Способы ампутации

Гильотинный способ – наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности.

Круговой способ предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости – несколько проксимальнее.

Наибольшие преимущества дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову: вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости.

После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.

Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся мягкотканая «воронка» закрывает костный опил. Заживление раны происходит с образованием центрального рубца.

Показания: усечение конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности, анаэробной инфекции и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ. Лоскутно-круговая ампутация для удаления очага интоксикации при размозжениях производится в пределах здоровых тканей и выполняется на 3–5 см выше зоны разрушения мягких тканей.

Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с широким основанием.

Мышцы пересекаются циркулярно. Кость перепиливается по краю сократившихся мышц.

Пластические способы ампутации:

Тендопластические операции показаны при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе, при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой.

Фасциопластический способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами.

Способ высокой кожно-фасциальной ампутации голени разработан для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение.

Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-антагонистов над костным опилом для создания дистальных точек прикрепления мышц.

Способ ампутации голени по Годунову и Рожкову с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке.

Обработка костей. Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периосто-пластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации голени – обеих берцовых костей.

Пересечение мышц. Мышцы пересекаются до кости в плоскости, перпендикулярной к длинной оси сегмента, с учетом их сократимости от 3 до 6 см дистальнее костного опила.

Срочное, или экспресс-протезирование призвано удовлетворить стремление пациента никогда не жить без ноги. Психологи и техники-ортопеды руководствовались этим очевидным доводом и при этом полностью забывали, что сравнивать любой протез, и прежде всего изготовленный на операционном столе вспомогательный протез, с ногой человека можно лишь условно. Срочное протезирование отличается некоторыми незначительными преимуществами. 1. Более быстрое заживление раны и формирование культи. 2. Слабые местные боли в культе после операции и фантомные боли. 3. Ограниченный отек раны. 4. Активизация пациента с первого дня. 5. Способность ходить с возрастающей нагрузкой на протезе начиная со второго или третьего дня. 6. Смена повязки производится медицинским персоналом, а не самим пациентом или посторонними лицами. 7. Ускорение реабилитации, сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности

51. Организация травматологической помощи в поликлинике (травмпункте), их структура, объем помощи. Возможные сроки амбулаторного лечения. Порядок направления на КЭК и МСЭК травматологических и ортопедических больных.

Как было указано, лечение 90-95% травм проводят в условиях травматологического пункта и поликлиники, поэтому в организации травматологической службы она занимает важное место.

Возможно несколько форм организации травматологической помощи, зависящих главным образом от численности населения в городе. Наиболее совершенной формой организации травматологической службы является круглосуточно действующий травматологический пункт, однако такие пункты могут быть созданы только в крупных городах. В зависимости от численности населения можно организовать несколько трав-матологических пунктов с таким расчетом, чтобы каждый из них находился в зоне с населением 100 000 человек. Минимальный штат травматологического пункта состоит из: заведующего, 5 врачей-травматологов, 10 медицинских сестер, 5 санитарок и регистратора. В штате травматологического пункта необходимо иметь достаточное число рентгенола- борантов, чтобы круглосуточно производить рентгеновские снимки. Расписание работы врачей на травматологическом пункте строится таким образом, чтобы больной смог продолжать лечение у врача, который оказывал ему первую помощь. В городах, где число жителей не позволяет создать травматологический пункт, амбулаторные травматологические больные обращаются за помощью либо в поликлинику, либо в приемное отделение больницы. В период травматологического или хирургического приема в поликлинике или амбулаторного приема хирурга помощь травматологическому больному оказывают в этих кабинетах, обычно во время работы поликлиники или амбулатории от 9 до 14 ч при односменной работе кабинета и от 9 до 18-20 ч при полутора- или двухсменной работе. В ночное время, в выходные и праздничные дни помощь оказывает в приемных отделениях больниц дежурный персонал.

Для правильной организации помощи больным с травмами в приемном отделении должно быть выделено специальное помещение - операционная, в которой производят хирургичес-кую обработку поврежденных мягких тканей с последующим наложением швов. Соответственно этим задачам операционная оснащается необходимым оборудованием, инструментами и стерильным материалом. Гипсовая - это перевязочная, в которой должно быть все необходимое для оказания помощи при закрытых травмах, не требующих госпитализации: прежде всего обезболивающие средства, без которых недопустимо вправление вывихов и сопоставление отломков, достаточное количество гипсовых бинтов, аппаратура и инструментарий для наложения гипсовой повязки. Если госпитализация не обязательна, но больных пока нельзя отправлять домой, их помещают в небольшой изолятор. В настоящее время правильная организация оказания помощи травматологическим больным немыслима без круглосуточной рентгенологической службы. В диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата большое значение имеет своевременное рентгенологическое исследование, поэтому среди дежурного персонала должен быть рентгенолаборант. После оказания первой травматологической помощи в приемном отделений больные с небольшими повреждениями продолжают лечение в травматологических и хиругических кабинетах поликлиник и амбулаторий. Ни одного больного не отпускают домой без контрольной рентгенограммы после сопоставления отломков и вправления вывиха. В крупных поликлиниках с большим количеством посещений оказание первой травматологической помощи и дальнейшее лечение этой группы больных проводят в травматологическом кабинете, в котором как и в приемном отделении, должно быть достаточное количество помещений. В поликлинике должно быть не менее трех комнат (перевязочная, операционная и гипсовая). Кабинет должен иметь возможность проводить внеочередное (особенно при свежих травмах) рентгенологическое исследование во время приема больных. На травматолога, работающего на травматологическом пункте или в ортопедо-травматологическом кабинете, возлагается обязанность диспансерного наблюдения за ортопедо- травматологическими больными.

Примерные сроки гипсовой иммобилизации и амбулаторного лечения при вывихах в суставах.

1.Межфаланговые суставы (пальцев кистей, стоп), пястно-фа-ланговые и плюснефаланговые – 1–2 недели.

2.Лучезапястный, голеностопный сустав – 3–5 недель.

3.Локтевой сустав – 4–5 недель.

4.Плечевой сустав – 3–4 недели.

5.Коленный сустав – 6–8 недель.

6.Тазобедренный сустав – 4–6 недель.

Примерные сроки гипсовой иммобилизации при различных видах и локализациях переломов.

1.Фаланги пальцев кистей рук и пальцев стоп – 2–3 недели.

2.Пястные и плюсневые кости – 4–5 недель.

3.Лучевая, локтевая кости в нижней трети без смещения отломков – 3–4 недели, со смещением – 4–6 недель.

4.Лучевая, локтевая кости в верхней кости – 4–6 недель.

5.Перелом обеих костей предплечья (и лучевой, и локтевой) – 7–8 недель.

6.Плечевая кость без смещения – 4 недели, со смещением – 7–8 недель.

7.Перелом ключицы: гипсовая или мягкая фиксирующая повязка – 4 недели.

8.Перелом одной кости голени – большеберцовой или малоберцовой: без смещения – 3–4 недели, со смещением – 4–6.

9.Перелом обеих костей голени – 6–7 недель.

10.Внутрисуставный перелом в коленном суставе – 6–7 недель.

11.Перелом бедренной кости – не менее 8 недель.

12.При внутрисуставных переломах в тазобедренном суставе – 8 недель и более.

На МСЭ направляются лица, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, в следующих случаях: при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности - сразу после его установления, но не позднее 4-х месяцев нетрудоспособности.

Задачи экспертизы трудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях:

• при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при непрерывной нетрудоспособности по одному и тому же заболеванию или травме - в срок не позднее 10 месяцев временной утраты трудоспособности (в отдельных случаях 12 месяцев) для решения вопроса о продолжении лечения или об установлении группы инвалидности;

• при необходимости изменения трудовых рекомендаций работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза;

• в тех случаях, когда после заключения МСЭК о долечивании у больного ухудшается течение заболевания и нарастают функциональные нарушения организма, обусловливающие сомнительность трудового и клинического прогноза, больной должен быть повторно направлен на МСЭК независимо от того, сколько времени прошло с момента его первичного освидетельствования.

На МСЭК больные направляются с оформленным посыльным листом (ф. 088/у) после утверждения направления КЭК. При установлении группы инвалидности срок временной нетрудоспособности завершается датой регистрации направления на МСЭК. Лицам, не признанным инвалидами, ЛН продлевается лечебно-профилактическим учреждением до восстановления трудоспособности или повторного направления на МСЭК. При отказе больного от направления на МСЭК или несвоевременной явке его на экспертизу по неуважительной причине ЛН не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов МСЭК.

Клинико-экспертные комиссии КЭК специализированы для следующих действий: - комиссии КЭК принимают меры по снабжению доступности медиками всех специальностей к функционирующим положениям, приказам, инструкциям, распоряжениям по производству врачебно-трудовых экспертиз, отпуска больничных листов и разных справок по нетрудоспособности, решений по направлению на медико-санитарные экспертизы и другие; - комиссии КЭК, должны проинструктировать новых сотрудников медицинских институтов по процессу ВТЭ, выдачи врачебных документов. А так же проконтролировать их действия в данном секторе; - комиссии КЭК по инициативе лечащих врачей или заведующих отделениями, должны осуществить консультационную работу с пациентами, у которых возникают сложности с установлением их нетрудоспособности в соответствии с поставленным диагнозом. В этих эпизодах организовывается индивидуальное освидетельствование пациента всеми участниками КЭК. В случае необходимости привлекаются медики смежных или других специальностей, которые способны дать объективную и компетентную оценку, предоставленному виду заболевания. Во всех недоказанных и спорных симптомах, вопрос решается в пользу продления бюллетеня; - клинико-экспертные комиссии КЭК, на обязательной и постоянной основе контролируют точность ведения экспертизы. А также контролируют обоснованность продления и верность заполнения всех справок о нетрудоспособности; - комиссии КЭК располагают правом на рассмотрение жалоб от пациентов или их родных по поводу проводимых направленностей лечения, а также экспертиз на временную нетрудоспособность и поступкам медицинских сотрудников. При этом должны принять все нужные критерии по своевременной и быстрой ликвидации всех причин, инициировавшие жалобы у населения.

Документированным заключением данной комиссии служит справка КЭК. Как правило, клинико-экспертные комиссии КЭК собираются только один раз в неделю. Для ратификации постановления в комиссии КЭК, необходимо чтобы большинство членов проголосовали одинаково, и только в подобном случае решение КЭК считается принятым. Заключение, принятое на заседании клинико-экспертной комиссии, официально должно быть оформлено в медицинских документах в свойстве протокола решения КЭК. 

Стоит обозначить, что имеется особая книга, в которую вносятся все записи, которые удостоверяют обо всех взятых комиссией заключениях. Больной, который прошел данную экспертизу, принимает справку, которая заверена печатью и подписями.

На основе заключения КЭК осуществляется трудоустройство, что является немаловажным мероприятием по понижению заболеваемости с временной потерей трудоспособности, а также профилактике инвалидности.