Задача №3

Пациент Б. 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области.

Пациенту назначено исследование кала на скрытую кровь.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Объясните пациенту правила взятия кала на скрытую кровь.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения дуоденального зондирования.

Эталон ответа Нарушены потребности

1. Быть здоровым

2. Быть активным

3. Быть чистым

4. Есть

5. Пить

6. Выделять

8. Спать и отдыхать

Проблемы пациента

Настоящие:

- боли в эпигастрии;

- отрыжка;

- запор;

- метеоризм;

- плохой сон;

- общая слабость.

Потенциальные:

- риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация).

Приоритетная: боль в эпигастральной области.

Цели сестринских вмешательств

Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7-го дня пребывания в стационаре.

Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

План		Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.		Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение.
2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а.		Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.
3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.		Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.
4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики.		Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию.	Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.	Для повышения иммунных сил организма, снижения активности желудочного сока.
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула).	Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация).

Зависимые

Схема лечения язвенной болезни включает следующие методы:

Четырехкомпонентная схема

Ингибитор протонной помпы – омепразол+ висмута субцитрат коллоидный (де-нол) по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + тетрациклин внутрь 500 мг 4 раза в день

1. Ограничение физической нагрузки в зависимости от остроты язвенного процесса и общего состояния больного. При выраженном обострении рекомендуется строгий постельный режим. По мере стихания воспаления пациент переводится сначала на постельный, затем полупостельный режим. Этот период может занять около 3 недель. После снятия обострения лечащий врач назначит специально разработанный комплекс ЛФК (лечебная физкультура) при язвенной болезни желудка, который включает дыхательные упражнения и элементы йоги и будет способствовать постепенной адаптации к физическим нагрузкам и скорейшему заживлению язвы.

2. Лечебное питание. При выраженном обострении язвенной болезни пациент питается до 2 недель согласно диетическому столу № 1А, максимально щадящего слизистую оболочку желудка. Затем он еще на две недели переводится на тренирующий стол № 1Б. После стихания воспаления больной продолжает лечить язву, длительно питаясь согласно диете № 1. Она предупреждает химическое, физическое и термичекое раздражение кишечника, тем самым предупреждая рецидивы и осложнения.

3. Антацидные препараты для лечения язвы желудка. Они нейтрализуют излишнюю кислоту желудочного содержимого, обволакивают воспаленную слизистую оболочку. Входящие в их состав обезболивающие компоненты улучшают самочувствие больного. Это алмагель и алмагель А, фосфалюгель, гастрофарм, викаир, маалокс, алцид, топалкан.

4. Курс лечения язвы включает лекарства, улучшающие питание тканей, защищающие от повреждающего воздействия и ускоряющие их заживление. Это гастроцепин, амизил, про-бантин, вентер, масло шиповника или облепихи.

5. Медикаметозное лечения язвы желудка обязательно включает антибиотики в виде трехкомпонентной или даже  четырехкомпонентной схем. Они призваны сломать устойчивость микроорганизма Helicobacter pylori к антибактериальному воздействию и уничтожить его вегетативные (размножающиеся) и дремлющие формы. Сейчас используются такие препараты, как трихопол, де-нол, далацин Ц, клиндамицин, амоксициллин, кларитромицин, тетрациклин.

6. Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов. Омепразол – обязательное лекарство от язвы желудка. Он является ведущим представителем препаратов, способствующих максимально эффективному воздействию антибактериальной схемы на Helicobacter pylori. Кроме того, уменьшается выработка кислых свободных радикалов желудочного сока, что значительно снижает его агрессивность в отношении поврежденной слизистой оболочки. Омепразол настолько прочно вошел в обязательную схему лечения язвы, что выпускается даже комплексный препарат «Пепти пак», в который входят антбиотики и эти таблетки от язвы желудка. 

7. Физиотерапевтическое лечение. В схему терапии включаются такие методы, как гипербарическая оксигенация, лазеротерапия, тепловое локальное лечение, иглорефлексотерапия, электросон.  

Взаимозависимые ОАК, Анализ кала на скрытую кровь, ОАМ, железо сыворотки крови, Гистологическое и цитологическое исследование биоптата.

ФГДС, рентгеноскопия желудка, УЗИ печени и желчных путей и поджелудочной железы, гастроскопия,

Техника дуоденального зондирования

Дуоденальное зондирование, цель: получение дуоденального содержимого для лабораторного исследования.  Показания к дуоденальному зондированию: заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей.  Противопоказания. Острый холецистит; обострение хронического холецистита; варикозное расширение вен пищевода; коронарная недостаточность.  Оснащение. Стерильный дуоденальный зонд с оливой на конце; стерильный шприц емкостью 20 мл; мягкий валик; теплая грелка; полотенце; лоток; 50 мл 25 % раствора магния сульфата подогретого до +40...+42 °С; штатив с лабораторными пробирками (не менее трех пробирок, на каждой пробирке указывают порцию желчи А, В, С); направление в лабораторию; чистая сухая баночка; жесткий топчан без подушки; скамеечка; комплект белья; стакан с кипяченой водой (раствором калия перманганата розового цвета, 2 % раствором натрия гидрокарбоната или слабосолевым раствором).

1. Объясняют пациенту необходимость процедуры и ее последовательность.  2. Накануне вечером предупреждают, что предстоящее исследование проводится натощак, а ужин перед исследованием должен быть не позднее 18.00.  3. Приглашают пациента в зондажный кабинет, удобно усаживают на стул со спинкой, слегка наклоняют его голову вперед.  4. На шею и грудь пациента кладут полотенце, просят его снять зубные протезы, если они есть. Дают в руки лоток для слюны.  5. Достают из бикса стерильный зонд, увлажняют кипяченой водой конец зонда с оливой. Берут его правой рукой на расстоянии 10 - 15 см от оливы, а левой рукой поддерживают свободный конец.  6. Встав справа от пациента, предлагают ему открыть рот. Кладут оливу на корень языка и просят сделать глотательное движение. Во время проглатывания продвигают зонд в пищевод.  7. Просят пациента глубоко подышать носом. Свободное глубокое дыхание подтверждает нахождение зонда в пищеводе и снимает рвотный рефлекс от раздражения задней стенки глотки зондом.  8. При каждом глотании пациента зонд вводят глубже до четвертой отметки, а затем еще на 10 - 15 см для продвижения зонда внутри желудка.  9. Присоединяют к зонду шприц и тянут поршень на себя. Если в шприц поступает мутноватая жидкость, значит зонд находится в желудке.  10. Предлагают пациенту проглотить зонд до седьмой отметки. Если позволяет его состояние, лучше это сделать во время медленной ходьбы.  11. Пациента укладывают на топчан на правый бок. Под таз подкладывают мягкий валик, а под правое подреберье - теплую грелку. В таком положении облегчается продвижение оливы к привратнику.  12. В положении лежа на правом боку пациенту предлагают проглотить зонд до девятой отметки. Зонд продвигается в двенадцатиперстную кишку.  13. Свободный конец зонда опускают в баночку. Баночку и штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья пациента.  14. Как только из зонда в баночку начинает поступать желтая прозрачная жидкость, свободный конец зонда опускают в пробирку А (дуоденальная желчь порции А имеет светло-желтую окраску). За 20 - 30 мин поступает 15 - 40 мл желчи - количество, достаточное для исследования.  15. Используя шприц как воронку, вводят в двенадцатиперстную кишку 30 - 50 мл 25 % раствора магния сульфата, подогретого до +40...+42°С. На зонд накладывают зажим на 5-10 мин или свободный конец завязывают легким узлом.  16. Через 5-10 мин снимают зажим. Опускают свободный конец зонда в баночку. Когда начинает поступать густая желчь темно-оливкового цвета, опускают конец зонда в пробирку В (порция В из желчного пузыря). За 20 - 30 мин выделяется 50 - 60 мл желчи.  17. Как только из зонда вместе с пузырной желчью будет поступать желчь ярко-желтого цвета, опускают его свободный конец в баночку до выделения чистой ярко-желтой печеночной желчи.  18. Опускают зонд в пробирку С и набирают 10 - 20 мл печеночной желчи (порция С).  19. Осторожно и медленно усаживают пациента. Извлекают зонд. Пациенту дают прополоскать рот приготовленной жидкостью (водой или антисептиком).  20. Поинтересовавшись самочувствием пациента, доставляют его в палату, укладывают в постель, обеспечивают покой. Ему рекомендуют полежать, так как магния сульфат может снизить АД.  21. Пробирки с направлениями доставляют в лабораторию.  22. Зонд после исследования замачивают в 3 % растворе хлорамина на 1 ч, потом обрабатывают по ОСТ 42-21-2-85.  23. Результат исследования подклеивают в историю болезни.

Примечания. В отделении пациенту должен быть оставлен завтрак (постовой медицинской сестре следует заранее сообщить на раздаток номер диеты и количество порций). Контролируют самочувствие пациента, показания АД. Предупреждают его о том, что магния сульфат обладает слабительным действием и у него может быть жидкий стул. Для исследования на лямблии желчь порции В следует доставить в лабораторию в теплом виде.

Задача № 4

Пациент А., 70 лет, поступил в клинику на обследование с предварительным диагнозом: “центральный рак легкого”.

У пациента кашель с отделением мокроты слизистого характера, слабость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Жалуется на жару и духоту в палате, с чем связывает плохой сон, головные боли. В полости носа образовались корочки, затрудняющие носовое дыхание, дышит через рот. Отмечает усиление одышки в горизонтальном положении. При попытке лечь повыше всё время сползает вниз. Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что мать умерла от онкологического заболевания, и ожидает такого же исхода.

Кожные покровы бледные. Частота дыхания 24 в минуту, пульс 92 в минуту удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм рт. ст.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациента правилам сбора мокроты на атипичные клетки.

3. Продемонстрируйте технику смены нательного и постельного белья.

Эталон ответа

Нарушены потребности

1. Быть здоровым

2. Быть активным

3. Быть чистым

4. Есть

5. Пить

7. Поддерживать температуру тела в пределах нормы

8. Спать и отдыхать

9.Дышать

Проблемы пациента:

Настоящие: кашель с отделением мокроты слизистого характера, слабость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, плохой сон, головные боли, одышки в горизонтальном положении и т.д.

Приоритетная проблема: пациенту трудно дышать из-за нарушения носового дыхания, неправильного положения тела, жары и духоты в палате

Потенциальная: ателектаз отдела пораженного легкого, плеврит, метастазы

Цели сестринских вмешательств

Цель: пациент будет дышать свободно через нос.

План сестринских вмешательств

План	Мотивация
1. М/с обеспечит пациенту возвышенное изголовье в постели, по возможности используя функциональную кровать. Одновременно сестра применит упор для стоп.	Пациент сможет занять положение, облегчающее дыхание
2. Медсестра будет проветривать палату регулярно по графику	Обеспечение доступа свежего воздуха
3.М/с будет регулярно проводить очищение полости носа	Обеспечение свободного дыхания через нос
4. М/с будет следить за состоянием пациента: цвет кожных покровов, показатели гемодинамики	Контроль

Зависимые

Современные методы лечения центрального рака легкого включают лучевую и химиотерапию, хирургическое лечение, а также комбинированное лечение, если для его проведения существуют медицинские показания. Лучевое — этот метод используют в качестве радикальной меры при лечении плоскоклеточного рака легкого. Видами этого лечения являются радиотерапию (лучевую терапию) и радиохирургию.

Радиохирургия – это не что иное как хирургическое воздействие бескровным способом на опухоль и метастазы в рамках проведения одного сеанса. Этот способ позволяет удалять клетки опухоли во всех участках организма. Хирургическое — этот метод лечения остается традиционным, но радикальным способом, который гарантирует полное излечение больного от рака легкого. Хирургический метод показан людям, когда опухоль считается операбельной, а организм пациента достаточно сильным. Химиотерапия — этот метод основан на использовании препаратов, способных воздействовать на клетки опухоли. Его назначают в комплексе с лучевым лечением для получения лучших и эффективных результатов. Из препаратов используются: «Доксорубицин»; «Блеомицин»; «Метотрексат»; «Винкристин» и др.

На сегодняшний день прогноз остается неблагоприятным, поскольку в результате развития центрального рака легких летальный исход составляет высокий показатель. В случае отсутствия лечения процент его составляет около 90 % (в течение двух лет).

Взаимозависимые

лабораторные исследования (общие анализы) крови и мочи; цитологическое исследование мокроты и смыва с бронхов; биохимический анализ крови; биопсия лимфатических узлов; плевральная пункция; диагностическая торакотомия; фибробронхоскопия; рентгенограмму и КТ легких.