стеноз превратника ( при развитии опухоли в пилорическом отделе), метастазирование.

Цели:

Кроткосрочные: состояние пациента улучшится, питание нормализуется в течении 3 дней

Долгосрочные: пациент будет регулярно принимать пищу и жидкость к концу выписки

План сестринских вмешательств:

Независимые: успокоить пациента, восполнить дефицит знаний о болезни, мониторинг жизненно важных функций, уход за кожей и слизистыми, смена постельного и нательного белья, моральная и психологическая поддержка пациента и его родственников.....см таблицу далее

План	Мотивация
1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.	Убедить в необходимости принимать пищу.
2. М/с с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.	Возбудить аппетит.
3. Сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).	Профилактика обезвоживания.
3. Сестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей. Сестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента.	Возбудить аппетит.
4. М/с с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.	Возбудить аппетит. Усилить слюноотделение.
5. М/с эстетически оформит прием пищи. М/с будет регулярно проветривать палату перед кормлением пациента.	Возбудить аппетит.
6. Сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков).	Обеспечить возможность принимать пищу через рот.
7. Сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности сестра один раз в 3 дня будет взвешивать пациента.	Критерии эффективности проводимых мероприятий.

Взаимозависимые: ОАК при раке желудка в ранний период заболевания состав крови обычно нормальный. Анемия развивается вследствие постоянных кровопотерь (хроническая постгеморрагическая анемия), плохого усвоения железа (железодефицитная анемия), интоксикации. В позднюю стадию — наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Анализ желудочного сока — в большинстве случаев секреция желудочного сока прогрессивно падает, сокращается секреция соляной кислоты. При раке желудка отсутствует свободная соляная кислота, снижается содержание пепсина, появляется молочная кислота, желудочный сок приобретает специфический запах.

БАК при метастазах отмечается также повышение уровня щелочной фосфатазы (норма муж 150, жен 120) и трансаминаз: АСТ (норма у муж до 45, жен 34), АЛТ (муж до 41, жен до 31)

Кал на скрытую кровь

ФГДС с биопсией...в последующем исследование биоптата

Гастродуоденоскопия, гастроскопия, рентген, ИЗИ желудка, КТ.

Зависимые: госпитализация в онкологическое отделение.

Пища богатая витаминами, легко усваиваемая

Оперативное вмешательство на первых стадиях. Комбинация противоопухолевых средств - химиотерапии, лучевой терапии, хотя она малоэффективна. Препараты чаги (бефунгин), средства заместительной терапии, назначаемой при хроническом гастрите с секреторной недостаточнойстью (натуральный желудочный сок по 1 столовой ложке на полстакана воды во время еды и полиферментные препараты : фестал, энзистал, панзинорм, дигистал, трифермент)

При наличии анемии препараты железа (мальтофер, феррум лек, сорбифер)

При лихорадочном состоянии применяются антибиотики ( полусинтетические пенициллины: амоксициллин, амоксиклав, цефалоспарины: цефтриаксон, цефатоксим)

При появлениях боли сначала назначаюся спазмолитики, пока они купируются (но-шпа, спазмалгон, папаверин, дротаверин), затем ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин 50%), если боли не купируются то наркотические анальгетики (морфин, промедол)

Правила подготовки к УЗИ органов брюшной полости: Подготовка к УЗИ органов брюшной полости в отношении питания должна начинаться минимум за три дня до исследования (лучше – за большее количество времени). Цель изменения питания перед брюшнополостным УЗИ– снизить количество образуемых в кишечнике газов. Питаться нужно часто и дробно, каждые 3 часа. Еду желательно не запивать, а пить некрепкий и не очень сладкий чай или воду без газа после еды или перед ней минимум за час. Выпивать жидкости надо не менее полутора литров в сутки. Еда, запрещенная перед проведением брюшнополостного УЗИ: бобовые в любом виде газированные напитки молоко сладости и хлебобулочные изделия черный хлеб кисломолочные продукты (в том числе и творог) сырые овощи и фрукты кофеин-содержащие крепкие напитки алкоголь рыба и мясо — жирные сорта. УЗИ забрюшинного пространства и брюшной полости производится не иначе, как натощак, поэтому последний прием пищи перед утренним исследованием должен быть вечером накануне. Желательно отменить спазмолитические препараты, если вы их постоянно принимаете, предварительно проконсультировавшись с врачом. К ним относятся: Папаверин, Но-шпа, Спазмалгон, Папазол, Дибазол. Исключить курение за 2 часа до процедуры. Необходимый компонент для того чтобы качественно подготовиться к УЗИ органов брюшной полости это очищение кишечника (фортранс, микроклизмы, сенаде).

ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ВНУТРИМЫШЕЧНОЙ ИНЪЕКЦИИ

Оснащение: Одноразовый шприц 2-5-10 мл, иглы 40мм. и 60мм, игла для набора лекарственного средства, лоток стерильный, накрытый стерильной салфеткой, 4 слоя, ватные тампоны, пинцет; 70 % этиловый спирт, ампула с 50% анальгином, перчатки резиновые, латексные стерильные, ёмкость с дезинфицирующим раствором.

ЭТАПЫ	ОБОСНОВАНИЕ
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его состояние.	Обеспечение сложенной совместной работы.
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, уточнить информацию о лекарственном средстве, получить согласие на процедуру.	Обеспечивается право на информацию. Соблюдение прав пациента.
3. Подготовить необходимое оснащение.	Необходимое условие для проведения процедуры.
4. Прочитать название лекарственного средства, сверить с листком назначения дозу, определить срок годности.	Необходимое условие чтобы исключить ошибочное введение лекарственного средства.
5. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
6. Надеть маску, перчатки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
7. Обработать шейку ампулы тампоном, смоченным спиртом, надпилить шейку ампулы, обработать повторно, надломить.	Соблюдение асептики и техники безопасности.
8. Вскрыть пакет и собрать шприц.	Соблюдаются правила асептики.
9. Набрать лекарственное средство (дозу, назначенную врачом).
10. Снять иглу, сбросить в ёмкость с дезраствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.
11. Надеть на конус шприца другую стерильную иглу для внутримышечной инъекции, закрепить по часовой стрелке, вытеснить воздух; чтоб из иглы выделилась только 1-2 капли лекарственного средства.	Профилактика воздушной эмболии, соблюдение стерильности.
Выполнение процедуры
1. Уложить (усадить) пациента в удобную позу. Взять шприц в правую руку иглой вниз, фиксируя конус иглы мизинцем.	Положение пациента зависит от области в/м введения лекарственного средства: это верхний наружный квадрант ягодицы, наружная поверхность бедер, а при необходимости – в/з плеча (область дельтовидной мышцы).
2. Пропальпировать место инъекции.	С целью профилактики осложнений, своевременного выявления уплотнения, болезненности.
3. Обработать кожу на месте инъекции спиртом двукратно, сбросить тампоны в дезраствор.	Сначала обрабатывается зона размером 10х10 см, затем только место введения одним мазком для обеззараживания инъекционного поля.
4. Растянуть кожу в месте инъекции пальцами левой руки, фиксируя ее.	Уменьшаются болезненные ощущения при инъекции.
5.Ввести иглу под прямым углом 900 оставив 2-3 мм над поверхностью кожи.	Соблюдение техники внутримышечной инъекции. Исключить попадание в сосуд масляных растворов.
6. Ввести лекарственное средство первым пальцем левой рукой.	Не меняя руки во избежание повреждения тканей.
7. Приложить стерильный тампон, смоченный спиртом, в области инъекции.	Профилактика инфекционных осложнений, соблюдение инфекционной безопасности.
8. Извлечь иглу быстрым движением, придерживая ее за канюлю.
9. Сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая тампон от кожи, 1-2 минуты.	Это способствует всасыванию раствора.
Окончание процедуры
1. Иглу утилизировать в емкость для игл. Поместить шприц, лотки, ватные шарики в ёмкости с 3 % раствором хлорамина на 60 минут; затем лотки промыть под проточной водой до исчезновения запаха хлора; шприцы и ватные шарики утилизировать в отходы класса Б.	Промывные воды после процедуры также дезинфицируются, как и предметы медицинского назначения.
2. Помочь пациенту занять удобное положение.
3. Оценить реакцию пациента на процедуру.	В норме реакция пациента на процедуру адекватно.
4. Снять перчатки, поместить в дезинфицирующий раствор.
5. Вымыть и осушить руки.
6. Сделать отметку о проделанной процедуре в листе назначений.	Это является обязательным условием для контроля количества выполненных инъекций.

Задача №7

Пациентка 52 лет поступила на стационарное лечение с диагнозом: “Железодефицитная анемия”. Предъявляет жалобы на сильную слабость, головокружение, одышку при минимальной физической нагрузке, ломкость ногтей, выпадение волос. Аппетит снижен. Сон сохранён. Пациентка с трудом встаёт с постели даже для посещения туалета. Стесняется пользоваться судном в присутствии посторонних людей (в палате ещё четверо пациенток), поэтому старается «терпеть».

Положение в постели активное. Рост 165 см, масса тела 86 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, волосы тусклые, ногти ломкие. Частота дыхания 20 в мин., пульс 76 в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациентку правильному питанию при железодефицитной анемии.

3. Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ.

Эталон ответа

Нарушены потребности: быть здоровым, быть активным, отдыхать, дышать, есть, пить.

Проблемы:

-настоящие: одышка,головокружение, слабость, не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости.

-приоритетные: не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости.

-потенциальные: сердечная недостаточность, задержка жидкости, гипоксическая кома.

Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью медицинской сестры до улучшения состояния.

Независимые вмешательства: успокоить, восполнить дефицит знаний, мониторинг жизненно-важных функций, уход за кожей и слизистой, контроль питания: диета, богатая железом. Лучше всасывается железо из продуктов животного происхождения (мясо). Рекомендуются продукты: говяжье мясо, телятина, рыба, печенка, почки, яйца, овсяная и гречневая крупы, какао, шоколад, зелень, овощи, горох, фасоль, яблоки, изюм, чернослив.

-Взаимозависимые: ОАК,БАК.

-Зависимые: назначают от 100-300г. Двухвалетного железа в сутки — препараты с высоким содержанием железа(ферроградумет, сорбифер дурулес) по 1-2 таб и с низким содержанием (ферроплекс) не менее 8-10 таб. Для лучшей переносимости лучше принимать во время еды. Ферумлек, Мальтофер.

2) необходимо увеличить количество потребляемых белков ,снизить потребление жиров следует избегать легкоусвояемых углеводов и предпочесть обычному сахару мед, который в свою очередь содержит много важных микроэлементов и витаминов. Необходимо увеличить потребление продуктов, содержащих витамин «С» и «В» и, конечно, потреблять продукты, содержащие железо. В первую очередь, стоит обратить внимание на продукты с очень большим содержанием железа - свиную, куриную, говяжью печень; мясо кролика, ягненка, индейки; язык говяжий. А также крупы - гречневую, пшенную, ячневую, овсяную. Особенно много железа сдержится в чернике. А из фруктов железом богаты персики. Предостаточно железа в икре осетровых рыб.  К ним относятся куриное мясо, говядина, скумбрия, горбуша, яйца, листья салата, шпинат, щавель. Из фруктов нам может помочь айва, хурма, яблоки, сливы, абрикосы. Стоит обратить внимание и на хлеб. Но – лишь из муки второго сорта. Свиное мясо, рис, макаронные изделия, лук, укроп, петрушка содержат некоторое количество железа – 1-2 мг. Такое же содержание количества железа есть и в моркови, томатах, свёкле, цветной и белокочанной капусте, редисе, лесных ягодах, арбузе, крыжовнике, черной смородине, в клубнике и черешне. Небольшое содержание железа (ниже 1 мг) есть в рыбе, сырах различных сортов, твороге, картофеле, зеленом горохе, огурцах, тыкве, в винограде и лимонах. салате, зеленом луке, капусте, зернах сои.

3) Алгоритм взятия биохимического анализа крови.

Оснащение: шприц для однократного применения, лоток стерильный с тампонами и пинцетом, жгут резиновый, салфетка (подложить под жгут), 70% этиловый спирт, спецодежда (стерильный халат, маска, перчатки), чистые пробирки в штативе.

Действие

Обоснование

Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие. При необходимости дать инструктаж и составить памятку по подготовке пациента к процедуре.

Соблюдение прав пациента. Забор крови из вены проводится утром, натощак, до приема лекарственных средств. Рекомендуется накануне исследования не принимать жирной пищи.

2. Подготовить оснащение, пронумеровать пробирку и направление.

Достижение эффективного проведения процедуры.

3. Помочь пациенту занять удобное положение для венепункции лежа или сидя.

Зависит от тяжести состояния пациента. Обеспечение доступа к месту инъекции

4. Вымыть и осушить руки, надеть спецодежду, перчатки.

Соблюдается безопасность сестры на рабочем месте

5. Подложить под локоть пациенту клеенчатый валик

Для максимального разгибания локтевого сустава

6. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча и завязать так, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные концы вверх (под жгут подложить салфетку или расправить рукав рубашки).

Жгут не должен при завязывании ущемить кожу руки, а при венепункции его концы не должны попасть на обработанное спиртом поле.

7. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак. Пропальпировать вену, определяя ее направление, подвижность, наличие уплотнений.

Лучше пунктировать наполненную и фиксированную вену.

8. Обработать вену в области локтевого сгиба ватными шариками или салфетками, смоченными 70% спиртом не менее двух раз, меняя их и соблюдая правила асептики.

Обеспечение инфекционной безопасности.

Выполнение процедуры

1. Выполнить венепункцию

Возникает ощущение "попадания в пустоту".

2. Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя.

В шприце должна появиться кровь. Профилактика осложнений

3. Продолжать тянуть поршень на себя, набирая нужное количество крови и не снимая жгута.

Количество крови зависит от вида и количества анализов.

4. Развязать жгут, прежде чем извлечь иглу из вены.

Для предотвращения образования гематомы в месте пункции.

5. Прижать место пункции стерильным ватным шариком (салфеткой), смоченным 70% спиртом, извлечь иглу. Фиксировать шарик в течение 1 - 2 минут, затем сбросить в дезинфицирующий раствор.

Профилактика осложнений.

6. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе, удерживая ватный шарик на месте пункции

Ватный шарик на месте пункции сдавливает вену и способствует остановке кровотечения после инъекции.

7. Снять иглу со шприца, сбросить в дезраствор.

Это можно не делать, но необходимо знать, что эритроциты крови могут быть повреждены при выпуске крови из шприца через иглу и это вызовет их гемолиз.

8. Выпустить медленно кровь по стенке пробирки, находящейся в штативе

Следить, чтобы кровь не пенилась при быстром наполнении пробирки. Это приведет к гемолизу крови в пробирке.

9. Положить шприц в лоток для дезинфекции.

Обеспечение инфекционной безопасности.

Окончание процедуры

Помочь пациенту встать или лечь удобно.

Зависит от тяжести состояния пациента

2. Установить штатив в контейнер, затем в бикс, уплотнив ватой или поролоном.

Для доставки в лабораторию.

3. Доставить бикс с кровью и направлением в лабораторию.

Обеспечение своевременной доставки в лабораторию.

Задача №8

Пациентка 45 лет поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом гипертоническая болезнь II стадии.

Пациентка предъявляет жалобы на периодические сильные головные боли в затылочной области, слабость, плохой сон. Болеет около 5 лет, ухудшение состояния последние 2 месяца, после стрессовой ситуации. Назначенные врачом лекарства принимает нерегулярно, в основном, когда плохо себя чувствует. Диету не соблюдает, злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости, особенно любит растворимый кофе. Не умеет самостоятельно измерять себе артериальное давление, но хотела бы научиться. Отмечает, что в последний год стало хуже, но старается не обращать внимания на болезнь и жить, как раньше.

Пациентка избыточного питания (при росте 162 см, вес 87 кг). ЧДД 20 в минуту, пульс 80 в минуту, ритмичный, напряжен, АД 180/100 мм рт. ст.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациентку правилам измерения артериального давления.

3. Объясните, как правильно собрать мочу на анализ по методу Зимницкого, оформите направление.

Эталон ответа

Нарушение потребностей: быть здоровым, быть активным, спать и отдыхать, есть.

Настоящие проблемы: слабость, плохой сон, ухудшение состояния, избыточная масса тела, не умение измерять ад.

Приоритетная проблема: периодические сильные головные боли в затылочной области.

Потенциальная проблема: резкое повышение АД, острой коронарной недостаточностью, сердечная астма, отек легких, острым нарушением мозгового кровообращения, отек мозга.

Цели краткосрочные: в течении недели боли утихнут.

Долгосрочные: при выписке добьемся ремиссии.

Цели сестринских вмешательств

взаимозависимое: сбор анамнеза, оценка образа жизни, семейный анамнез, измерение имт, оак (увеличение эритроцитов, гемоглобина,) БАК (гиперлипидэмия, при атеросклероза – холестеринэмия, повышение уровня креатинина, мочевины), ОАМ (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия), проба по зимницкому (гипоизостенурия),

ЭКГ (признаки гипертрафия левого желудочка, блокады сердца, аритмии, коронарная недостаточность), ФГК ( увеличение а затем уменьшение амплитуды1 тона, акцент 2 тона над аортой, возможен негромкий систолический шум на верхушке сердца), ренген (закругление и смещение немного вниз и влево верхушки сердца, затем увеличение левого желудка кзади, в поздние сроки увеличиваются все отделы сердца), УЗИ (увеличение левого желудка), осмотр глазного дна (гипертоническая ангиоретинопатия).

Независимое лечение: снижение суточной каллорийности, антисклеротическая направленности диеты, уменьшение свободной жидкости до 1-1,5 литров в сутки, исключение продуктов возбуждающую цнс (крепкие рыбные и мясные бульоны, крепкий чай, кофе) , вызывающих усиленное газообразование (бобы, горох, газированные напитки) , снижение содержания поваренной соли, снижение пищи насыщенной жирами, обогощение продуктов магния и калия (курага, изюм, печеный картофель, молоко, творог), богатые липотропными жирами и клеточными оболочками (морская рыба, омары, креветки, морская капуста).

Зависимое лечение: диуретики (гидрохлортиазид, индапамид) ; В блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол) ; ИАПФ (эналаприл, фозиноприл, лизиноприл); антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем,амлодипин); блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (валсартан, лозартан, ирбесартан); а- блокатор (доксзонин, прозазин, теразозин), перпарат центральнгого действия (моксонидин), при возбуждении, рвоте (диазепам), страх, тревога (аминазин 2,5 мг на 20 мл физ р-ра), с церебральной недостаточностью (эуфиллин), с коронарной недостаточностью (нитроглицерин).

2.

Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры.

2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

3. Придать пациенту удобное положение, усадить или уложить его.

Выполнение процедуры:

4. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца.

5. Наложить манжету тонометра на плечо пациента. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки.

6. Постепенно произвести нагнетание воздуха грушей тонометра до исчезновения пульса (исчезновение пульса фиксируется исследователем пальпаторно). Этот уровень давления, зафиксированный на шкале тонометра, соответствует систолическому давлению.

7. Спустить воздух из манжеты тонометра и подготовить прибор для повторного накачивания воздуха.

8. Мембрану стетофонендоскопа поместить у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав к коже, но, не прилагая для этого усилий.

9. После фиксации мембраны быстро накачать манжету до уровня, превышающего полученный результат на 30 мм рт.ст.

10. Сохраняя положение стетофонендоскопа, начать спускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. за секунду. При давлении более 200 мм рт.ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт.ст. за секунду.

11. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона – это систолическое давление, значение которого должно совпадать с оценочным давлением, полученным пальпаторным путем.

12. Отметить по шкале на тонометре прекращение громкого последнего тона – это диастолическое давление. Для контроля полного исчезновения тонов продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона.

13. Выпустить воздух из манжета.

Окончание процедуры

13. Сообщить пациенту результат измерения артериального давления.

14. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).

15. Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.