Полостные акушерские щипцы

Полостные акушерские щипцы называются еще и атипичными пото­му, что они накладываются типично (бипариетально) на головку и атипично (в одном из косых размеров) по отношению к тазу матери.

Полостные щипцы накладываются на головку, находящуюся в полос­ти малого таза, в широкой или узкой ее части. Наложение акушерских щип­цов представляет тем больше трудности для врача, чем выше расположена головка. Потому начинающим врачам или лечебникам, неспециалистам, не рекомендуется прибегать к наложению полостных акушерских щипцов на головку плода, находящуюся в широкой части малого таза.

Техника наложения полостных акушерских щипцов намного сложнее, чем выходных.

Перед наложением щипцов акушер обязан произвести влагалищное исследование, в ходе выполнения которого убеждается, что головка находит­ся в полости малого таза, обязательно уточняя в какой части, узкой или ши­рокой, находится пояс ее прилегания. После этого уточняется направление стреловидного шва, характер ведущей точки и ее положение. Только после этого акушер имеет право накладывать ложки щипцов на головку плода. Наложение ложек щипцов зависит от позиции плода и его вида.

Для того, чтобы начинающему врачу было легче оценить, в каком косом размере (правом или левом) находится стреловидный шов и как сле­дует накладывать щипцы, наиболее удобно пользоваться простым и доступ­ным методом проф. М.С. Малиновского. Этот метод заключается в следую­щем: руки акушера сопоставляются таким образом, чтобы ладонные поверх­ности были обращены внутрь, а тыльные их части плотно соприкасались. Угол между ладонными поверхностями должен быть прямым (90°). Сло­женные руки подводятся к половой щели, и производится сопоставление стре­ловидного шва и наложения рук акушера. Если стреловидный шов находит­ся в правом косом размере, то его направление совпадает с положением пра­вой, если в левом косом размере - с расположением левой руки акушера.

При положении щипцов в косом размере, правом или левом, одна из ложек щипцов будет располагаться сзади - соответственно крестцово-подвздошному сочленению недалеко от места ее введения. Акушер должен бу­дет только придать ей косое положение, о чем можно судить по направле­нию крючка Буша. Эта ложка называется фиксированной. Вторая ложка, вводимая во влагалище так же сзади, со стороны соответствующего крестцово-подвздошного сочленения, должна быть переведена выше на значи­тельное расстояние (в среднем на 45° от горизонтальной плоскости) для того, чтобы она могла занять нужное ей косое положение. Такая ложка называет­ся блуждающей. Блуждающей ложкой может быть как правая, так и левая ложка, что зависит от положения стреловидного шва. При расположении стреловидного шва в правом косом размере ложки щипцов накладываются в противоположном, левом косом размере и блуждающей при этом будет правая ложка; при расположении стреловидного шва в левом косом размере - щипцы будут накладываться в правом косом размере, а блуждающей при этом будет левая ложка.

Операция наложения полостных акушерских щипцов состоит из следующих 5 этапов:

1. Введение ложек.

2. Замыкание щипцов.

3. Пробные тракции.

4. Влекущие тракции.

5. Снятие щипцов.

Первый этап операции – введение ложек.

При любом положении стреловидного шва первой вводится левая ложка, какой бы она ни была - фиксированной или блуждающей, а второй – правая. Ложки щипцов всегда вводятся сзади, со стороны крестцово-подвздошного сочленения.

А. При первой позиции плода, когда стреловидный шов головки, расположенной в широкой или узкой части малого таза, находится в правом косом положении, ложки щипцов должны быть наложены в левом косом размере, а при этом левая ложка будет фиксированной, а правая - блуждаю­щей. Левая рука акушера разводит половую щель, а правая (направляющая) – вводится во влагалище на глубину, достаточную для того, чтобы достичь угла нижней челюсти плода, что соответствует расположению теменных бу­гров в малом тазу, на которые будут накладываться ложки щипцов.

После введения направляющей руки левая ложка щипцов захватыва­ется подобно смычку или писчему перу левой рукой акушера. Верхушка этой ложки укладывается в бороздку, образованную между указательным и сред­ним пальцами направляющей руки акушера, по которой и продвигается до нужного уровня. Левой рукой акушера рукоятка ложки щипцов укладывается параллельно правому паху матери, а большим пальцем внутренней, на­правляющей руки вводится на нужную глубину таким образом, чтобы она легла на левый теменной бугор. После введения ложке придается нужное косое направление, что достигается изменением положения рукоятки, о чем свидетельствует положение крючка Буша. Акушер передает рукоятку ложки помощнику, а сам приступает к введению второй (правой) ложки, которая в этой ситуации является блуждающей.

Правой рукой акушер разводит половую щель и вводит во влагалище левую руку, которая теперь выполняет роль направляющей, на нужную глубину, стараясь достичь ею угла нижней челюсти головки плода.

Правой рукой акушер вводит правую ложку в правую половину таза роженицы. Правая ложка захватывается правой рукой акушера как писчее перо, верхушка ее укладывается в бороздку, образованную между указатель­ным н средним пальцами направляющей (в данном случае левой) руки аку­шера. Правая рука врача при введении правой ложки щипцов играет отно­сительно пассивную роль, меняя положение рукоятки, которая медленно пе­ремещается из левого паха роженицы в горизонтальную плоскость, распо­ложенную на уровне входа во влагалище. Большой палец внутренней, левой руки акушера активными движениями способствует введению ложки вглубь влагалища, а остальные четыре пальца этой же руки контролируют правиль­ность наложения ложки щипцов на головку плода.

После введения ложки акушер начинает постепенно перемещать ее в сторону лона, для того, чтобы, заняв косое положение, она разместилась на правом теменном бугре головки плода. Таким образом, акушер, осуществ­ляя поступательные движения ложки щипцов во влагалище до нужной глу­бины, производит одновременно и смещение ее ("блуждание") в сторону, создавая необходимые условия для типичного наложения щипцов на голо­вку плода (бипариетально) и располагая их атипично в левом косом размере по отношению к тазу матери. Правая ложка щипцов считается полностью введенной только тогда, когда она расположилась на правом теменном бугре головки плода, а правое ушко ее определяется в окошке ложки, рукоятка ложки опустилась до плоскости входа во влагалище, а крючки Буша устано­вились в левом косом размере.

Б. При расположении плода во второй позиции в переднем виде стреловидный шов находится в левом косом размере. Щипцы при этом долж­ны быть наложены в противоположном, правом, косом размере. При нало­жении полостных акушерских щипцов в правом косом размере таза блужда­ющей будет левая, фиксированной – правая ложка.

Первой, как всегда, акушер должен ввести левую ложку щипцов, левой рукой в левую половину таза матери. Для этого он левой рукой разводит половые губы, а правую руку вводит во влагалище, стараясь достичь ею угла нижней челюсти головки плода. При введении первой ложки правая рука будет внутренней, направляющей. Левой рукой акушер захватывает, подобно писчему перу, рукоятку левой ложки и укладывает ее верхушку в бороздку, образованную указательным и средним пальцами внутренней пра­вой руки акушера, большой палец которой при этом фиксируется на ее ниж­нем ребре. Рукоятка левой ложки отводится левой рукой акушера в сторону; противоположную позиции плода и укладывается параллельно правому паховому сгибу матери. Ложка продвигается вглубь влагалища посредством активных движений большого пальца направляющей (в данном случае пра­вой) руки акушера. Наружная рука изменяет положение рукоятки, опуская ее постепенно вниз и приводя в центральное положение по отношению ко вхо­ду во влагалище, способствует лишь ее правильному введению во влагали­ще. При введении ложки во влагалище приблизительно до половины нуж­ной глубины акушер, при помощи пальцев внутренней (направляющей) руки начинает ее "блуждание" вверх, добиваясь расположения ее на левом темен­ном бугре головки плода. Для того, чтобы левая ложка была правильно на­ложена на головку плода, ее необходимо переместить вверх, по направле­нию к лону, двигаясь против часовой стрелки, отклоняясь при этом от горизонтальной плоскости приблизительно на 45-50°. Ложка при этом должна быть установлена на головке так, чтобы в ее просвете определялось ушко плода. Левая ложка считается окончательно введенной только тогда, когда она отведена несколько вверх, наложена на левый теменной бугор головки плода, а ее рукоятка находится на одной плоскости с входом во влагалище, с крючком Буша, обращенным в левую сторону косо и вверх.

После этого акушер передает рукоятку помощнику, а сам приступает к введению второй, правой ложки акушерских щипцов.

Правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза матери. Для этого правой рукой акушер разводит половую щель и вводит левую руку во влагалище на глубину; достаточную для того, чтобы достичь ею угол ниж­ней челюсти головки плода. Эта рука при введении правой ложки выполня­ет роль внутренней, направляющей. Правая ложка подобно смычку захва­тывается правой рукой, и верхушка ее устанавливается в бороздку, образо­ванную средним и указательным пальцами левой руки, а большой палец фиксируется на нижнем ребре. Правой рукой рукоятка правой ложки отво­дится в другую сторону, накладывается параллельно левому паховому сгибу матери. После этого активными движениями большого пальца левой руки, под контролем остальных ее четырех пальцев, ложка щипцов вводится во влагалище со стороны соответствующего крестцово-подвздошного сочлене­ния и укладывается на правый теменной бугор. Правая ложка при положе­нии плода во второй позиции и переднем виде является фиксированной. Ложка считается полностью введенной после того, когда она плотно охвати­ла правый теменной бугор головки плода, в ее окошке установилось правое ушко, а рукоятка расположилась в плоскости входа во влагалище с крючком Буша, обращенным косо вниз.

При правильном наложении ложек щипцы расположены в правом косом размере по отношению к тазу роженицы.

Второй этап операции – замыкание щипцов.

После введения ложек врач приступает ко второму этапу операции -замыканию щипцов. При этом ввиду того, что крючки Буша левой и правой ложки всегда несколько отклоняются от нужной плоскости, рукоятки щип­цов несколько приподнимаются, а затем, опуская их и одновременно плотно нажимая большими пальцами обеих рук на крючки Буша, акушер приводит ложки щипцов в одну из плоскостей и замыкает их.

После замыкания ложек врач проверяет правильность наложения акушерских щипцов на головку плода и убеждается в отсутствии возможного при этом захвата шейки, вводя поочередно во влагалище правую и левую руку, и только после этого приступает к проведению пробных тракций.

Третий этап операции – пробные тракции.

Пробные тракции, проводят аналогич­но тому; как это описано нами при наложении выходных акушерских щип­цов, только тракции выполняются во 2-ой позиции - на колени сидящего акушера. Если головка плода следует за щипцами и нет признаков ее со­скальзывания, акушер приступает к извлечению головки.

Четвертый момент операции - извлечение головки пли собственно тракции.

После проведения пробных тракций врач приступает к извлече­нию головки плода. Для этого он захватывает рукоятки щипцов двумя рука­ми, правой и левой, укладывая левую руку поверх правой или захватывая ею рукоятки щипцов снизу. Влекущие тракции легче и удобнее проводить в положении врача сидя. При этом необходимо максимальное усилие обеих рук акушера, т.к. продвижение головки по родовым путям, особенно у пер­вородящих, происходит с большим трудом. Тракции выполняются во второй позиции до тех пор, пока головка не будет извлечена до тазового дна. О положении головки на тазовом дне будут свидетельствовать результаты вла­галищного исследования и горизонтальное положение крючков Буша. При влагалищном исследовании акушер убеждается в том, что пояс прилегания головки находится на уровне выхода из малого таза, а стреловидный шов установился в прямом размере, вследствие чего крючки Буша заняли гори­зонтальное положение.

Следует отметить, что, выполняя влекущие тракции, акушер не прово­дит внутреннего поворота ими головки плода, он только облегчает этот физиологический процесс, способствуя его совершению. Акушер должен все­гда помнить, что при правильном вставлении головки акушерские щипцы должны выполнять роль влекущего, а не вращающего инструмента. Допол­нительные, неправильные, а зачастую и ошибочные действия, раскачивание или вращение щипцов, может привести к неоправданной травме родовых путей матери или головки извлекаемого плода.

После того, как врач убедился в том, что головка плода находится на тазовом дне, тракции проводятся им уже в III позиции – на грудь сидящего акушера. Все последующие действия врача аналогичны тем, которые описа­ны нами в разделе "Выходные акушерские щипцы". Общее количество трак­ций, необходимых для извлечения щипцами головки, расположенной в по­лости малого таза, составляет 6-8, но не должно превышать 10. Тракции выполняются на протяжении 40-60 сек, паузы между ними должны быть не менее одной минуты. Проводя влекущие тракции, акушер должен подра­жать естественным процессам, характерным для потужного периода, предо­храняя тем самым ткани родовых путей матери и головку плода от травма­тических повреждений.

Следует отметить, что, чем выше расположена головка плода, тем большее количество тракций необходимо для её извлечения. Технически более легко выполнимы полостные акушерские щипцы, накладываемые на голо­вку, расположенную в узкой части малого таза. При головке, стоящей в ши­рокой части малого таза, наложение и выполнение операции полостных аку­шерских щипцов сопровождается большими техническими трудностями. Это обусловлено, во-первых, довольно высоким стоянием головки, во-вторых, расположением стреловидного шва, который при этом занимает одно из ко­сых положений, все еще близкое к поперечному. Врачу приходится манипу­лировать в глубоких отделах влагалища, что значительно усложняет выпол­нение необходимых манипуляций, а расположение стреловидного шва дела­ет необходимым выраженное "блуждание" одной из ложек, что усложняет техническое выполнение первого момента операции - наложение ложек.

Извлечение головки при этом должно проводиться с соблюдением всех правил выполнения тракций, т.к. оно сопряжено с высоким риском нанесения серьезной травмы, как самой матери, так и ее плоду. Поэтому операцию полостных акушерских щипцов при головке, стоящей в широкой части ма­лого таза, может выполнять только специалист, имеющий необходимые теоретические знания и обладающий достаточным практическим опытом.

Техника наложения полостных акушерских щипцов на головку плода, находящуюся в заднем виде затылочного предлежания.

При положении плода в первой позиции с затылком, обращенным в сторону крестца (задний вид); стреловидный шов будет располагаться в ле­вом косом, а щипцы должны быть расположены в правом косом размере. При этом введение ложек производится в полном соответствии с тем, как это было описано нами при наложении полостных акушерских щипцов на головку плода в переднем виде затылочного предлежання, занимающего вторую позицию.

При положении плода во второй позиции, заднем виде затылочного предлежания, стреловидный шов будет располагаться в правом косом, а щипцы будут накладываться в левом косом размере таза матери в полном соответствии с теми правилами, которые были изложены нами в описании техники наложения полостных акушерских щипцов на головку плода, рож­дающуюся в переднем виде затылочного предлежания при положении пло­да в первой позиции.

После наложения, замыкания ложек щипцов и проведения пробных тракций врач приступает к извлечению головки, проводя влекущие тракции во второй позиции (на колени сидящего акушера) до тех пор, пока головка не опустится на тазовое дно.

После низведения головки до тазового дна акушер выполняет влеку­щие тракции в третьей позиции до образования 1-ой точки фиксации - пока граница волосистой части головки плода не фиксируется о нижний край лон­ного сочленения матери. Извлечение головки плода производится в полном соответствии с теми правилами, которые изложены нами при описании техники наложения выходных акушерских щипцов при заднем виде затылочного предлежания.