Перинео- и эпизиотомия как методы хирургической защиты промежности

С целью предотвращения разрыва промежности Михаэлис в 1810 г. предложил производить хирургическое ее рассечение. B.C. Груздев считал наиболее целесообразным применять эпизиотомию, Кюстнер, Д. О. Отт -перинеотомию.

Перинеотомией называется рассечение промежности по средней ли­нии, эпизиотомией - боковое ее рассечение.

Показаниями к хирургическому рассечению промежности являются:

1. Угроза разрыва промежности высокой степени (I степень - истончение, посинение; II степень – побеление; III степень – блестящая, влажная, отечная промежность).

2. Рубцовые изменения промежности после разрывов и разрезов при преды­дущих родах.

3. Состояния матери и плода, требующие быстрого родоразрешения к концу П периода родов.

4. Ригидная или высокая промежность.

5. Акушерские щипцы у первородящих.

Техника перинеотомии: после обработки 5% раствором йода на высо­те потуги ножницами, введенными между головкой и тканями промежнос­ти, производят рассечение на протяжении 3 см и более.

Эпизиотомией называется боковое рассечение промежности. Срединно-латеральная эпизиотомия показана при угрозе разрыва низкой промеж­ности и центрального разрыва, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях, рубцовых изменениях промежности после ее зашивания при предыдущих родах, акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.).

При срединно-латеральной эпизиотомии разрез проходит под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра и несколько ниже его. Протяженность его 3-4 см. При этом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы.

Ручное пособие по н.А. Цовьянову при чисто ягодичном предлежании

Показание: чисто ягодичное предлежание.

Условия:

1. Хорошая родовая деятельность.

2. Средние размеры плода.

3. Отсутствие сужения таза П-Ш степени (конъюгата vera должна быть не менее 9 см).

4. Полное открытие маточного зева.

5. Наличие помощника для сопровождения и подачи головки.

Принцип метода состоит из мероприятий, предупреждающих нарушение правильного членорасположения плода, т.е. сохраняющих на протяжении всего периода изгнания согнутыми и прижатыми к брюшной стенке ножек плода. Вытянутые ножки, прижимая ручки плода к его грудной клетке, препятствуют их запрокидыванию. Концы ножек плода, касаясь ниж­ней половины лица, предохраняют головку от разгибания.

Подготовка:

1. Роженица укладывается на короткую рахмановскую кровать.

2. Опорожняется мочевой пузырь.

3. Проводится пудендальная анестезия для релаксации мышц влагалища тазового дна и обезболивания.

4. Внутримышечно вводится 1 мл 0,1% раствора атропина в целях предупреждения возможного спазма шейки матки.

5. Подключается введение родостимулирующей смеси с окситоцином внутривенно для регуляции потуг.

6. Производится обработка наружных подовых органов роженицы и рук акушера.

Техника пособия: После прорезывания ягодиц акушер становится лицом к роженице и захватывает ягодицы плода таким образом, чтобы боль­шие пальцы рук врача располагались на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре пальца обеих рук - на крестце. Прижимая большими паль­цами рук бедра плода к брюшной стенке, акушер предупреждает их выпаде­ние. Это способствует сохранению правильного членорасположения пло­да. По мере рождения туловища плода руки акушера перемещаются к поло­вой щели, способствуя его сгибанию дня прохождения по проводной оси родового канала. Туловище плода проходит полость таза в поперечном его размере обычно без затруднений, рождаясь до пупочного кольца, а затем переходит в тот же косой размер, в котором проходили ягодицы; происходит рождение плода до нижнего угла передней лопатки. Последующая потуга переводит плечевой пояс плода в прямой размер выхода таза, переднее пле­чико плода подходит под лонную дугу. Чтобы вывести переднее плечико пло­да, акушер направляет его туловище несколько книзу и в сторону позиции плода. Из-под лона рождается передняя ручка. Для рождения задней ручки плод приподнимаю! кверху и в сторону позиции: при этом выкатывается задняя ручка. Выведение головки, которая в это время проходит полость таза в противоположном косом его размере по отношению к вставлению ягодиц и, совершая поворот, опускается на тазовое дно, уже не представляет особых затруднений. Для ее рождения туловище плода направляется акушером к животу матери. При ведении родов в чисто ягодичном предлежании, в целях предупреждения разгибания головки, обязательно сопровождение ее рукой помощника через переднюю брюшную стенку и матку на протяжении всего прохождения плода по родовому каналу.

Если вывести головку плода обычным способом не удается, то применяется прием Морисо-Левре-Ляшапель. Этот метод заключается в следующем: плод усаживается "верхом" на предплечье левой руки акушера. Ног­тевая фаланга указательного пальца той руки, на которой находится плод, или указательного и среднего пальца вводится в ротик плода и производится сгибание головки. Указательный и средний пальцы наружной руки или сред­ний и безымянный располагаются вилообразно на надплечьях по бокам шеи плода. Производятся тракции наружной рукой косо вверх. Первым рождает­ся подбородок, затем личико, лобик и затылок. Для выведения головки ее наименьшим размером (малым косым) необходимо предварительно подзатылье головки подвести под лонную дугу для образования гипомохлиона (точки вращения). С этой целью первая тракция проводится книзу, а затем вверх; головка выводится, вращаясь вокруг неподвижной точки опоры у лон­ной дуги.

Мы полагаем необходимым подчеркнуть, что в целях меньшего рис­ка травматизации плода более желательно вместо метода Морисо-Левре-Ляшапель использовать метод Файта-Смелли. Сгибание головки при этом ме­тоде достигается следующим образом: как и в вышеописанном методе, плод сажают на предплечье акушера с перекинутыми по обе стороны его ножка­ми. Указательный и безымянный пальцы этой руки осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, а средний палец - к подбородку; одноименные пальцы другой руки прижимают к плоду, располагая их по бокам шеи, средний валец надавливает на затылок. Сочетанное воздействие на головку пальца, приставленного к подбородку и пальца, приставленного к затылку, бережно приближает ее к грудке плода и заставляет совершить сгибание.